Kombinert koronararteriebypassgraft og lever/nyretransplantasjon hos en leversviktpasient med akutt kronisk nyresvikt og antifosfolipidsyndrom

Sameksisterende koronararteriesykdom (CAD), leversykdom i sluttstadium (ESLD), nyresvikt og hyperkoagulerbar tilstand utgjør en formidabel klinisk utfordring. Her diskuterer vi det første kjente tilfellet av en pasient med antifosfolipidsyndrom (APLS), ESLD komplisert av hepatorenalt syndrom (HRS) og alvorlig CAD som vellykket gjennomgikk kombinert koronar bypass-transplantasjon (CABG) og samtidig lever/nyre (SLK) transplantasjon .

KLIKK HER FOR Å FÅ CISTANCHE FOR NYREHELSE

1|SAKSRAPPORT

En 63-år gammel kvinne med histologisk påvist autoimmun hepatitt (AIH), antifosfolipidsyndrom (APLS), tidligere femoral dyp venetrombose (DVT) og kronisk nyresykdom stadium III ble presentert på et eksternt sykehus med dekompensert AIH. Hun ble funnet å ha ascites med stort volum som krever paracentese, væskeoverbelastning som krever bievel-positiv luftveistrykkstøtte, og akutt ved kronisk nyresvikt sekundært til HRS som krever nyreerstatningsterapi. Bildediagnostikk avslørte også delvis okklusiv porto-milt venøs trombose som ble behandlet med heparin drypp. Pasienten ble overført til vårt senters intensivavdeling (ICU) for akutt lever-/nyretransplantasjonsevaluering. Modellen hennes for sluttstadium leversykdom (MELD-Na) score var 41 (total bilirubin 24,8 mg/dl, INR 2,4, kreatinin 3,8 mg/dl, Na 123 mmol/L) og Karnofsky score var 10.

Kardiologisk risikovurdering før transplantasjon avdekket en ejeksjonsfraksjon på 75–80 % på ekkokardiogram, men alvorlig firedobbel karsykdom (stenoser: 60 % venstre fremre nedadgående [LAD], 70 % cirkumfleks, 70 % stump marginal [OM], 100 % høyre koronar) ble funnet ved venstre hjertekateterisering. Tverrfaglig diskusjon som involverte kardiologi, kardiotorakal (CT) kirurgi, hematologi, transplantasjonshepatologi, transplantasjonsnefrologi og transplantasjonskirurgi anså pasienten som en dårlig kandidat for perkutan koronar intervensjon (PCI) på grunn av risikoen for in-stent trombose ved APLS- mediert hyperkoagulerbar tilstand. Pasienten ble også ansett for å ha høy risiko for blødning hvis hun fikk dobbel antiplatelet-terapi (DAPT) etter stenting gitt hennes dekompenserte leversykdom. Beslutningen ble tatt om å sette pasienten på venteliste og fortsette med kombinert sekvensiell koronar bypasstransplantasjon (CABG) og samtidig lever/nyre (SLK) transplantasjon. CT-kirurgi bestemte at pasienten trygt kunne gjennomgå CABG og avvennes fra kardiopulmonal bypass (CPB) før transplantasjon. Pasienten ble gjort oppmerksom på at en betydelig komplikasjon etter CABG ville hindre teamet vårt fra å gå videre med lever- og nyretransplantasjon.

Et ABO-kompatibelt lever-/nyretilbud fra en 18-år gammel avdød donor ble tilgjengelig. MELD-Na på operasjonstidspunktet var 46. Så snart donoren var kryssklemt og leveren ble ansett som tilfredsstillende, ble pasienten brakt til operasjonssalen. Pasienten gjennomgikk CABG × 3 (venstre indre brystpulsåre til LAD arterie, saphenøs venegraft til OM 2 arterie, saphenøs venegraft til posterior synkende arterie) under CPB med standard heparindosering. Hun ble avvent av CPB ved slutten av saken og et intraoperativt ekkokardiogram viste god biventrikulær funksjon. En ortotopisk levertransplantasjon (OLT) ble deretter utført ved bruk av en piggyback-teknikk med 9.2-t kald iskemisk tid (CIT). Pasienten ble overført til intensivavdelingen etter lukking av bryst og mage for hemodynamisk optimalisering. Postoperativ lever-doppler-ultralyd viste åpenbar levervaskulatur. Hun gjennomgikk senere nyretransplantasjon senere samme dag med 24.4-t CIT.

