Komplementaktivering og trombotisk mikroangiopati assosiert med monoklonal gammopati: A National French Case Series Ⅰ

Begrunnelse og mål: Hemolytisk uremisk syndrom (HUS), en trombotisk mikroangiopati (TMA) med nyrepåvirkning, er en sjelden tilstand hos pasienter med monoklonal gammopati. I fravær av kjente årsaker til TMA forblir komplementaktiveringens rolle ved endotelskade hos pasienter med monoklonal gammopati ukjent og var fokus for denne undersøkelsen.

Studiedesign: Case-serie.

Innstilling og deltakere: Vi studerte de 24 pasientene i det franske nasjonale registeret til HUS mellom 2000 og 2020 som hadde monoklonal gammopati uten andre årsaker til sekundær TMA. Vi gir den kliniske historien og kompletterer studier av disse pasientene.

Funn: Monoklonal gammopati-assosiert TMA mednyrepåvirkninger anslått å være 10 ganger sjeldnere enn atypisk HUS for voksne (aHUS) i det franske nasjonale registeret. Den er preget av alvorlige kliniske trekk, med 17 av 24 pasienter som trenger dialyse ved sykdomsdebut, og med median nyreoverlevelse på bare 20 måneder. TMA-mediert ekstrarenale manifestasjoner, spesielt kutan og nevrologisk involvering, var vanlige og assosiert med dårlig total prognose. Komplementstudier identifiserte lave C3-, normale C4- og høye løselige C5b-9-nivåer hos henholdsvis 33 %, 100 % og 77 % av testede pasienter, noe som indikerer et bidrag fra alternative og terminale komplementveier i patofysiologien til sykdom. Genetiske abnormiteter i komplementgener kjent for å være assosiert med aHUS ble funnet hos bare 3 av 17 (17%) som ble testet.

Begrensninger: Retrospektiv studie uten sammenligningsgruppe; begrenset antall pasienter, begrenset tilgjengelige blodprøver.

Konklusjoner: Innenfor spekteret av TMA representerer TMA assosiert med monoklonal gammopati en distinkt undergruppe. Våre funn tyder på at HUS assosiert med monoklonalt immunglobulin er en komplementmediert sykdom i likhet med aHUS.

Supportive Service Of Wecistanche - Den største cistanche-eksportøren i Kina:

E-post:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tlf:+86 15292862950

Handle for flere spesifikasjoner:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

KLIKK HER FOR Å FÅ NATURLIG ORGANISK CISTANCHE EKSTRAKT MED 25 % ECHINACOSIDE OG 9 % ACTEOSIDE FOR cKD-behandling

Det hemolytiske uremiske syndromet er en trombotisk mikroangiopati (TMA) karakterisert, i sin fullstendige form, av en triade av trombocytopeni, mekanisk hemolytisk anemi og akutt nyreskade, som skyldes trombedannelse i glomerulære kapillærer, arterioler og små arterier. Årsaker til sekundær TMA er heterogene og gjenspeiler det store spekteret av biologiske mekanismer involvert i nyreendotelskade, inkludert Shiga-toksinproduserende bakterier, kobalamin C-defekt og ulike sameksisterende sykdommer eller tilstander (malignitet, medikamenter, transplantasjon, systemisk sykdom, infeksjoner). Atypisk hemolytisk uremisk syndrom (aHUS) refererer til komplementmediert TMA karakterisert ved overaktivering av den alternative komplementveien (AP) på endotelcelleoverflater. aHUS påvirker hovedsakelig barn og unge voksne og er oftest arvelig, med 60 % av pasientene som har patogene varianter av AP-regulatoriske proteiner som faktor H, faktor I, CD46, komponenter av C3-konvertasen (C3 eller faktor B), eller mindre ofte, trombomodulin.1 Ervervede årsaker til AP-mediert TMA er sjeldnere, identifisert i 5 %-15 % av tilfellene i europeiske land, også med overveiende oppvekst i barndommen. I disse tilfellene er endotelial AP-overaktivering drevet av polyklonale anti-faktor H-antistoffer, som typisk er assosiert med homozygot CFHR1-CFHR3-sletting.2 aHUS er assosiert med lavt C3-nivå i 30 % av tilfellene.1 Siden 2011, behandling av aHUS har vært basert på eculizumab, et monoklonalt antistoff mot C5-komplementproteinet som har transformert nyreprognosen til pasienter.3

Monoklonal gammopati er definert av tilstedeværelsen av monoklonalt immunglobulin i serum eller urin, som utskilles av godartede eller ondartede klonale plasmaceller eller B-lymfocytter. En høy forekomst av monoklonalt immunglobulin er nylig beskrevet i 2 små serier av voksne pasienter med TMA, inkludert pasienter med nyrepåvirkning, noe som tyder på en patogen sammenheng mellom monoklonal gammopati og TMA.4,5 Schurder et al rapporterte gunstig nyrerespons på eculizumab i en pasient med monoklonal gammopati og TMA,6 som indikerer at unormal komplementaktivering kan være sentral i utviklingen av TMA, som allerede vist ved monoklonal Ig-assosiert C3-glomerulopati.7 Til dags dato er de potensielle mekanismene for endotelskade i monoklonal gammopati-assosiert TMA fortsatt ukjent.

I denne retrospektive serien av tilfeller identifisert i det franske landsomfattende hemolytisk uremisk syndrom-registeret, hadde vi som mål å bestemme epidemiologiske, kliniske og immunologiske egenskaper ved monoklonal gammopati-assosiert TMA med nyrepåvirkning.

Metodestudiepopulasjon

Pasienter ble valgt for inkludering basert på følgende kriterier: (i) diagnose av TMA i 2000-2020, med nyrepåvirkning (se nedenfor); (ii) påvisning av et serum- og/eller urinmonoklonalt immunglobulin ved elektroforese og immunfiksering; og (iii) komplementstudier utført ved Laboratory of Immunology ved Hospital Europ een Georges-Pompidou (se nedenfor). Pasientene ga samtykke til deltakelse i det franske nasjonale registeret og for genetisk analyse. Den genetiske studien ble godkjent av den etiske komiteen til den franske myndigheten for kliniske forskningsprosjekter (godkjenning AOM08198).

Vi ekskluderte pasienter med andre mulige årsaker til TMA, som trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP), kryoglobulinemi, POEMS (polynevropati, organomegali, endokrinopati, monoklonalt protein, hudforandringer) syndrom eller TMA sekundært til legemidler, benmargstransplantasjon, infeksjon eller autoimmune lidelser. Pasienter med positivt anti-nukleært, anti-dobbeltstrenget DNA, anti-fosfolipid eller anti- 2-glykoprotein 1-antistoff og de med antinøytrofile cytoplasmatiske antistoffer ble ekskludert. Diagnostiske kriterier for TMA med nyrepåvirkning ble definert av forekomsten av følgende: trombocytopeni (antall blodplater)<150 × 109 / L), mechanical hemolytic anemia (at least 2 among hemoglobin level <10 g/dL, increased serum lactate dehydrogenase level, low haptoglobin level, or full blood count showing >1% spherocytosis), acute kidney injury (1.5-fold increase in serum creatinine level or >15 % økning fra baseline nivå), og/eller en nyrebiopsi som viser akutte og/eller kroniske lesjoner av TMA, som tidligere beskrevet.

Demografiske kliniske data og laboratoriedata ble registrert ved diagnosetidspunktet og ved siste oppfølging. Den estimerte glomerulære filtrasjonshastigheten ble beregnet ved å bruke CKD-EPI kreatinin-ligningen.9 Serum og urin monoklonalt immunglobulin ble påvist og kvantifisert ved elektroforese og karakterisert ved immunfiksering. Diagnosene monoklonal gammopati av ubestemt betydning, multippelt myelom, kronisk lymfatisk leukemi og Waldenstrom makroglobulinemi ble etablert i henhold til internasjonale kriterier.10,11

Patologistudier

En nyrebiopsi ble utført hos 22 av 24 pasienter. Alle nyrebiopsiprøver ble behandlet for lys- og immunfluorescensmikroskopi i henhold til standardmetoder. For immunfluorescens ble 3-μm kryostatseksjoner farget ved bruk av polyklonale fluorescein-isotiocyanatkonjugater spesifikke for , , og μ tung kjede og κ og λ lett kjede (Dakopatts) og C3, C4, C1q, fibrin og albumin (Morphosys). Den patologibaserte diagnosen akutt TMA ble vurdert i nærvær av glomerulære iskemiske forandringer, inkludert endotelhevelse og innsnevring av kapillærlumen, fibrin/trombiavleiringer i kapillærlumen eller fibrinoid nekrose av større kar, og trombose og endotelproliferasjon i småceller. arterier og arterioler. Kronisk TMA ble diagnostisert basert på intens veggfortykkelse av små arterier og arteriolærvegger, aneurismedilatasjon og proliferasjon av arterioler, dobbel konturutseende av de glomerulære basalmembranene, hevelse og løsrivelse av glomerulære endotelceller og subendotelial akkumulering av proteiner og cellulært debris. Elektronmikroskopi ble utført i 9 tilfeller på ultratynne snitt behandlet og undersøkt under et JEM-1010 elektronmikroskop (JEOL).

Analyser for komplementkomponenter og genetisk analyse

Alle immunologiske og genetiske analyser ble utført ved det franske referanselaboratoriet for undersøkelse av komplementsystemet (Hospital Europ een Georges Pompidou). EDTA-plasmaprøver ble tatt fra alle pasienter ved diagnosen hemolytisk uremisk syndrom. Plasmakonsentrasjoner av C3 og C4 ble målt ved nefelometri. Oppløselig C5b-9-nivå ble bestemt ved bruk av MicroVue sC5b-9 Plus enzymimmunoassay (Quidel) i henhold til produsentens instruksjoner. Referanseverdier ble bestemt etter testing av plasma fra 100 friske givere. Anti-CFH-antistoffer ble screenet ved enzymkoblet immunosorbentanalyse som tidligere beskrevet.12 Direkte sekvensering av alle CFH-, CFI-, CD46-, C3-, CFB- og trombomodulin-eksoner ble utført som tidligere beskrevet.13 Screening for komplekse genetiske endringer som påvirker CFH, CFHR1 , og CFHR3 sekundær til ikke-allel homolog rekombinasjon ble utført ved bruk av multipleks ligeringsavhengig probeamplifikasjon (MRC Holland) og hjemmelagde prober som tidligere beskrevet.14 I vår studie var det kun sjeldne varianter (dvs. mindre allelfrekvens)<0.1% in the European population per the GnomAD database; gnomad.broadinstitute.org) were reported.

For å demonstrere bidraget til komplementoveraktivering, testet vi kapasiteten til totalt renset immunglobulin G (IgG) fra 7 pasienter med monoklonal gammopati-assosiert TMA for å forbedre komplement på endotelceller sammenlignet med kontroll-IgG fra friske givere og pasienter eldre enn 50 år med aHUS uten monoklonalt immunglobulin.

Resultater Epidemiologiske data

Between 2000 and 2020, after the exclusion of all secondary causes of TMA, 24 adult patients with a diagnosis of TMA in the setting of monoclonal gammopathy were referred to the laboratory of immunology at Hospital Europ
een Georges-Pompidou for complement studies (9 patients in 2000-2010 and 15 patients in 2011-2020, corresponding to a mean incidence of 1.5 cases per year). In comparison, in 2011-2020, there were 199 adult (aged >18 år) pasienter som ble diagnostisert med aHUS og henvist til laboratoriet for immunologi for komplementstudier, inkludert 60 pasienter eldre enn 50 år. Alle 199 ble testet for monoklonalt immunglobulin og var negative. Dette antyder at monoklonal gammopati-assosiert TMA er 13 og 4 ganger sjeldnere enn aHUS hos henholdsvis voksne og voksne over 50 år. Observasjoner knyttet til 3 av disse pasientene er rapportert tidligere.6,15,16

Tabell 1. Kliniske og laboratorieparametre ved baseline og under oppfølging av 24 pasienter med TMA og monoklonal gammopati

Kliniske egenskaper og laboratorievurdering av pasienter ved begynnende nyresykdom

Pasientenes kliniske data og laboratoriedata er detaljert i tabell 1. Ved diagnose var medianalderen 63,5 (område, 30-85) år, og forholdet mellom menn og kvinner var 1,4:1. Alle pasientene hadde nedsatt nyrefunksjon preget av akutt nyreskade, med et median serumkreatininnivå på 363 (område, 124-1,708) μmol/L og median estimert glomerulær filtrasjonshastighet på 15 mL/ min/1,73 m2 . Ved diagnosen trengte 17 av 24 (71 %) pasienter dialyse. Me dian proteinuri var 4 (område, 0.5-17) g/d, og ingen av pasientene hadde nefrotisk syndrom. Median antall blodplater var 110 (område, 28-277) × 109 /L, med et hemoglobinnivå på 8,3 (område, 5-15) g/dL. Tjue av 22 pasienter med tilgjengelige data hadde laboratorietegn på TMA som beskrevet i Metoder (trombocytopeni og/eller mekanisk hemolytisk anemi). Seksten (63 %) pasienter hadde samtidige TMA-mediert ekstrarenale manifestasjoner, inkludert hudlesjoner (n=7), symptomer på sentralnervesystemet (n=9) eller perifer nevropati (n=3), involvering av mage-tarmkanalen (n=2), hjerteinvolvering (n=1) og lungelesjoner (n=1). Monoklonal gammopati var av IgG (n=19), IgA (n=1), eller IgM (n=4) subtype. Lettkjedeisotype var λ hos 14 av 24 (58 %) pasienter. Ved serumelektroforese var det mediane monoklonale immunoglobulinnivået 5,5 (område, 2-25) g/L. Den hematologiske diagnosen stemte overens med monoklonal gammopati av ubestemt betydning (n=18), symptomatisk multippelt myelom (n=2), kronisk lymfatisk leukemi (n=1) og Waldenstrom-makroglobulinemi (n { {48}}; Tabell 2).

Tabell 2. Immunologiske og hematologiske funn ved diagnose av 24 pasienter med TMA og monoklonal gammopati

Komplementstudie og genetisk analyse

Eight of 24 (33%) patients had low C3 level, with a median plasma C3 level of 835 (range, 383-1,710) mg/L. C4 level was normal in all but one case. Soluble C5b-9 was increased in 10 of 13 (77%) tested patients (Table 2). Six of 22 tested patients (27%) were positive for anti–factor H antibodies with low titers. In 2 cases, the anti–factor H isotype specificity was IgG3 and did not match the subclass of the serum IgG1 monoclonal gammopathy (patients 1 and 17). Patient 5 had IgA monoclonal gammopathy and anti–factor H IgA antibodies. Of 17 patients who underwent genetic analysis, rare pathogenic variants in complement genes were identified in 3 (17%), including 2 with a C3 variant (a predicted lysine-to-glutamine substitution at amino acid 65 [p.Lys65Gln]; minor allele frequency, 0.006%) and 1 with a CFI variant (a predicted alanine-to-threonine change at amino acid 258 [p.Ala258Thr]; minor allele frequency, 0.04%). Among the 6 patients positive for anti–factor H antibodies, only 1 was found to have a homologous deletion in CFHR1. When endothelial cells were incubated with IgG purified from patients, C3 and C5b-9 deposits were significantly increased in samples from 4 of 7 (57%) patients with monoclonal gammopathy–associated TMA (ie, had a mean value >2 SD større enn det observert i nærvær av IgG fra 13 friske givere). En signifikant økning i komplementavsetninger ble observert i nærvær av immunglobulin fra 1 av 7 (14%) kontrollpasienter med aHUS uten monoklonalt immunglobulin (fig S1).

Patologidata

Nyrebiopsier, som ble utført hos 22 av 24 pasienter, bekreftet alltid tilstedeværelsen av TMA-lesjoner som påvirker glomeruli og/eller ekstraglomerulære små kar (tabell 3). I 18 (82%) tilfeller var TMA-lesjoner akutte, definert av glomerulære og/eller arteriolære tromber (Fig 1A og B; Fig S2), mesangiolyse og/eller endotelhevelse. Fire pasienter viste overveiende kroniske endringer (Fig 1D og E; Fig S3) med dobbeltkontur utseende av de glomerulære kapillærveggene og arteriolære "løk-hud" lesjoner. Av disse hadde 3 pasienter samtidig klinisk bevis på TMA fra laboratoriestudier til tross for uoppdagelige akutte TMA-lesjoner i nyrene. Glomerulær ekstrakapillær proliferasjon ble observert hos 2 pasienter, og 2 andre viste mild diffus endokapillær hypercellularitet. Immunfluorescensstudier viste segmentell glomerulær kapillærvegg eller intraluminal farging for fibrin hos 7 pasienter (fig 1C). Hos 5 pasienter var svak C3-farging positiv innenfor kapillærveggene. Hos en pasient var IgA-farging positiv langs kapillærveggene. De resterende 16 biopsiprøvene viste ikke noe monoklonalt immunglobulin og/eller C3 i glomeruli eller langs karveggene. Som rapportert tidligere,16 for én pasient, ble monoklonal IgA λ lettkjedeavsetning påvist innenfor glomerulære tromber og langs kapillærvegger. Et annet tilfelle, i en påfølgende biopsi, utført noen måneder senere, viste glomerulære lineære avleiringer av monoklonal tungkjede som tyder på tungkjedeavsetningssykdom. Ultrastrukturelle studier bekreftet tilstedeværelsen av TMA-lesjoner hos alle 7 pasienter med tilstrekkelige prøver tilgjengelig (fig 1F-H).