Komplement ved nyresykdom som en potensiell bidragsyter til arteriell hypertensjon

Ta kontakt med:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Lisa-Maren Fischer, et al

Abstrakt

Objektiv:Komplementavsetning er utbredt i nyrebiopsier av pasienter med arteriell hypertensjon og hypertensiv nefropati, men en sammenheng mellom hypertensjon og komplementavsetning eller involvering av komplement i patogenesen av hypertensiv nefropati har ikke blitt vist til dags dato.

Metoder:I denne studien analyserte vi komplement C1q- og C3c-avsetning i en rottemodell for overbelastning og hypertensjon ved subtotal nefrektomi (SNX) og i arkiverte humane nyrebiopsier fra 217 pasienter med kjent hypertensjon og 91 kontrollpasienter uten hypertensjonshistorie ved bruk av semikvantitativ skåring av C1q og C3c immunhistokjemi og korrelasjon med parametere for nyrefunksjon. For å adressere hvorvidt komplement bare ble passivt deponert eller aktivt uttrykt av nyreceller, ble C1q- og C3-mRNA-ekspresjon i tillegg analysert.

Resultater:Glomerulær C1q- og C3c-komplementavsetning var signifikant høyere i nyrene til hypertensive SNX-rotter og hypertensive sammenlignet med ikke-hypertensive pasienter. Gjennomsnittlig arterielt blodtrykk (BP) hos SNX-rotter korrelerte godt med mengden glomerulær C1q og C3c-avsetning og med venstre ventrikkelvekt, som en indirekte parameter for høyt BP. Kvantitativ mRNA-analyse viste at C3 ikke bare ble avsatt, men også aktivt produsert av glomerulære celler fra hypertensive SNX-rotter og i humane nyrebiopsier. Merk at hos pasienter korrelerte CKD-stadiet signifikant med intensiteten av glomerulær C3c-farging, men ikke med C1q.

Konklusjon: Nyrekomplementavsetning korrelert med eksperimentell hypertensjon samt tilstedeværelsen av hypertensjon i en rekkenyresykdommer. For å svare på spørsmålet om og hvordan nøyaktig nyrekomplement er årsak til patogenesen av arteriell hypertensjon hos menn, er det nødvendig med ytterligere studier.

Nøkkelord:Nyre, komplementavsetning, hypertensjon,Nyresykdom

Cistanche kan behandlenyresykdom

Introduksjon

The complement system and its regulatory proteins are components of the innate immune system consisting of >20 løselige faktorer, som spiller en viktig rolle i (i) opsonisering, (ii) stimulering av forskjellige inflammatoriske veier, og (iii) osmotisk lysis av patogener og skadede celler i en rekke sykdommer, spesielt inflammatoriskenyresykdom[1]. Komplementsystemet består av 3 veier: (i) den klassiske veien, aktivert av enhver struktur som gjenkjennes av C1q [2], (ii) lektinveien, aktivert når sakkaridmønstre gjenkjennes av mønstergjenkjenningskomplekser [3], og (iii) den alternative veien, aktivert gjennom spontan hydrolyse av C3 [4].

De siste 2 tiårene har intensivert vår kunnskap om komplementsystemet og dets rolle i patogenesen av forskjellige systemiske ognyresykdommersom postinfeksiøs glomerulonefritt (GN), IgA nefropati (IgAN), lupus nefritis (LN), membranproliferativ GN og C3 glomerulopatier [1, 5]. En viktig rolle for komplementsystemet og dets dysfunksjon er også kjent i patogenesen av trombotiske mikroangiopatier, inkludert atypisk hemolytisk uremisk syndrom [6], IgA vaskulitt (tidligere Henoch-Schönlein purpura) [7] og ondartet hypertensjon [8]. Mens patomekanismer for trombotisk mikroangiopati allerede er kjent [6, 7], er vår kunnskap om betydningen av komplementsystemet i forhold til hypertensjon fortsatt relativt vag. Flertallet av pasienter med CKD har forhøyet blodtrykk (BP) [9], men den nøyaktige patogenesen av hypertensjon er ukjent. Flere studier er tilgjengelige som beskriver en sammenheng mellom plasma C3 og hypertensjon [10, 11], mens en annen studie ikke kunne bekrefte disse observasjonene [12]. I rotte-DOCA-salt-hypertensjonsmodellen ble glomerulær C3-avsetning økt hos DOCA-saltrotter og redusert ved antihypertensiv terapi, det vil si spironolakton og trippelterapi med hydroklortiazid, reserpin og hydralazin [13]. Nyere studier med prekliniske modeller for hypertensjon antydet en komplementær rolle i patogenesen av hypertensjon [14] mediert av forskjellige immunceller som makrofager og regulatoriske T-celler (Tregs) [15–17] og aktivering av renin-angiotensin-systemet som fører til fenotypiske endringer i vaskulære glatte muskelceller [18]. Den detaljerte rollen til nyrekomplementavsetning i utviklingen av forhøyet BP er fortsatt uklar. Derfor, i denne studien, undersøkte vi C1q, som et spaltningsprodukt av den klassiske, og C3c som en felles markør for alle 3 komplementaktiveringsveier i nyrebiopsier fra hypertensive og normotensive pasienter, så vel som i en etablert rottemodell for overbelastning og påfølgende hypertensjon ved subtotal nefrektomi (SNX).