Pasienten ble ekstubert på postoperativ dag (POD). Basilixumab immunsuppresjon ble fulgt av mykofenolatmofetil, takrolimus og steroider. Hjemme-rivaroksaban ble restartet på POD 7. Det postoperative forløpet ble komplisert av dårlig oralt inntak som krevde plassering av gastrostomi ernæringsrør og biliær anas tomotisk striktur og lavgradig kolangitt som krevde gallestentplassering og antibiotika. Hun ble utskrevet på POD 56 med laboratorier som viste Na 136 mmol/L, BUN 39 mg/dl, kreatinin 1,1 mg/dl, total bilirubin 0,5 mg/dl og INR 1,2.

Ett år postoperativt er pasienten tilbake til baseline funksjonsstatus. Hun er fullstendig uavhengig med ECOG {{0}} og holder seg klinisk bra. Endobiliære stenter ble fjernet 1 år etter transplantasjon og pasienten fortsetter å vise normal hjerte- og allograftfunksjon (Na 142 mmol/L, BUN 21 mg/dl, kreatinin 0,97 mg/dl, total bilirubin 0,5 mg /dl, INR 1,2).

2|DISKUSJON

Vår sak fremhever to unike områder med usikkerhet med SLK-transplantasjon—1. tilstedeværelsen av signifikant CAD og 2. APLS-mediert hyperkoagulerbar tilstand ved transplantasjonstidspunktet. Å utføre hjertekirurgi på pasienter med samtidig CAD og ESLD er en høyrisiko-forsøk med dødelighet på så høye som 68 % blant pasienter med Child C cirrhosis.1 ESLD-pasienter har ofte koagulopati, trombocytopeni og nyresvikt som bidrar til dårlige kirurgiske resultater. . ESLD-pasienter har også lav systemisk vaskulær motstand som kan kompromittere myokardial reperfusjon hos de som gjennomgår hjertekirurgi.2 Motsatt kan ukorrigert CAD sette utfallene i fare hos pasienter som gjennomgår organtransplantasjoner på grunn av risikoen for perioperativt hjerteinfarkt og utilstrekkelig fremstrømning til nylig transplanterte organer.3 Til tross for disse risikoene kan kombinert transplantasjon og hjertekirurgi være berettiget i visse tilfeller, spesielt hvis optimalisering av hjertefunksjonen med medisinsk eller kateterbasert intervensjon ikke er mulig. En kasusserie viste at pasienter som gjennomgikk kombinert CABG-OLT hadde en gjennomsnittlig overlevelsesrate på transplantat og pasient på 80 % ved 2-års oppfølging, selv om pasienter inkludert i den studien hadde lavere MELD-Na-skåre enn våre pasienter (område 9–31).4 Studier har også vist at pasienter som gjennomgår samtidig åpen hjertekirurgi og nyretransplantasjon har lignende sykelighet og dødelighet sammenlignet med de som utsetter transplantasjonen til etter hjertekirurgi.5 Spesielt har det vært to rapporterte tilfeller av vellykket kombinert hjertekirurgi med SLK-transplantasjon, men begge involverte utskifting av aortaklaff i motsetning til CABG.3

Et annet bemerkelsesverdig aspekt ved vår sak er relatert til pasientens APLS-medierte hyperkoagulerbare tilstand. I en meta-analyse avslørte forskere en høyere forekomst av trombotiske komplikasjoner hos AIH-pasienter når antifosfolipidantistoffet var til stede, selv om disse resultatene i stor grad var basert på kasusrapporter.6 Den vanligste levermanifestasjonen hos APLS-pasienter er venetrombose fra porto-milt, som er dokumentert i begrensede kasusstudier.7,8 Av disse tilfellene er de fleste adekvat behandlet med antikoagulasjon eller transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt.9 Bare de med kliniske manifestasjoner av skrumplever er til slutt listet opp for transplantasjon, noe som var tilfellet for vår pasient.