Metoder

Dyremodell

For undersøkelse av nyrekomplementavsetning, nyreskade og hjerteforandringer hos hypertensive dyr brukte vi rottemodellen, som er preget av glomerulær hyperfiltrering og overbelastning på grunn av nefronreduksjon, fokal segmentell og global glomerulosklerose, tubulointerstitiell arrdannelse og progressiv CKD med betydelig økt BP. Rotter ble holdt i et spesifikt patogenfritt anlegg i et temperatur- og lyskontrollert miljø og hadde ad libitum tilgang til standard chow (sniff Spezialdiäten GmbH, Soest, Tyskland) og vann. Rottene ble holdt på klassisk ospetre (sniff Spezialdiäten GmbH, Soest, Tyskland) i type IV makrolonbur (Tecniplast Deutschland GmbH, Hohenpeißenberg, Tyskland) med en maksimal populasjon på 3. For modellinduksjon, 12 hanner Dark Agouti (DA/) HanRj, Janvier, Le Genest-Saint-Isle, Frankrike) rotter med en alder på 12–14 uker ble SNX i en 2-trinns protokoll som startet med uninspiredtomy etterfulgt av vektstandardisert reseksjon av øvre og nedre poler fra de gjenværende nyrene 1 uke seinere. For dette formålet ble dyrene administrert Buprenovet (Bayer, Leverkusen, Tyskland) i en dose på 0.05 mg/kg kroppsvekt sc før operasjon. Etter bedøvelse med isofluran ble høyre flanke barbert, desinfisert med KO-DAN tinktur forte (Schülke & Mayr GmbH, Norderstedt, Tyskland), flanken ble åpnet med et 1,5 cm snitt og nyren ble forsiktig løftet ut og fikset med 2 sterile vattpinner etterfulgt av ligering av nyrenes blodtilførsel og urinleder og fjerning av nyren. Abdominalsnittet ble lukket med en absorberbar sutur og en kontinuerlig søm samt huden lukket med enkeltknappsømmer. En uke senere ble venstre nyre løftet ut nøyaktig som beskrevet for høyre nyre. Deretter ble nyrearterien klemt fast med en atraumatisk klips og øvre og nedre pol av nyren ble resekert med en skalpell og snittflaten ble lukket med en kollagensvamp (Resorba medical GmbH, Nürnberg, Tyskland). Til slutt ble den gjenværende nyren satt tilbake til sin opprinnelige posisjon og buksnittet ble lukket som beskrevet ovenfor. Postoperativ aktivitet, væskeinntak, vekt, pelstekstur og oppførsel til dyrene ble vurdert, men viste ingen tegn til postoperativ smerte. Imidlertid ble analgesien opprettholdt minst over 3 dager etter operasjonen. Kontroller mottok en falsk operasjon (sham, n=11). På slutten av eksperimentet ble dyrene holdt i 24 timer i metabolske bur for å samle urin for måling av proteinuri ved bruk av en Bio-Rad Protein Assay (Bio-Rad Laboratories GmbH, München, Tyskland). Adsorpsjon ble målt i PBS-fortynnede urinprøver ved 595 nm i en mikroplateleser, og proteinuri ble beregnet ved å bruke en standardkurve fra bovint serumalbuminstandarder fra 0,15 til 2 mg (Thermo Scientific, Rockford, IL, USA). Etter 12 uker ble rottene avlivet etter intraarteriell BP-måling i 30 minutter via innføring av et kateter i A. carotid ved bruk av AD instruments power lab system (ADInstruments Ltd., Oxford, UK). Til slutt ble nyrene og hjertene høstet og delt i 2 deler, den ene ble hurtigfrosset for RNA-analyse og den andre delen ble behandlet for immunhistokjemi. Blod ble samlet for påvisning av serumkreatinin ved bruk av en autoanalyzer (Beck man Instruments, Brea, CA, USA).

Cistanche kan behandlenyre sykdom

Kvantitativ mRNA-analyse

Totalt RNA fra rottenyrer ble isolert ved bruk av RNeasy Mini-kolonner (Qiagen, Hilden, Tyskland). Revers transkripsjonsreaksjoner og sanntids-PCR ble utført ved bruk av Power SYBR Green på et 7500 Fast Real-Time PCR-system (begge Applied Biosystems, Weiterstadt, Tyskland) i henhold til produsentens instruksjoner. Sanntids PCR-data ble analysert ved bruk av SDS v1.3-programvaren (Applied Biosystems), og relativ ekspresjon av målgen-mRNA-nivåer ble beregnet ved bruk av den komparative delta Ct-metoden [19]. Normalisering ble utført mot de endogene 18S rRNA-nivåene som ble brukt på de resulterende relative foldendringene. Følgende primere ble brukt: 18 s (fw 5'TTGATTAAGTCCCTGC-CCTTTTGT3'; rev 5'CGATCCGAGGGCCTCACTA3'); C3 (fw 5′ TGCGGCTGGAGAGTGAAG3′; rev 5′ TTACTGGCTGGAATC-TTGATGG3′) [20]; og C1qB (fw 5'TCATAGAACACGAGGAT TCCATACA3'; rev 5'GACCCAGTACAGCTGCTTTGG3′) [20].

Immunhistokjemi

For immunhistokjemi nyrebiopsier eller SNX og sham rotte nyre, ble prøver fiksert i formalin, innebygd i parafin og kuttet i seksjoner på 1 μm og farget i en Ventana Benchmark farging (Roche Diagnostics Deutschland GmbH, Mannheim, Tyskland) ved å bruke følgende protokoll : Antigeninnhenting ble utført ved bruk av pronase E-fordøyelse i 40 minutter ved 37 grader. Etter blokkering med Avidin-Biotin Block (Vector Laboratories, Burlingame, CA, USA), ble normalt geiteserum og blotto (1:5) seksjoner inkubert i 1 time ved 37 grader ved bruk av følgende antistoffer fortynnet 1 prosent BSA i 50 mM Tris pH 7.4: C1q, et kanin polyklonalt antistoff mot humant C1q (A0126; DAKO Deutschland, Hamburg, Tyskland) og; C3c, et kanin polyklonalt antistoff mot human C3c (A0062; DAKO Deutschland). Etter vasking med 50 mM Tris pH 7,4 ble bundne primære antistoffer påvist ved bruk av "ultra view Universal DAB Detection Kit" (Roche Diagnostics Deutschland GmbH, Mannheim, Tyskland). Negative kontroller inkluderte enten delesjon eller substitusjon av det primære antistoffet med ekvivalente konsentrasjoner av et irrelevant murint monoklonalt antistoff eller preimmunt kanin-IgG.

Menneskelige nyrevevsprøver

I et første trinn ble en uselektert kohort av 308 påfølgende formalinfikserte parafininnstøpte arkivnyrebiopsier (Department of Nephropathology, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg [FAU]) analysert for nyrekomplementavsetning ved bruk av immunhistokjemi med tilstedeværelse og sammenligning av tilfeller eller fravær av arteriell hypertensjon i henhold til de kliniske filene, uavhengig av den primærenyresykdom. Bare biopsier fra hypertensive og ikke-hypertensive pasienter med klinisk godt dokumentert BP ble inkludert. I tillegg fungerte 46 nullbiopsier fra transplanterte nyre-allotransplantater donert fra ikke-hypertensive levende donorer som kontroller.

I et andre trinn fokuserte vi på sammenligning av utvalgte vanlige grupper avnyresykdommer, nemlig kontroller (nullbiopsier; n=46), IgAN (n=65), membranøs GN (MGN, n=18), LN (n=10), fokal segmentell glomerulosklerose (FSGS, n=17) og diabetisk nefropati (DN, n=28) som resulterer i en representativ undergruppe på 184 biopsier. I denne undergruppen ble forholdet mellom arteriell hypertensjon og komplementavsetning i sammenheng med forskjellige vanlige nefropatier analysert mer detaljert. Pasientenes grunnleggende egenskaper er beskrevet i tabell 1.

Histopatologisk evaluering

Nyrebiopsidiagnostikk ble utført av 3 svært erfarne, spesialiserte nevropatologer under rutinearbeid med konsensusdiskusjon av alle tvetydige tilfeller (inkludert MBH og KA). Vurdering av detaljert morfologi av humane nyrebiopsier ble gjort av en meget erfaren forsker (CD) ved bruk av veletablert semikvantitativ glomeruloskleroseskåre, tubulær skadeskår og vaskulær skadeskår (VSI) på PAS-fargede parafinsnitt som beskrevet tidligere [21]. Interstitiell fibrose/tubulær atrofi (IF/TA) ble gradert i henhold til BANFF-klassifisering for nyretransplantasjonsbiopsier [22]

Evaluering av retrospektiv

Kliniske data Kliniske parametere som var tilgjengelige på tidspunktet for nyrebiopsien ble samlet inn. Følgende parametere ble inkludert for korrelasjonsanalyse med C1q- og C3c-score, komplementlokalisering og skadeskår ved bruk av SPSS-programvare: pasientens alder, tilstedeværelse eller fravær av hypertensjon og diabetes, proteinuri, serumkreatinin, serumurea, serumkolesterol, serumprotein , og serum C3 og C4 komplementfaktorer. Dessverre informasjon om varigheten avnyresykdomand current medication was not consistently available and could therefore not be systematically analyzed. In renal patients, BP is measured regularly and particularly before performing a kidney biopsy. BP measurements and grading was done according to the KDIGO guidelines for renal patients [23]. Proteinuria was measured by analysis of a 24 h urine collection and significant proteinuria was defined as urinary protein excretion >300 mg/dag. I 2/3 av alle tilfellene ble proteinuri gitt som g/24 timers urin. Bare noen pasienter hadde proteinuri dokumentert ved punkturinmålinger, og for svært få pasienter var det ingen data om proteinuri tilgjengelig. Siden 24 timers og punktproteinuri-verdier knapt kan sammenlignes, inkluderte vi kun pasienter med 24 timers urinsamling for korrelasjon av proteinuri med komplementavsetning. For ytterligere å standardisere funnene våre, underinndelte vi også pasientene i henhold til forskjellige CKD-klasser ved å bruke CKD-EPI-formelen for beregning av GFR [24] og CKD-klassene i henhold til KDIGO 2012-klassifiseringen [25].

Cistanche kan behandlenyre sykdom

Semikvantitativ evaluering av komplementavsetning i nyrebiopsier

Komplementfarging ved immunhistokjemi i nyrebiopsier ble gradert separat i glomeruli og tubulointerstitiell avdeling. De semikvantitative skårene {{0}}–4 beskriver intensiteten til observerbar C3c eller C1q i nyrebiopsier ved ×200 forstørrelse. Poeng 0 indikerer ingen avleiringer, poeng 1: svak farging som påvirker opptil 25 prosent av det undersøkte rommet. Poeng 2: moderat farging som påvirker opptil 50 prosent eller sterk farging i<25% of="" the="" compartment.="" score="" 3:="" substantial="" staining="" affecting="" up="" to="" 75%="" of="" the="" investigated="" compartment.="" score="" 4:="" highest="" staining="" intensity="" affecting="">75 prosent av det undersøkte rommet.

C1q og C3 mRNA i humane nyrebiopsier

Data for C1q og C3 i glomeruli og tubulointerstitium av humane nyrebiopsier med forskjellige sykdommer ble evaluert fra Nephroseq-databasen ved å bruke Ju CKD-datasettet [26].

Statistiske analyser

Etter testing for normal fordeling av verdier ved bruk av Kolmogorov-Smirnov test, ble data analysert ved bruk av Mann-Whitney test for sammenligning av 2 grupper og Kruskal-Wallis test med Dunns Multiple Comparison test som post hoc test for sammenligning av flere grupper. I alle testene ble p < 0.05="" akseptert="" som="" statistisk="" signifikant.="" spearmans="" test="" ble="" brukt="" for="" å="" teste="" korrelasjonen="" av="" komplementavsetning="" med="" nyreskadeskåre="" og="" kliniske="" data.="" statistiske="" analyser="" ble="" utført="" ved="" bruk="" av="" spss="" for="" windows-programvare="" (versjon="" 19.0="" spss,="" ibm,="" münchen,="" tyskland)="" eller="" graphpad="" prism="" 8="" for="" windows-programvare="" (versjon="" 8.3,="" graphpad="" software="" inc.,="" san="" diego,="" ca,="">

Resultater

Nyrekomplement C3c og C1q avsetning er tilstede i en hypertensiv rottemodell av stabil CKD og korrelerer med nyre- og hjerteendringer

Komplementavsetning ble undersøkt i en hypertensiv rottemodell av CKD, det vil si subtotalt nefrektomiserte (SNX) Dark Agouti-rotter, der gjennomsnittlig arteriell BP 12 uker etter modellinduksjon var signifikant (p < 0.0="" 01)="" økte="" (175,7="" ±="" 21,0="" mm="" hg)="" sammenlignet="" med="" falske="" kontroller="" (135,8="" ±="" 2,8="" mm="" hg)="" (fig.="" 1a).="" proteinuri="" var="" også="" signifikant="" høyere="" i="" snx="" sammenlignet="" med="" sham-opererte="" kontroller="" (78,5="" ±="" 16,6="" vs.="" 8,9="" ±="" 0,8="" mg/24="" timer).="" denne="" overbelastningsrottemodellen="" av="" hypertensjon="" og="" progressiv="" nyreinsuffisiens="" syntes="" egnet="" til="" å="" undersøke="" hypertensjonsassosierte="" endringer="" i="" nyrekomplementavsetning="" og="" uttrykk.="" glomerulær="" c3c="" og="" c1q="" avsetning="" var="" fraværende="" i="" normotensive,="" sham-opererte="" kontrollrotter="" (fig.="" 1b,="" c),="" og="" økte="" signifikant="" i="" hypertensive="" snx-rotter="" (fig.="" 1d,="" e,="" g,="" h).="" hos="" snx-rotter="" ble="" komplementfaktor="" c3c="" ikke="" bare="" avsatt="" i="" nyrevev,="" men="" også="" betydelig="" oppregulert="" på="" mrna-nivå="" (fig.="" 1f).="" renal="" c1q="" mrna-ekspresjon="" viste="" en="" tendens="" til="" høyere="" nivåer="" hos="" snx-rotter="" enn="" kontroller,="" men="" denne="" forskjellen="" nådde="" ikke="" betydning="" (fig.="" 1i).="" interessant="" nok="" var="" både="" glomerulær="" c3c="" og="" c1q-avsetning="" sterkt="" korrelert="" med="" gjennomsnittlig="" arteriell="" bp="" (fig.="" 2a,="" d)="" og="" hjertehypertrofi,="" vurdert="" ved="" lv-vekt="" (fig.="" 2b,="" e).="" videre,="" i="" snx-modellen,="" er="" nyrekomplementavsetning="" korrelert="" med="" nyreskade="" så="" vel="" som="" nyrefunksjon.="" glomerulær="" c3c,="" samt="" c1q-avsetning,="" viste="" en="" sterk="" korrelasjon="" med="" serumkreatinin="" (fig.="" 2c,="" f)="" og="" proteinuri="" (fig.="" 2g,="" h).="" korrelasjonen="" av="" både="" serumkreatinin="" og="" proteinuri="" med="" komplement="" var="" ikke="" overraskende="" siden="" begge="" parameterne="" også="" viste="" en="" sterk="" korrelasjon="" med="" hverandre="" i="" denne="" rottemodellen="" (fig.="" 2i).="" dermed="" antydet="" våre="" data="" i="" en="" rottemodell="" av="" hypertensiv="" ckd="" på="" grunn="" av="" nyremassereduksjon="" og="" overbelastning="" en="" assosiasjon="" av="" nyrekomplementavsetning="" og="" hypertensjon.="" derfor="" hadde="" vi="" som="" mål="" å="" bekrefte="" disse="" funnene="" i="" en="" human="" kohort="" av="" hypertensive="" versus="" normotensive="" pasienter,="" hvor="" en="" nyrebiopsi="" ble="" utført="" av="" ulike="">

Komplementavsetning er uavhengig av den underliggende nyresykdommen

Her brukte vi en 2-trinns tilnærming: først inkluderte vi alle pasienter med en rapportert BP-verdi uavhengig av den underliggendenyresykdom(n=308, se tabell 1 for detaljer). Merk at 217 av 308 pasienter (70,5 prosent) ble rapportert å ha hypertensjon. For det andre, for videre analyse, fokuserte vi på undergrupper av de mest utbredte formene av GN, det vil si IgAN, MGN og LN, og 2 ikke-immune kompleks-mediertnyresykdommernemlig DN og fokal segmentell glomerulosklerose (FSGS). 46 nullbiopsier fra transplanterte nyre-allotransplantater donert fra normotensive levende donorer fungerte som en kontrollgruppe (se tabell 1).

For å undersøke en potensiell sammenheng mellom hypertensjon og nyrekomplement, ble avsetning av C1q og C3c i det glomerulære og tubulointerstitielle avdelingen analysert ved semikvantitativ skåring av immunhistologiske farginger. Mengden og intensiteten av C1q- og C3c-farging varierte sterkt i de undersøkte biopsiene (for detaljer se fig. 3). I det tubulointerstitielle rommet ble C3c avsatt langs de tubulære basalmembranene og innenfor den interstitielle matrisen (fig. 3G), mens C1q-farging vanligvis var svak og begrenset til interstitium (fig. 3H).

Glomerulær C3c-avsetning ble økt hos mangenyresykdommer, inkludert IgAN, MGN, LN og FSGS, sammenlignet med normotensive nullbiopsier (fig. 4A). Totalt sett var glomerulær C1q-avsetning svakere enn glomerulær C3c. Det var signifikant økt i IgAN, MGN, LN og DN, men ikke FSGS sammenlignet med nullbiopsikontroller (fig. 4B). Interessant nok ble komplement C3 og C1q ikke bare avsatt i syke nyrer, men lokal nyre-mRNA-ekspresjon ble også økt. Nephroseq-data viste at både C3 og C1q mRNA-ekspresjon var signifikant oppregulert i IgAN, LN, DN og FSGS sammenlignet med kontrollgruppen, det vil si friske levende givere (fig. 4C, D). C1q mRNA-ekspresjon var lavere enn C3-ekspresjon. Tubulointerstitiell C3c-avsetning ble også økt sammenlignet med nullbiopsier hos de flestenyresykdommer(Fig. 4E), mens C1q ikke var signifikant forskjellig fra nullbiopsikontroller (data ikke vist). Oppsummert er markert nyrekomplementavsetning et vanlig funn hos ulikenyresykdommer. Deretter undersøkte vi den potensielle relevansen av høyt blodtrykk på nyrekomplementavsetning.

Fig. 3. C3c og C1q avsetning i nyrebiopsier. Humane nyrebiopsier ble farget for C3c (A, C, E, G) og C1q (B, D, F, H) ved bruk av immunhistokjemi (brunfarging). Representative bilder av glomerulær og tubulointerstitiell avsetning av C3c og C1q viser eksempler på forskjellige skårer av komplementavsetning. Ingen farging for C3c i nullbiopsier (A) og C1q ved akutt tubulær nekrose (B). Eksempler på glomerulær C3c-avsetning ved hypertensiv/iskemisk NP, skår 1 (C) og C1q-avsetning i klasse II LN, skår 2 (D). Mer fremtredende C3c-avsetning i IgAN, skåre 4 (E) og C1q-avsetning, skåre 4, i et annet tilfelle av klasse II LN (F). Avsetning i tubulointerstitiell avdeling av C3c ved interstitiell nefritt, skåre 4 (G) og C1q-avsetning, skåre 4 (H) i et tilfelle av postinfeksiøs GN. Målestokker representerer 100 µm. LN, lupus nefritt; GN, glomerulonefritt.

Fig. 4. Nyrekomplementavsetning og uttrykk i forskjelligenyresykdommer. Semikvantitativ analyse av glomerulær C3c (A) og C1q-farging (B) i utvalgtenyresykdommer. IgAN, MGN, LN, DN, FSGS og biopsier fra transplanterte nyre-allotransplantater donert fra ikke-hypertensive donorer (0-biopsi) fungerte som kontroller. Data fra Nephroseq-databasen viste glomerulær C3c (C) og C1q (D) mRNA-ekspresjon i forskjelligenyresykdommerog den respektive kontrollgruppen, det vil si HLD. I tubulointerstitiell kompartment ble primært C3c (E) påvist i nyrebiopsier fra pasienter med ulike sykdommer. Signifikante forskjeller er markert med asterisker: *p < 0.05;="" **p="">< 0.01="" og="" ***p="">< 0.001="" indikerer="" signifikante="" forskjeller="" i="" forhold="" til="" nullbiopsier.="" gn,="" glomerulonefritt;="" mgn,="" membranøs="" gn;="" ln,="" lupus="" nefritt;="" fsgs,="" fokal="" segmentell="" glomerulosklerose;="" dn,="" diabetisk="" nefropati;="" hld,="" sunn="" levende="" donor;="" igan,="" iga="">

Renal C3c og C1q avsetning er betydelig økt hos hypertensive sammenlignet med normotensive pasienter

For å undersøke om tilstedeværelsen av høyt blodtrykk hos pasienter er assosiert med nyrekomplementavsetning, analyserte vi biopsier fra normotensive og hypertensive pasienter med ulike underliggendenyresykdommerog sammenlignet dem med komplementavsetning i null-biopsier fra transplanterte nyre-allografter donert fra donorer med ikke-hypertensive (null-biopsier). I IgAN, den mest utbredte GN i vår region [27], hadde bare biopsier fra pasienter med hypertensjon signifikant høyere glomerulær (fig. 5A) og tubulointerstitiell C3c (fig. 5C), samt glomerulær C1q-avsetning (fig. 5E), sammenlignet med null-biopsier. Når vi sammenlignet C3c (fig. 5B, D) og C1q-avsetning (fig. 5F) i nyrebiopsier av den totale kohorten, viste både normotensive og hypertensive prøver signifikant økt reaktivitet sammenlignet med kontroller. Dessuten, i biopsier av hypertensive pasienter glomerulære og tubulointerstitielle, var C3c signifikant høyere enn normotensive pasienter (fig. 5B, D). Siden tubulær C1q-avsetning var lav i alle undersøkte biopsier, observerte vi ingen forskjeller mellom grupper verken i IgAN (fig. 5G) eller i analysen av alle undersøkte tilfeller (fig. 5H). Derfor tyder våre data på at spesielt C3c-avsetning ser ut til å være relevant ved hypertensivenyresykdommer.

Fig. 5. Nyrekomplementavsetning i nyrebiopsier fra hypertensive og normotensive pasienter. C3c-avsetning ble analysert i biopsier fra pasienter med IgAN (A, C) og alle undersøkte biopsier mednyresykdommer(B, D) separert hos pasienter med normalt BP og høyt BP sammenlignet med biopsier fra transplanterte nyre-allotransplantater donert fra ikke-hypertensive donorer (null-biopsier) som kontroller i det glomerulære (A, B) og tubulointerstitielle (C, D) avdelingen. Tilsvarende ble C1q-avsetning også analysert i biopsier fra pasienter med IgAN (E, G) og alle undersøkte biopsier mednyresykdommer(F, H) i den glomerulære (E, F) og tubulointerstitielle (G, H) avdelingen. Signifikante forskjeller er markert med stjerner: *p < {{0}}.05;="" **p="">< 0,01="" og="" ***p="">< 0,001="" indikerer="" signifikante="" forskjeller.="" bp,="">

Nyrekomplementavsetning er assosiert med nyreskade og funksjon

Evalueringen av histopatologiske endringer, vurdert ved glomerulosklerose (fig. 6A), tubulointerstitiell skadescore (fig. 6B) og VSI (fig. 6C), viste signifikant høyere nyreskade i biopsier fra pasienter med dokumentert hypertensjon enn normotensive pasienter. Omfanget av glomerulær C3c-avsetning korrelerte positivt med glomerulosklerose (fig. 6D) og tubulointerstitiell C3c med tubulointerstitiell skade (fig. 6E) og VSI (fig. 6F), noe som indikerer at komplementavsetning er assosiert med kronisk nyreskade. I tillegg var interstitiell fibrose/tubulær atrofi (IF/TA) signifikant høyere i nyrebiopsier av hypertensive pasienter (fig. 6G) og korrelerte godt med omfanget av tubulær C3c-avsetning (fig. 6J). Nyrefunksjonen, vurdert av serumkreatinin, var også signifikant lavere hos hypertensive pasienter (fig. 6H) og korrelert med glomerulær C3c-avsetning (fig. 6K). Det ble ikke påvist noen signifikant forskjell mellom normotensive og hypertensive pasienter med hensyn til proteinuri (fig. 6I). Det var imidlertid en svak korrelasjon mellom proteinuri og glomerulær C3c (r=0.238; p=0.008; Fig. 6L). Disse resultatene bekreftet en sammenheng mellom nyreskade, funksjon, komplementavsetning og hypertensjon.

Til slutt undersøkte vi i hvilken grad komplementavsetningen var avhengig av CKD-stadiet. Som forventet økte gjennomsnittsalderen til pasientene med et høyere CKD-stadium (fig. 7A). I motsetning til dette var andelen pasienter med hypertensjon uavhengig av CKD-stadiet (fig. 7B), noe som bekrefter funnene ovenfor. Glomerulær (fig. 7C) og rørformet C3c (fig. 7D) var signifikant lavere i CKD-stadier 1 og 2 enn høyere CKD-stadier, mens ingen slik assosiasjon ble observert for C1q (fig. 7E, F).

Fig. 6. Nyrekomplementavsetning i humane biopsier korrelert med nyreskade og funksjon. Nyreskade vurdert av GSI (A), TSI (B) og VSI (C) var signifikant økt hos pasienter med høyt BP og GSI korrelert med glomerulær C3c-avsetning (D), TSI korrelert med tubulointerstitial C3c (E) og VSI korrelert med tubulointerstitial C3c (F). IF/TA (G) og serumkreatinin (H) var økt hos hypertensive pasienter, mens proteinuri var lik i begge grupper (I). Tubulær C3c korrelerte med IF/TA (J) og glomerulær C3c med serumkreatinin (K) og i svakere grad glomerulær C3c med proteinuri (L). Signifikante forskjeller er markert med asterisker: **p < 0.01="" og="" ***p="">< 0,001="" indikerer="" signifikante="" forskjeller="" mellom="" pasienter="" med="" normalt="" bp="" og="" høyt="" bp="" eller="" signifikante="" korrelasjoner.="" bp,="" blodtrykk;="" gsi,="" glomerulosklerose;="" tsi,="" tubulointerstitiell="" skade;="" vsi,="" vaskulær="" skade;="" if/ta,="" interstitiell="" fibrose/tubulær="">

Fig. 7. Renal C3-avsetning i humane biopsier, men ikke hypertensjon, er korrelert med CKD-stadiet. Gjennomsnittsalderen til pasienter med CKD økte med økende CKD-stadium (A), mens prosentandelen av hypertensive pasienter ikke var relatert til CKD-stadium (B). C3c (C, D) men ikke C1q (E, F) korrelert fint med forskjellige CKD-stadier. Glomerulær C3c (C), rørformet C3c (D), glomerulær C1q (E) og rørformet C1q (F). Signifikante forskjeller er markert med stjerner: *p < 0.{{10}}5;="" **p="">< 0,01;="" og="" ***p="">< 0,001="" indikerer="" signifikante="" forskjeller="" mellom="" grupper="" koblet="" i="">

Diskusjon

Progresjon avnyresykdom, spesielt tubulointerstitiell skade, ble vist å være mediert, i det minste delvis, av komplementaktivering [28], men rollen til komplementavsetning i hypertensjon og nyreskade er fortsatt uklar. I vår studie fant vi økt nyreavsetning av komplementfaktorer, spesielt av C3c, som var sterkt korrelert med økt nyreskade og dårligere nyrefunksjon. I tillegg veldig oftenyresykdomer assosiert med forekomsten av hypertensjon som i seg selv er knyttet til økt risiko for kardiovaskulær sykdom og progresjon av CKD [9]. Her viste vi høyere nyreavsetning av komplementspaltningsprodukter C1q, som en markør for den klassiske aktiveringsveien, og C3c, en komponent av alle 3 aktiveringsveiene, i nyrer fra hypertensive pasienter med forskjelligenyresykdommerenn normotensive pasienter. Det er noen bevis for at komplement spiller en viktig rolle i utvikling og forverring av hypertensjon, men rollen til nyrekomplementavsetning i denne prosessen er ukjent. I humane nyrebiopsier og vår hypertensive overbelastningsrottemodell har det blitt tydelig at C3c er oftere påviselig enn C1q, noe som tyder på at den klassiske veien ikke utelukkende er ansvarlig for komplementaktivering inyre sykdom. Ikke desto mindre ble C1q funnet å være kritisk involvert i hypertensiv arteriell ombygging via aktivering av -catenin-signalering [29]. Spørsmålet om komplement induserer hypertensjon eller hypertensjon aktiverer komplement er foreløpig uklart. I denne studien observerte vi en sterk korrelasjon av nyrekomplementavsetning, spesielt faktor C3c, med graden av nyreskade og funksjon. Mest sannsynlig fører hypertensjon til ytterligere aktivering av komplementsystemet, men det er noen rapporter som støtter hypotesen om at komplement ikke bare er sekundært til, men også forårsaker hypertensjon. I en longitudinell studie med en oppfølging på 15 år, var forekomsten av hypertensjon signifikant høyere hos pasienter med forhøyede plasmakomplement C3-nivåer ved baseline, noe som tyder på en rolle for plasma C3 i patogenesen av hypertensjon [10]. I tillegg hadde pasienter med terapiresistent arteriell hypertensjon signifikant høyere C3 plasmanivåer sammenlignet med pasienter med kontrollert hypertensjon [11]. I kontrast, i en populasjonsbasert kohortstudie var forhøyet plasma C3 assosiert med økt forekomst av første sykehusinnleggelse på grunn av CKD, men uavhengig av BP [12]. Den sistnevnte studien var imidlertid begrenset til undersøkelse av C3-plasmanivåer, mens lokal ekspresjon av komplementfaktorer og komplementaktivering ikke ble undersøkt. C3-spaltningsprodukter, det vil si C3c, ble ikke bare passivt deponert, men C3 mRNA ble også lokalt uttrykt i syke nyrer fra hypertensive pasienter og SNX-rotter. Vi har imidlertid ikke bestemt kilden til nyre-C3, men det er rapporter om at foruten leveren er størstedelen av C3-mRNA uttrykt i monocytter og makrofager [30]. I tillegg har fibroblaster, epitel- og endotelceller også blitt rapportert å være potensielle ekstrahepatiske C3-kilder [31]. Komplementaktivering ble også sett i en angiotensin II-indusert hypertensjonsmodell hos mus. Hos spontant hypertensive rotter kan C3-mangel eliminere saltsensitiv hypertensjon [18], noe som indikerer at C3 er kritisk involvert i hypertensjonsinduserende veier. Disse effektene kan imidlertid også formidles lenger nedstrøms i komplementkaskaden. Ved å bruke C5a-reseptor (C5aR)-mangelfulle mus Zhang et al. [32] viste at C5aR-signalering spiller en patologisk rolle i hjertebetennelse og remodellering. Selv om C5aR-hemming ikke påvirket det forhøyede blodtrykket indusert av angiotensin II, kunne hjerteskade, vurdert ved hjertehypertrofi, betennelse og perivaskulær fibrose, reduseres [33]. I vår SNX-rottemodell for hypertensjon bekreftet vi at nyrekomplementavsetning korrelerte godt med nyreskade, men også med hjertehypertrofi og BP. Komplementindusert hypertensjon ble mediert via komplementreseptorer for C3a og C5a. Regulatory Tregs kan hemme aktiveringen av effektor Tregs og utøver antiinflammatoriske effekter. I den angiotensin II-induserte modellen for hypertensjon har Tregs vist seg å være en viktig modulator av BP og forebygging av endeorganskader [15, 34]. Angiotensin II-behandling stimulerte ekspresjon av C3a- og C5a-reseptorer på Tregs, noe som førte til et redusert Tregs-tall hos villtypemus, men ikke hos C3a- og C5a-reseptordobbelt knockout-mus [35]. I tillegg utviklet disse doble knockout-musene sløvet hypertensjon og mindre nyrefibrose og glomerulær skade [35]. En assosiasjon av komplementaktivering og glomerulær skade og nyrefibrose, vurdert ved glomerulosklerose og IF/TA, ble også bekreftet i vår biopsistudie. Mekanistisk ble BP-økning indusert av C3-mediert aktivering av renin-angiotensin-systemet i vaskulære glatte muskelceller med nedstrøms molekyler som TGF-ß/PDGF-A og ved å endre fenotypen til mesenkymale celler og induksjon av epitel. -til-mesenkymal overgang [31]. Komplementsignalering var også målrettet mot andre hypertensive sykdommer. Ved normal graviditet er komplementaktivering tilstede, men er overdreven ved hypertensive svangerskapsforstyrrelser og genetiske polymorfismer av komplementproteiner ser ut til å disponere for svangerskapsforgiftning [36]. Hemming av komplementsignalering ved behandling med løselig komplementreseptor 1 resulterte i svekket hypertensjon i en placental iskemimodell av preeklampsi [37].

Studiens begrensninger

Selv om vi prøvde å styrke funnene våre i humane nyrebiopsier av ulikenyresykdommermed og uten arteriell hypertensjon ved inkorporering av en passende dyremodell for å bevise en sammenheng mellom komplementavsetning i nyrevev og hypertensjon, må vi erkjenne flere begrensninger og seleksjonsskjevheter. I den menneskelige studien står vi overfor begrensningen til en variabel kohort med mange forskjellige konfoundere som ikke klart kan identifiseres eller ekskluderes. For å adressere dette aspektet og for å harmonisere studiegruppen, analyserte vi også korrelasjonen av komplement med nyrefibrose (IF/TA) som en surrogatmarkør for nefrontap og progresjon av det underliggendenyresykdomsamt med CKD-stadier der vi kunne vise lignende funn. Dessuten var data om varigheten av de respektive sykdommene eller gjeldende medisinsk behandling ikke systematisk tilgjengelig, noe som etterlot disse aspektene som en annen potensiell konfounder som vi må nevne. Siden vi formelt ekskluderte de få pasientene uten klinisk godt dokumentert BP, er det sannsynlig at disse pasientene kan ha enten ingen hypertensjon eller kontrollert hypertensjon til det punktet at de kan komme til regelmessig oppfølging som potensielt kan forårsake seleksjonsbias. I motsetning til dyreforsøket i vår humane kohort ble proteinuri på tidspunktet for nyrebiopsi ikke konsekvent rapportert for alle pasienter, så vi kunne bare inkludere 2/3 av alle pasienter for de respektive analysene som kan påvirke noen av resultatene. Merk at proteinuri ikke var signifikant høyere hos nyrepasienter med og uten høyt blodtrykk, noe som gjør en signifikant skjevhet av proteinuri usannsynlig.

Konklusjon

Samlet sett understreker vår studie en sterk assosiasjon av komplementavsetning med hypertensjon, men også nyreskade hos mennesker og eksperimentellnyresykdom. Selv om vi ikke kunne svare på spørsmålet om komplementavsetning er årsak til utvikling av hypertensjon, støtter dataene en involvering av komplementaktivering i patogenesen eller progresjonen av hypertensjon i ulikenyre sykdommer, som antyder en potensiell rolle for komplementhemmende strategier for fremtidig behandling av terapirefraktære tilfeller av hypertensjon ognyresykdom. Det er imidlertid behov for ytterligere studier for å adressere den nøyaktige rollen til komplement i patogenesen av hypertensive sykdommer.

Cistanche kan behandlenyresykdom

Fra: 'Suppler innNyreSykdomsom en potensiell bidragsyter til arteriell hypertensjon' avLisa-Maren Fischer, et al

---Kidney Blood Press Res 2021;46:362–376

Referanser

1 Couser WG. Grunnleggende og translasjonskonsepter for immunmedierte glomerulære sykdommer. J Am Soc Nephrol. 2012 Mar;23(3):381–99.

2 Kojouharova M, Reid K, Gadjeva M. Ny innsikt i de molekylære mekanismene til klassisk komplementaktivering. Mol Immunol. 2010 aug;47(13):2154–60.

3 Dobo J, Pal G, Cervenak L, Gal P. De nye rollene til mannosebindende lektinassosierte serinproteaser (MASPs) i lektinveien til komplement og utover. Immunol Rev. 2016 Nov;274(1):98–111.

4 Pangburn MK, Schreiber RD, Muller-Eber hard HJ. Dannelse av den innledende C3-konvertasen til den alternative komplementveien. Anskaffelse av C3b-lignende aktiviteter ved spontan hydrolyse av den antatte tioesteren i naturlig C3. J Exp Med. 1981. september 1;154(3):856–67.

5 Ricklin D, Hajishengallis G, Yang K, Lambris JD. Komplement: et nøkkelsystem for immunovervåking og homeostase. Nat Immunol. 2010 sep;11(9):785–97.

6 Nozal P, Lopez-Trascasa M. Autoantistoffer mot alternative komplementveiproteiner i nyrepatologier. Nefrologia. 2016 sep-okt;36(5):489–95. 7 Lau KK, Suzuki H, Novak J, Wyatt RJ. Pato-genese av Henoch-Schönlein purpura ne phritis. Pediatr Nephrol. 2010 Jan;25(1):19– 26.

8 Wenzel U, Turner JE, Krebs C, Kurts C, Harrison DG, Ehmke H. Immunmekanismer ved arteriell hypertensjon. J Am Soc Nephrol. 2016 Mar;27(3):677–86.

9 Drawz PE, Beddhu S, Kramer HJ, Rakotz M, Rocco MV, Whelton PK. Blodtrykksmåling: et KDOQI-perspektiv. Am J Kidney Dis. 2020 Mar;75(3):426–34.

10 Engstrom G, Hedblad B, Berglund G, Janzon L, Lindgarde F. Plasmanivåer av komplement C3 er assosiert med utvikling av hypertensjon: en longitudinell kohortstudie. J Hum Hypertens. 2007 apr;21(4):276–82.

11 Magen E, Mishal J, Paskin J, Glick Z, Yosefy C, Kidon M, et al. Resistent arteriell hypertensjon er assosiert med høyere blodnivåer av komplement C3 og C-reaktivt protein. J Clin Hypertens. 2008 sep;10(9):677–83.

12 Bao X, Borne Y, Muhammad IF, Schulz CA, Persson M, Orho-Melander M, et al. Komplement C3 og hendelsessykehusinnleggelse på grunn av kronisknyresykdom: en populasjonsbasert kohortstudie. BMC Nephrol. 21. februar 2019; 20(1):61.

13 Klanke B, Cordasic N, Hartner A, Schmieder RE, Veelken R, Hilgers KF. Blodtrykk versus direkte mineralokortikoid effekter på nyrebetennelse og fibrose ved DOCA-salt hypertensjon. Nephrol-skivetransplantasjon. 2008 Nov;23(11):3456–63.

14 Chen L, Fukuda N, Shimizu S, Kobayashi H, Tanaka S, Nakamura Y, et al. Rollen til komplement 3 i reningenerering under differensiering av mesenkymale stamceller til glatte muskelceller. Am J Physiol Cell Physiol. 1. mai 2020;318(5): C981–C990.

15 Kvakan H, Kleinewietfeld M, Qadri F, Park JK, Fischer R, Schwarz I, et al. Regulatoriske T-celler forbedrer angiotensin II-indusert bildiac-skade. Sirkulasjon. 9. juni 2009;119(22): 2904–12.

16 Ruan CC, Ge Q, Li Y, Li XD, Chen DR, Ji KD, et al. Komplementmediert makrofagpolarisering i perivaskulært fettvev bidrar til vaskulær skade hos deoksykortikosteronacetat-saltmus. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2015 Mar;35(3):598–606.

17 Carney EF. Hypertensjon: rollen til C3aR og C5aR i Treg-celler. Nat Rev Nephrol. 2018 april; 14(4):214.

18 Negishi E, Fukuda N, Otsuki T, Katakawa M, Komatsu K, Chen L, et al. Involvering av komplement 3 i saltsensitiv hypertensjon ved aktivering av renin-angiotensinsystemet hos spontant hypertensive rotter. Am J Physiol Renal Physiol. 1. desember 2018; 315(6):F1747–F1758.

19 Dimmler A, Haas CS, Cho S, Hattler M, Forster C, Peters H, et al. Laserfangst-mikrodisseksjon og sanntids-PCR for analyse av glomerulært endotelin-1-genuttrykk i mesangiolyse av rotte anti-Thy 1.1 og murin Habu Snake Venom glomerulonephritis. Diagn Mol Pathol. 2003 Jun;12(2):108–17.

20 Diez M, Abdelmagid N, Harnesk K, Strom M, Lidman O, Swanberg M, et al. Identifikasjon av genregioner som regulerer inflammatorisk mikroglial respons i rottens CNS etter nerveskade. J Neuroimmunol. 2009 juli 25;212(1– 2):82–92.

21 Hainz N, Thomas S, Neubert K, Meister S, Benz K, Rauh M, et al. Proteasomhemmeren bortezomib forhindrer lupusnefritt i NZB/W F1-musemodellen ved å bevare glomerulær og tubulointerstitiell arkitektur. Nephron Exp Nephrol. 2012; 120(2):e47–58.

22 Solez K, Racusen LC. Banff-klassifiseringen revidert. Nyre Int. 2013 feb;83(2):201–6.

23 KDIGO retningslinjer for klinisk praksis for behandling av blodtrykk hos kroniskenyresykdom. Nyre Int Suppl. 2012 desember; 2(5):343.

24 Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF 3rd, Feldman HI, et al. En ny ligning for å estimere glomerulær filtrasjonshastighet. Ann Intern Med. 5. mai 2009;150(9):604–12.

25 Gruppe KCW. KDIGO 2012 klinisk praksis retningslinje for evaluering og behandling av kroniskenyresykdom. Nyre Int Suppl. 2013;3:1–150.

26 Ju W, Greene CS, Eichinger F, Nair V, Hodgin JB, Bitzer M, et al. Definere celletypespesifisitet på transkripsjonsnivå ved menneskelig sykdom. Genome Res. 2013 Nov;23(11):1862–73.

27 Barratt J, Feehally J, Smith AC. Patogenese av IgA nefropati. Semin Nephrol. 2004 mai;24(3):197–217.

28 Hsu SI, Couser WG. Kronisk progresjon av tubulointerstitiell skade i proteinurisknyresykdomer mediert av komplementaktivering: en terapeutisk rolle for komplementhemmere? J Am Soc Nephrol. 2003 Jul;14 (7 Suppl 2): ​​S186–91.

29 Sumida T, Naito AT, Nomura S, Nakagawa A, Higo T, Hashimoto A, et al. Komplement C1q-indusert aktivering av -catenin-signalering forårsaker hypertensiv arteriell ombygging. Nat Commun. 2015;6:6241.

30 av Bruijn MH, Fey GH. Human komplement komponent C3: cDNA kodende sekvens og avledet primær struktur. Proc Natl Acad Sci US A. 1985 Feb;82(3):708–12.

31 Chen L, Fukuda N, Matsumoto T, Abe M. Rollen til komplement 3 i patogenesen av hypertensjon. Hypertens Res. 2020 april; 43(4):255–62.

32 Zhang C, Li Y, Wang C, Wu Y, Cui W, Miwa T, et al. Komplement 5a-reseptor medierer angiotensin II-indusert hjertebetennelse og remodellering. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2014 Jun;34(6):1240–8.

33 Zhang C, Li Y, Wang C, Wu Y, Du J. Antagonist av C5aR forhindrer hjerteremodellering ved angiotensin II-indusert hypertensjon. Am J Hypertens. 2014 Jun;27(6):857–64.

34 Barhoumi T, Kasal DA, Li MW, Shbat L, Lau rant P, Neves MF, et al. T-regulatoriske lymfocytter forhindrer angiotensin II-indusert hypertensjon og vaskulær skade. Hypertensjon. 2011 Mar;57(3):469–76.

35 Chen XH, Ruan CC, Ge Q, Ma Y, Xu JZ, Zhang ZB, et al. Mangel på komplement C3a- og C5a-reseptorer forhindrer angiotensin II-indusert hypertensjon via regulatoriske T-celler. Circ Res. 2018 30. mars;122(7):970–83.

36 Regal JF, Burwick RM, Fleming SD. Komplementsystemet og preeklampsi. Curr Hypertens Rep. 2017 18. okt;19(11):87.

37 Regal JF, Lund JM, Wing CR, Root KM, Mc Cutcheon L, Bemis LT, et al. Interaksjoner mellom komplement- og endotelinsystemene under normal graviditet og etter placental iskemi. Mol Immunol. 2019 oktober;114: 10–8.