Mens PCI ofte brukes for CAD i pre-transplantasjonsinnstillingen, hadde vår pasient høy risiko for in-stent restenose gitt hennes APLS-mediert hyperkoagulerbare tilstand. Samtidig satte hennes underliggende koagulopati henne i fare for pre- og perioperativ reblødning med DAPT. I tillegg, gitt hennes høye MELD-Na-score og behov for en akutt transplantasjon, ble beslutningen tatt om at det ikke var et alternativ å utsette operasjonen til etter hele 6 måneder med DAPT-behandling anbefalt for valgfrie ikke-kardiale tilfeller. Mens åpen hjertekirurgi faktisk gir en større grad av risiko sammenlignet med PCI, ble 10,11 presserende CABG-SLK ansett som det beste alternativet i vår pasients tilfelle, og hun gjennomgikk alle tre operasjonene med suksess

Logistikken med å organisere en åpen hjerteprosedyre etterfulgt av en SLK-transplantasjon var utfordrende, så koordinering mellom teamene var avgjørende. Når pasienten ble listet opp, diskuterte kirurgene logistikken til saken og forpliktet seg til å planlegge fleksibilitet for å prioritere saken når donororganer ble tilgjengelige. Anestesiteam og OR-ansatte ble også informert om logistikken i saken – CABG skulle umiddelbart etterfølges av en levertransplantasjon og deretter en nyretransplantasjon. Planleggingen tok også hensyn til giverdetaljer og logistikk. Heldigvis ble organer fra en 18-år gammel donor med en nyredonorprofilindeks på 8 allokert til vår pasient, noe som sikret at litt lengre CIT ville bli tolerert. En reserveleverpasient var også internt i tilfelle komplikasjoner fra CABG pre-inkludert SLK-transplantasjon

Totalt sett krever pasienter med betydelig CAD og lever-/nyresvikt multidisiplinær preoperativ evaluering. Vår sak fremhever at til tross for høy perioperativ risiko, kan kombinert CABG- og SLK-transplantasjon med hell utføres hos en dialyseavhengig pasient med MELD > 40 og en underliggende hyperkoagulerbar tilstand.

REFERANSER

1. Tatum JM, Quinn AM, Genyk YS, et al. Hjertekirurgi vedtidspunkt for samtidig lever-nyretransplantasjon.J Curr Surg. 2016;6(1):37-40.

2. Eckhoff DE. Kombinert hjertekirurgi og levertransplantasjon.Lever Transpl. 2001;7(1):60-61. 

3. Lopez-Delgado JC. Påvirkning av cirrhose i utfall av hjertekirurgi. World J Hepatol. 2015;7(5):753-760. 

4. Axelrod D, Koffron A, DeWolf A, et al. Sikkerhet og effekt av kombinertortotopisk levertransplantasjon og koronar bypasspoding.Lever Transpl. 2004;10(11):1386-1390. 

5. Tekin S, Zengin M, Tekin İ, et al. Samtidig hjertekirurgi ognyretransplantasjon sammenlignet med nyretransplantasjon etterhjertekirurgi.Transplantasjon Proc. 2015;47(5):1340-1344. 

6. Ambrosino P, Lupoli R, Spadarella G, et al. Autoimmune leversykdommerog antifosfolipid antistoffer positivitet: en meta-analyseav litteraturstudier.J Gastrointestin Lever Dis. 2015;24(1):25-34. 10.15403/jgld.2014.1121.amb

7. Steckelberg RC, Antongiorgi ZD, Steadman RH. Levertransplantasjonbehandling hos en pasient med antifosfolipidsyndrom.AA Case Rep. 2017;9(5):148-150. 10.1213/XAA.0000000000000551

8. Reshetnyak TM, Seredavkina NV, Satybaldyeva MA, Nasonov EL,Reshetnyak VI. Levertransplantasjon hos en pasient med primærantifosfolipidsyndrom og Budd-Chiari syndrom.Verden JHepatol. 2015;7:2229-2236. 

9. Mancuso A. Budd-Chiari syndrombehandling: lys og skygger. World J Hepatol. 2011;3(10):262-264. 10.4254/wjh.v3.i10.262

10. Kaplan M, Cimen S, Kut MS, Demirtas MM. Hjerteoperasjonerfor pasienter med kronisk leversykdom.Forum for hjertekirurgi. 2002;5(1):60-65.

Støttetjeneste:

E-post:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tlf:+86 15292862950

Butikk:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop