Kontroverser i akutt nyreskade: Konklusjoner fra en nyresykdom: Forbedring av globale resultater (KDIGO)-konferansen.

For mer informasjon, kontakt: ali.ma@wecistanche.com

Marlies Ostermann et al

Abstrakt

I 2012,Nyresykdom: Improving Global Outcomes (KDIGO) publiserte en retningslinje om klassifisering og styring avakutt nyreskade(AKI). Retningslinjen ble utledet fra bevis tilgjengelig gjennom februar 2011. Siden den gang har det dukket opp nye bevis som har viktige implikasjoner for klinisk praksis ved diagnostisering og håndtering av AKI. I april 2019 holdt KDIGO en kontroverskonferanse med tittelenAkutt nyreskademed følgende mål: bestemme beste praksis og områder med usikkerhet ved behandling av AKI; gjennomgå viktig relevant litteratur publisert siden 2012 KDIGO AKI-retningslinjen; ta opp pågående kontroversielle spørsmål; identifisere nye emner eller problemer som skal tas opp igjen for neste iterasjon av KDIGO AKI-retningslinjen, og skissere forskning som er nødvendig for å forbedre AKI-administrasjonen. Her presenterer vi funnene fra denne konferansen og beskriver nøkkelområder som fremtidige retningslinjer kan ta for seg.

Nøkkelordakutt nyresykdom; akutt nyreskade; væskebehandling; nefrotoksisitet; nyreerstatningsterapi; risikostratifisering

Cistanche herba for nyresykdom, klikk her for å få prøven

I 2012,NyreDisease: Improving Global Outcomes (KDIGO) publiserte en retningslinje om klassifisering og håndtering av akutt nyreskade (AKI).1 Siden den gang har det dukket opp nye bevis som har viktige implikasjoner for klinisk praksis. Store epidemiologiske studier og risikoprofiler for AKI har blitt tilgjengelig hos voksne og barn, for eksempel AKI–Epidemiologic Prospective Investigation (AKI-EPI) studien,2 0by25 Initiative,3 Sørøst-Asia–AKI (SEA- AKI) studie,4 og vurdering av verdensomspennende akutt nyreskade, nyreangina og epidemiologi (AWARE)5 og vurdering av verdensomspennende akutt nyreskadeepidemiologi hos nyfødte (AWAKEN)6. Effektiviteten til KDIGO-anbefalingene for å forhindre AKI har blitt bekreftet i små randomiserte kontrollerte studier med enkeltsenter (RCT), slik som Prevention of AKI (PrevAKI)7 og Biomarker Guided Intervention for Prevention of AKI (BigpAK)8-studier. I tillegg har resultater av RCT gitt nye data som er relevante for flere aspekter av forebygging og håndtering av AKI, inkludert tidlig gjenopplivning, væskebehandling, forebygging av kontrastassosiert AKI og tidspunkt for akutt nyreerstatningsterapi (RRT).^9–15 Endelig er det nå bevis fra store studier i forskjellige land på at bruk av KDIGO-kriterier for AKI, som en del av databeslutningsstøttesystemer, kan forbedre kliniske resultater.^16,17Det har imidlertid også vært viktige fremskritt i utviklingen av nye verktøy for å diagnostisere og administrere AKI, inkludert biomarkører, beslutningsstøtteprogrammer og elektroniske varsler, som går utover gjeldende KDIGO-definisjons-/stadiekriterier, og disse bør vurderes for inkludering i AKI retningslinjer.^17–24

Disse fremskrittene er ikke uten kontroverser. Adopsjon av nye biomarkører har vært heterogen,25 og det er oppfordringer til å revidere KDIGO AKI-stadiene basert på kreatinin- og urinproduksjon26, og til og med oppfordringer om å forkaste KDIGO-stagingen fullstendig.27 I april 2019 holdt KDIGO derfor en kontroverskonferanse med tittelenAkutt nyreskade, i Roma, Italia. Deltakerne undersøkte og oppsummerte bevis publisert siden 2012 når det gjelder risikovurdering, diagnose og behandling av pasienter med AKI og ga kommentarer til områder med kontroverser og enighet. De endelige målene var å gi de kliniske og forskningsmiljøene et øyeblikksbilde av den nåværende toppmoderne for diagnose og håndtering av AKI og å forberede en fremtidig revisjon av 2012-retningslinjen.

NOMENKLATURE OG DIAGNOSTISKE KRITERIER

AKI-relaterte definisjoner

AKI ogKronisk nyre sykdom(CKD) blir i økende grad anerkjent som relaterte enheter som representerer et kontinuum av sykdom. The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI) 2002-retningslinjen og 2012 KDIGO AKI-retningslinjen definerte CKD som målt eller estimert glomerulær filtrasjonshastighet (GFR)<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2,="" or="" the="" presence="" of="" markers="" of="" kidney="" damage="" (e.g.,="" albuminuria)="" for="">90 dager.1 KDIGO-retningslinjen 2012 definerte AKI som en brå nedgang inyrefunksjon som forekommer over 7 dager eller færre (tabell 1).1 For å fullføre kontinuumet foreslo retningslinjen fra 2012 begrepet akutte nyresykdommer og lidelser (AKD) for å definere tilstander med nedsatt funksjonsevnenyrefunksjon som ikke oppfyller kriteriene for verken AKI eller CKD, men har uønskede utfall og krever klinisk behandling. Det er imidlertid et presserende behov for konsensus om de eksakte kriteriene og indikatorene for alvorlighetsgrad.

Fordi diagnosen AKI bør knyttes til ledelsesbeslutninger, og fordi endring av sykdomsdefinisjoner kan ha store implikasjoner for sykdomsepidemiologi, bør argumentasjonen for å revidere 2012 KDIGO-definisjonen av AKI være sterk før endringer foreslås. Videre, i sammenheng med en revisjon av AKI-retningslinjer, bør flere klassifiseringssystemer i tillegg til stadiene av AKI være strengt definert. Disse er relatert til forskjellene mellom vedvarende, forbigående, tilbakefallende og gjenvunnet AKI; ulike etiologier av AKI; og AKI med oppstart i lokalsamfunn versus sykehusoppstart. I tillegg er det nye bevis for at markører for strukturell nyreskade kan være assosiert med klinisk relevante utfall og derfor identifisere potensielt handlingsdyktige enheter. For en revisjon av AKI-retningslinjer, bør bevisgrunnlaget gjennomgås for å avgjøre om markører for nyreskade utgjør risikofaktorer for AKI, definerer en ny enhet (som subklinisk eller preklinisk AKI), eller bør inkorporeres i AKI-definisjonen. Til slutt bør den fremtidige retningslinjen bruke nomenklatur som er presis og pasientsentrert.

Den kliniske betydningen av AKD må vurderes ytterligere. Retrospektive kohortdata kun basert på endringer i serumkreatininverdier og med begrenset klinisk kontekst antyder en relevans for AKD: populasjonen av pasienter som oppfyller laboratoriekriterier for AKD, men ikke CKD eller AKI, er relativt stor, og disse personene har økt risiko for hendelsen. og progressiv CKD,nyresvikt (formelt referert til som "sluttstadium nyresykdom") og død,28 bekrefter behovet for å bedre definere og klassifisere AKD. Videre vil en revidert definisjon og klassifisering av AKD kunne harmoniseres bedre med både definisjonene og klassifiseringene av AKI og CKD og knyttes til klinisk behandling. Som for voksne bør AKI/AKD/CKD-spekteret være enhetlig for barn, og definisjonene bør være de samme for barn og voksne. Spesiell vurdering hos barn, så vel som hos voksne med lav muskelmasse, er redusert serumkreatininkonsentrasjon, som kan påvirke AKI-diagnosen.

Vurderingen av nyregjenoppretting er fortsatt kontroversiell, og definisjonen er viktig gitt implikasjonene for pasienter og klinikere. Spørsmål knyttet til vurdering av restitusjon inkluderer endringer i kreatiningenerering på grunn av blant annet reduksjon i muskelmasse.

Fremskritt i diagnosen AKI

Serumkreatinin og urinproduksjon fortsetter å være de grunnleggende målene for AKI-diagnose selv om deres begrensninger er velkjente. I fremtiden,nyreskadebiomarkører, biopsi og bildediagnostikk kan være nyttig for iscenesettelse av AKI, klassifisering av årsak, prognose og behandling. For øyeblikket er det imidlertid ikke tilstrekkelig informasjon om noen av disse tiltakene til å rettferdiggjøre tillegg til AKI-definisjonen. Gitt at den globale tilgjengeligheten av nye biomarkører er begrenset, vil det være utfordrende å innlemme dem i definisjoner. Målinger av sanntids eller kinetisk GFR er forskningsverktøy for tiden, og mer bevis er nødvendig for deres kliniske anvendelighet (tabell 2).

Både urinproduksjon og serumkreatininnivå bør fortsatt brukes29; ideelt sett ville den nye AKI-retningslinjen gi ytterligere avklaring om rollen til disse målingene. Om mulig bør begge avklares. Imidlertid, hvis serumkreatininmålinger ikke er umiddelbart tilgjengelige, bør urinproduksjonskriterier brukes.

Det er fortsatt uklart hvordan man best kan bestemme baselinenyrefunksjon. Hva som utgjør et baseline serumkreatininnivå er kontroversielt og inkonsekvent definert. Det ville være ideelt å ha tidligere serumkreatinin- eller GFR-målinger allment tilgjengelig gjennom elektroniske medisinske journaler, men dette er ikke gjeldende praksis i mange deler av verden. Tidligere serumkreatinin- eller GFR-tiltak kan også ytterligere belyse risikoen for AKI hos pasienter som anses for høyrisiko på grunnlag av enten komorbiditet eller en intervensjon. Det er uenighet om hvorvidt en akutt reduksjon i serumkreatininnivå indikerer AKI som allerede har oppstått, og mer forskning er nødvendig på dette området. For eksempel må små reduksjoner i serumkreatininnivåer tolkes med forsiktighet fordi de kan være et resultat av akutte endringer i kreatininproduksjon eller distribusjonsvolum. Etter en tidsbestemt fornærmelse (f.eks. koronar angiografi, elektiv kirurgi, eksponering for nefrotoksisk medikament), bør serumkreatininnivået måles på et passende tidspunkt, slik at AKI kan manifestere seg. Etter at AKI debuterer, bør serumkreatininnivået måles under oppfølging etter behov for klinisk behandling og behandlingsoverganger (f.eks. overføring til og fra intensivbehandling) og for å bestemme endringer i AKI-stadieinndeling og klassifisering (AKI vs. AKD), inkludert debut av CKD ved 90 dager.

Hvordan urinproduksjon bør evalueres er også et område som trenger ytterligere undersøkelser for å unngå variasjon i rapportering av AKI-forekomst (dvs. bruk av faktisk eller ideell kroppsvekt, streng tidsperiode kontra tidsgjennomsnittlige verdier).30 Fremtidige retningslinjer bør ta for seg hvordan forskjeller i kroppssammensetning (overvekt, væskeoverbelastning) påvirker tolkningen av urinproduksjon, og om disse forskjellene må vurderes i forhold til tersklene for AKI. Tilsvarende bør væskestatus vurderes ved evaluering for AKI. Væskeoverbelastning er assosiert med økt dødelighet og AKI, og det kan påvirke diagnosen AKI gjennom dens innvirkning på distribusjonsvolumet av serumkreatinin. Selv om det finnes forskningsmetoder for å definere væskeoverbelastning, brukes disse ikke rutinemessig i klinisk praksis, og det er uklart om det er tilstrekkelig bevis for å definere en klinisk terskel for væskeoverbelastning. I den neste AKI-retningslinjen bør væskeoverbelastning defineres operativt gjennom en grundig litteraturgjennomgang.

AKI RISIKOSTRATIFISERING OG VURDERING

Risikostratifisering

I lokalsamfunn og sykehusmiljøer er risikostratifisering av pasienter ved bruk av en kombinasjon av grunnlinjerisiko og akutt eksponering viktig.³¹ I fremtiden kan risikostratifisering inkludere ulike kliniske kontekster: geografisk region, utbrudd i samfunnet eller sykehusmiljøer, og plassering innenfor sykehus. Selv om retningslinjen fra 2012 diskuterte risikomodeller og kliniske skårer, var disse begrenset til modeller for kardiotorakal kirurgi, kontrasteksponering og administrering av aminoglykosid. Mange andre kliniske scenarier og sammenhenger, som sepsis og hjertesvikt, krever veiledning for risikovurdering. I klinisk praksis kan risikomodeller skreddersys for plassering og kontekst. Multisenterstudier er nødvendig for ekstern validering av modeller samt standardisering og korrelasjon med utfall. Siden 2012 har biomarkører for AKI-risikostratifisering blitt godkjent av US Food and Drug Administration (https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/reviews/DEN130031.pdf) og integrert i nylige retningslinjer for hjertekirurgi.³²

Bestemme årsak og prognose

Å bestemme etiologien til AKI er avgjørende for ledelsen; Dette kan imidlertid være vanskelig, spesielt i nærvær av multifaktorielle mekanismer. Nyere utvikling knyttet til overvåking og evaluering av risikoprogresjon inkluderer e-varslingssystemer, maskinlæringsalgoritmer og kunstig intelligens for AKI-gjenkjenning og overvåking,^20,33–36samt modeller basert på renal angina-indeks,^37,38furosemid stresstest (FST),³⁹ eller biomarkører.^40–43 In revisiting the guideline for AKI, the severity of AKI should be based not only upon serum creatinine elevation and urine output but also upon duration, possibly with the inclusion of biomarkers. The need to increase attention for persistent (>48 timer) AKI bør også vurderes.⁴⁴

2012 KDIGO-retningslinjen foreslår å utføre ennyrebiopsi når årsaken til AKI er uklar. Potensielle fordeler for biopsi i AKI er kontroversielle og ytterligere forskning er nødvendig.⁴⁵ Siden 2012-retningslinjen, som anbefalte ultralyd for vurderingnyrestørrelse og tilstedeværelsen av en hindring, har nye bildeteknikker blitt tilgjengelige, som kontrastforsterket ultralyd, doppler-ultralyd og blodoksygeneringsnivåavhengig funksjonell magnetisk resonansavbildning.46–48 Rollen til disse teknikkene i å endre utfall av AKI er ennå ikke bestemt.

2012 KDIGO-retningslinje-anbefalt urinsedimentanalyse for differensialdiagnose hos pasienter med AKI, spesielt når glomerulær sykdom er forventet. Møtedeltakere bemerket at urinsedimentanalyse ikke rutinemessig utføres i mange sentre til tross for dens potensielle rolle i arbeidet med AKI.^49,50I tillegg har verdien av urinbiokjemianalyse blitt utfordret, spesielt ved sepsis.⁵¹

FST kan være nyttig for å identifisere pasienter med AKI som sannsynligvis har progressiv sykdom og trenger dialyse.⁵² Det er også bevis på at FST er nyttig for å forutsi forsinket graftfunksjon etter avdød donornyretransplantasjon.⁵³ Denne testen var ikke inkludert i 2012-retningslinjen, men bør nå vurderes. Viktigere, uregulerte diagnostiske tester som FST eller urinsedimentanalyse krever nøye standardisering og kvalitetskontroll. Deres introduksjon i klinisk praksis bør inkludere lokal evaluering for korrekt ytelse og tolkning.

Den tradisjonelle tilnærmingen til å klassifisere AKI som pre-renal, renal og post-renal finnes fortsatt i mange medisinske lærebøker. Et annet rammeverk er nødvendig fordi disse begrepene anses som lite nyttige, spesielt begrepet pre-renal, som ofte feiltolkes som "hypovolemisk" og kan oppmuntre til vilkårlig væsketilførsel. For klassifisering av AKI kan det være mer fordelaktig å skille mellom tilstander som reduserer glomerulær funksjon, tilstander som resulterer i skade på tubuli og/eller glomeruli, og tilstander som gjør begge deler.

Endepunkter for kliniske studier og kvalitetsforbedringsinitiativer for AKI inkluderer dødelighet, nyoppstått eller progresjon av CKD og dialyseavhengighet. Ytterligere endepunkter er nødvendig for både klinisk behandling og forskning, og disse kan omfatte gjenoppretting av funksjon, maksimale endringer i kreatininkonsentrasjon, stadium av AKI/AKD, innvirkning på nyrereserven og pasienterfaring. I tillegg er det behov for å bedre definere nyregjenoppretting og dens funksjonelle (filtrering, tubulære, endokrine) og anatomiske/strukturelle dimensjoner.

Følge opp

Økt risiko for dødelighet, kardiovaskulære hendelser og progresjon avnyresykdom er godt dokumenterte utfall av AKI.28,54–56 Det er imidlertid ikke alle med AKI som har et dårlig utfall, og det er identifisert prediktorer for dårlige utfall.57 Oppfølgingsanbefalinger (Figur 1)31 er foreslått som kan være integrert i en revisjon av KDIGO-retningslinjer. Selv om det har blitt foreslått at pasienter skal screenes ved utskrivning fra sykehus eller ses innen 1 måned etter AKI-diagnose58, er det ingen konsensus om den optimale strategien og varigheten av oppfølgingen for å forbedre kort- og langsiktige resultater.

VÆSKEHÅNDTERING OG HEMODYNAMISK STØTTE

Tidspunkt for væsketilførsel

Å sikre tilstrekkelig hydrering og volumstatus er avgjørende for å forebygge og behandle AKI. Oral eller iv væske kan administreres avhengig av det lokale miljøet og klinisk kontekst. Administrering av iv væsker bør veiledes av hemodynamisk vurdering for spesifikke indikasjoner og kontraindikasjoner. Når man bestemmer seg for væskebehandling, er hensynet til den kliniske konteksten og historien, inkludert tidspunktet for fornærmelsen, avgjørende. Tabell 3 viser kliniske sammenhenger der indikasjoner for væsketilførsel bør balanseres mot potensielle sameksisterende tilstander som krever en mer forsiktig tilnærming. Fordi både den fysiologiske responsen på væsker og den underliggende tilstanden relatert til AKI er dynamiske over tid, bør væskeadministrering være basert på gjentatt vurdering av total væske- og hemodynamisk status og dynamiske tester av væskerespons.^59,60

Det er fortsatt bekymring for overdreven væskeadministrasjon for hypotensjon, og tidligere bruk av vasoaktive medisiner kan være aktuelt for noen pasienter.^61,62Effekten av disse strategiene på nyrefunksjonen er ikke klart definert og er sannsynligvis kontekstspesifikk.⁶³ Pågående store multisenter RCT-er undersøkernyreendepunkter evaluerer væskeadministrasjon og vasoaktive medisiner, og resultatene deres vil sannsynligvis påvirke anbefalingene for AKI-behandling.

Sammensetning av iv væskepreparater

Krystalloider.—Bevis på biokjemiske abnormiteter og uønskede kliniske utfall assosiert med {{0}},9 prosent saltvann sammenlignet med flere fysiologiske krystalloider (f.eks. lakterte Ringers) har fortsatt å samle seg siden 2012.11,12 Resultater fra to store pågående multisenter RCT ( NCT02875873, NCT02721654) er ventet. Disse bevisene vil kreve nøye evaluering for å gi samfunnet en ny konsensus om omfanget av risiko forbundet med 0,9 prosent saltvann ved akutt sykdom og kirurgi, inkludert hensyn til ressursbegrensede innstillinger der alternativer kan være begrenset.

Syntetiske kolloider.—De siste årene har det kommet enighet om at på grunn av økt forekomst avnyredysfunksjon og dødelighet, syntetiske kolloider er skadelige hos kritisk syke pasienter, spesielt de med sepsis.69,70 Hvorvidt disse risikoene også gjelder perioperative pasienter er fortsatt kontroversielt, og dette spørsmålet undersøkes i pågående studier.

Albumin.—Ved RCT har bruk av albumin (inkludert hyperonkotiske løsninger) ikke vist seg å være skadelig fornyrereller andre utfall.71,72 Imidlertid mangler også klare bevis på fordeler, og eventuelle fordeler kan være begrenset til spesifikke pasientpopulasjoner.^73–75

Fjerning av væske

Fysiologiske og epidemiologiske bevis tyder på at volumoverbelastning og venøs kongestion har negative effekter på nyrefunksjon og utfall ved både akutte og kroniske sykdommer.^76–78 In children, there is evidence that >10 prosent –15 prosent væskeoverbelastning etter kroppsvekt er assosiert med uønskede utfall.79,80 Metoden for å bestemme væskeoverbelastning og terskelen for klinisk signifikant væskeoverbelastning hos voksne er imidlertid ikke godt definert, og heller ikke den nøyaktige rollen til timing av væskefjerning på kindey funksjon og andre utfall. Derfor er det behov for å utvikle en konsensus rundt metoder og terskler for evaluering av væskeoverbelastning hos voksne og å etablere anbefalinger for håndteringen (tabell 2).

NEFROTOKSIKA MIDLER OG MEDIKALER SOM PÅVIRKER NYREFUNKSJONEN

Bruk av legemidler assosiert med nyreskade eller dysfunksjon er vanlig både på sykehus og i samfunnet for pasienter med kroniske sykdommer som hypertensjon, kongestiv hjertesvikt, diabetes mellitus, kreft og CKD. Disse stoffene blir ofte referert til som "nefrotoksiske", selv om mange av dem fører tilnyredysfunksjon uten direkte glomerulær eller tubulær celleskade. Videre er noen legemidler som kan forårsake en økning i serumkreatinin faktisk reno-beskyttende og assosiert med forbedrede resultater (dvs. angiotensin-konverterende enzymhemmere eller natrium-glukose co-transporter-2 hemmere81 ved diabetisk nefropati). Selv om det ville være ideelt å foreslå et enkelt, men inkluderende begrep for å omfatte de ulike mekanismene som medikamenter bruker til nyrene, klarte ikke møtedeltakerne å identifisere en. Derfor beholdes begrepet "nefrotoksiske legemidler" her for samsvar med litteraturen. En ny klassifisering bør også omfatte legemidler som ikke er direkte skadelige for nyrefunksjonen, men elimineres via nyrene, og hvor det er bekymring for skade fra akkumulering av moderlegemiddel eller metabolitter ved AKI og AKD. På samme måte kan unnlatelse av å øke medikamentdoser og intervaller i nyregjenoppretting eller med økt eliminasjon via ekstrakorporal clearance føre til terapeutisk svikt.⁸²

I løpet av de siste 10 årene har det blitt gjort betydelige fremskritt når det gjelder mottakelighet, håndtering og forebyggende strategier for å unngå eller lindre medikament- og medikamentkombinasjonsassosiert nyreskade og dysfunksjon mer generelt. Overordnede vurderinger for behandling av nefrotoksiske medisiner er som følger:

• Pasienter bør kun få potensielt nefrotoksiske medisiner ved behov og bare så lenge det er nødvendig.

• Potensielt nefrotoksiske midler bør ikke holdes tilbake under livstruende tilstander på grunn av bekymring for AKI, inkludert iv kontrast.

• Nyrefunksjon må overvåkes hos pasienter som er eksponert for midler som er assosiert mednyreskade eller dysfunksjon, for å begrense risikoen og progresjonen av AKI og AKD.

• Pasienter og klinikere trenger passende og effektiv opplæring i potensialet for nyreskade og dysfunksjon fra nefrotoksiske midler.

Klassifisering av legemidler som påvirker nyrefunksjonen og/eller er nefrotoksiske

Det er flere mekanismer som medikamenter påvirkernyre. De er oppsummert i 2 hovedkategorier: systemiske eller renale/glomerulære hemodynamiske effekter (dvs. nyredysfunksjon); og tubulær eller strukturell skade (dvs. nyreskade). Nyredysfunksjon kan skyldes legemidler som fører til systemisk hypotensjon (f.eks. systemisk arteriell vasodilatasjon) og/eller endret intraglomerulær hemodynamikk (f.eks. afferent arteriolekonstriksjon, efferent arteriell dilatasjon). Som et resultat reduseres nyreperfusjonstrykket, og hvis reduksjonen er vedvarende eller alvorlig, kan det føre til iskemisk skade. Til sammenligning er legemiddelassosiert nyreskade preget av glomerulær eller tubulær celleskade utløst av filtrerte giftstoffer, tubulær obstruksjon, endoteldysfunksjon eller en allergisk reaksjon.83–85 Viktig å merke seg er at et gitt legemiddel kan føre til både dysfunksjon og skade. .

Et nyttig rammeverk for å klassifisere mekanismene til medikamentindusertnyreskade eller dysfunksjon er avbildet i en 2x2-tabell for å klassifisere funksjonell, strukturell og kombinert funksjonell/strukturell AKI86 (figur 2). Legemidler kan påvirke nyrene ved hver av disse mekanismene, og figuren viser følsomhet for AKI, samt akseleranter for å utvikle dysfunksjon eller skade og overgang til dysfunksjon og skade. Et viktig aspekt ved

rammeverket er vurderingen av risikoreduserende strategier. Foreløpig er det tilstrekkelig bevis for å klassifisere medikamenter som påvirkernyrefunksjon eller er nefrotoksiske, på en klinisk nyttig måte.^87,88

Forebygging og lindrende legemiddelassosiert AKI

En rekke strategier har dukket opp for å forebygge eller redusere narkotikarelatertnyreskade eller dysfunksjon. Den viktigste av disse er legemiddelforvaltning,21,89,90 med et primært mål om å balansere de endrede risikoene og fordelene ved legemiddelutnyttelse og dosering i AKI/AKD (tabell 4).82 Konkret er det kritisk å balansere risikoen for toksisitet forårsaket av for høye doser eller akkumulering av legemiddel/metabolitt i AKI/AKD versus risikoen for terapeutisk svikt forårsaket av enten overdrevent konservativ unngåelse av medikamenter eller underdosering, eller risikoen for ikke å tilpasse seg nyregjenoppretting eller bruk av nyreerstatningsterapi (RRT) ).

Nyere litteratur har vist at visse medikamentkombinasjoner og den totale legemiddelbyrden er assosiert med AKI.91 Disse inkluderer "trippel whammy" av renin-angiotensin-systemhemmere, diuretika og ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, og en økt AKI-risiko når pasienter får 3 eller flere nefrotoksiske medikamenter daglig.92 Et enkelt senter har benyttet elektroniske helsejournaler for å identifisere barn eksponert for 3 eller flere nefrotoksiske legemidler, og tilnærmingen har ført til en vedvarende nedgang i forekomsten av AKI.21

Forebygging og håndtering av kontrastassosiert AKI

Det eneste nefrotoksiske middelet som ble adressert i detalj av KDIGO AKI-retningslinjen fra 2012 var joderte radiokontrastmedier.1 Retningslinjene fra 2012 inkluderte flere anbefalinger for å forhindre kontrastindusert AKI, inkludert bruk av volumekspansjon med natriumbikarbonatløsninger og oralt N-acetylcystein. Resultater av forebygging av alvorlige bivirkninger etter angiografi (PRESERVE) og POSEIDON-studier viste mangel på effekt av disse intervensjonene (og fant i stedet forbedring ved å bruke en personlig tilnærming rettet mot hjertefyllingstrykk i POSEIDON).93,94 Videre tyder nyere bevis på at risikoen forbundet med intravenøs kontrast er langt mindre med moderne midler og praksismønstre, og betydelignyreskade er uvanlig hos pasienter med normal eller lett redusert baseline nyrefunksjon.95 Iv-kontrast bør ikke holdes tilbake på grunn av bekymring for AKI i livstruende tilstander der informasjonen fra kontraststudien kan ha viktige terapeutiske implikasjoner.

NYREERSTATNINGSTERAPI

RRT-terminologi og initiering

De siste årene har det kommet forslag om at det engelske begrepet "renal" bør erstattes med "nyre," fordi sistnevnte er mer kjent for de fleste engelsktalende. I tillegg kan det hende at begrepet "erstatning" ikke er tilstrekkelig, og termer som "støtte" eller "delvis erstatning" kan være mer nøyaktige. Implikasjonene av endringer i nomenklatur er ikke ubetydelig. I tillegg gjelder ikke skillet mellom nyre versus nyre på alle språk. Følgelig har KDIGO innkalt til en egen konsensuskonferanse for nomenklaturen med det formål å anbefale nomenklatur i samsvar med retningslinjer for akutt og kronisk nyresykdom.96 Fremfor alt bør pasienter fokus for all kommunikasjon og omsorg. Når det er mulig, bør alle beslutninger om behandling deles med pasienter, deres familier og/eller pårørende, og om nødvendig alle medlemmer

av det tverrfaglige teamet for omsorg ved livets slutt. All kommunikasjon med pasienter og deres støttende familier/venner bør foregå på et enkelt lekmannsspråk med jevne mellomrom, med bevissthet om at pasienter kan være traumatiserte. "Livsstøtte," "nyremaskin," eller lignende ord foretrekkes fremfor begrepet RRT. Hvis RRT blir permanent, og pasienten går inn i den kroniske dialyseveien, bør alt relevant medisinsk eller pleiepersonell endre språk for å spesifisere type RRT (transplantasjon, hemodialyse eller peritoneal) dialyse).

2012 KDIGO AKI-retningslinjen foreslo å starte RRT akutt i nærvær av livstruende endringer i væske-, elektrolytt- og syre-basebalansen. Siden 2012 har data fra flere RCT-er og observasjonsstudier blitt tilgjengelig.^{13–15,97–104} Imidlertid er den optimale timingen for akutt RRT ukjent. Det er foreslått at initiering av RRT bør vurderes når metabolske og væskebehov overstiger nyrens kapasitet til å møte dem.^105–107Dette konseptet anerkjenner den dynamiske naturen til akutt sykdom og understreker viktigheten av regelmessig evaluering av forholdet mellom behov og nyrekapasitet. De nøyaktige metodene for å bestemme etterspørsel og kapasitet er imidlertid ukjent. Eksisterende bevis støtter ikke bruk av biomarkører når du bestemmer deg for å starte RRT.^13,97,108 Bruk av en standardisert FST kan vurderes i AKI, for ytterligere å kvantifisere sannsynligheten for AKI-progresjon, og integreres i spekteret av klinisk informasjon som er tilgjengelig når man planlegger og bestemmer seg for å starte RRT^{.39,52,109,110}For å avgjøre om RRT skal startes eller ikke, bør risikoen for komplikasjoner, global prognose, potensialet for bedring og pasientens preferanser vurderes (Figur 3). Selv om noen regioner på kloden har utfordringer og begrensninger når det gjelder å gi universell tilgang til RRT,¹¹¹vi anbefaler en lignende tilnærming for å vurdere for hvem og når man skal starte RRT i alle regioner.^112–114I tillegg bør en lignende tilnærming foretas i både intensivavdelinger og ikke-intensivavdelinger.

Gir RRT

Selv om tidspunktet for RRT-initiering er kontroversielt, har selve tilbudet av RRT blitt ganske godt etablert. Pasienter med AKI som krever RRT har en klinisk status under utvikling og bør støttes av passende og tilgjengelig modalitet. Modalitetsvalg bør også tilpasses pasientens kliniske status. Som foreslått i 2012 KDIGO-retningslinjen, hos hemodynamisk ustabile pasienter, er kontinuerlig RRT, snarere enn intermitterende hemodialyse, mer fysiologisk hensiktsmessig, men RCT-er har ikke vist bedre resultater med kontinuerlig RRT.1 Både kontinuerlig og intermitterende RRT kan føre til endringer i intrakranielt trykk , men risikoen er høyere ved intermitterende RRT. Valget av modaliteter bør vurderes i sammenheng med tilgjengelige ressurser og ekspertisen til personell.

Et umansjett ikke-tunnelert dialysekateter av passende lengde og mål bør brukes for å initiere RRT hos AKI-pasienter. Hos pasienter med forventede langvarige indikasjoner for RRT kan man vurdere et kateter med mansjett.115 Førstevalg for stedet er høyre halsvene eller femoralvene, selv om femoralstedet er dårligere hos pasienter med økt kroppsmasse. Det neste valget ville være venstre halsvene etterfulgt av venen subclavia. Antikoagulasjonstype bør velges basert på lokale ressurser og ekspertise hos personell. Anbefalingen fra 2012 om å bruke regional citrat-antikoagulasjon for kontinuerlig RRT hos pasienter som ikke har en kontraindikasjon, støttes fortsatt av eksisterende data.116–118 Levering av RRT må nå målene om elektrolytt-, syre-base-, løsemiddel- og væskebalanse for hver spesifikk pasient.¹¹⁹ Ved bruk av intermitterende eller utvidet RRT bør det leveres en Kt/V på minst 1,2 per behandling 3 ganger i uken.¹²⁰For peritonealdialyse bør fremtidige studier fokusere på dosering i AKI, men for øyeblikket foreslår vi en dose på 0,3 Kt/V per økt. Ved bruk av kontinuerlig RRT bør det tilføres et avløpsvolum på 20–25 ml/kg per time. Dette vil noen ganger kreve høyere forskrivning av avløpsvolum.^121,122Hastigheten for væskefjerning for en gitt pasient med væskeoverbelastning er kontroversiell,^123,124, og mer forskning er nødvendig. Metoder for å bedre vurdere mål for væskehåndtering under RRT vil også være verdifulle. Til slutt bør RRT seponeres nårnyrefunksjonen har kommet seg eller når RRT blir inkonsistent med delte omsorgsmål. Modalitetsovergang fra kontinuerlig RRT til intermitterende hemodialyse hos intensivavdelingspasienter bør vurderes når vasopressorstøtte er stoppet, intrakraniell hypertensjon har forsvunnet og positiv væskebalanse kan kontrolleres ved intermitterende hemodialyse.

RRT i sammenheng med multiorganstøtte

KDIGO AKI-retningslinjen fra 2012 tok ikke for seg bruken av ekstrakorporeal livsstøtte (ECLS) som ekstrakorporal membranoksygenering (ECMO), fjerning av ekstrakorporal karbondioksid (ECCO2R) og venstre eller høyre ventrikulær hjelpeenhet. Flere problemer forblir uløste: den optimale tilnærmingen til pasientvalg, teknikker og timing/indikasjoner; krets integrasjon; og overvåking for ECLS og samtidige blodrenseteknikker. Flere observasjonsstudier om dette temaet krever analyse og tolkning.125–131

Beslutninger om hvordan man kombinerer RRT med ECLS-enheter vil avhenge av lokal ekspertise, teknologi og menneskelige ressurser. Slik kombinert behandling bør baseres på en tverrfaglig tilnærming til pasientbehandling og felles beslutningstaking. Flere studier er nødvendig for å definere den beste strategien for trening og praksis.

Selv om forskjellige RRT-modaliteter kan brukes for å støtte pasienter under ECLS, og sammenlignende studier ikke er tilgjengelige, på grunn av hemodynamisk status, er kontinuerlig RRT mer passende i denne innstillingen. Det ville være nyttig å utvikle et register fokusert på pasienter som mottar ECLS-RRT, for å forstå epidemiologien, teknologien, indikasjonene og komplikasjonene knyttet til dagens praksis.

Det er ingen klare bevis for at vanlige RRT-indikasjoner bør variere i henhold til tilstedeværelsen eller fraværet av en ECMO/ECCO2R-krets. Ikke desto mindre er pasienter som krever ECMO eller ECCO2R svært følsomme for væskeoverbelastning. Derfor, hos pasienter med versus uten ECMO/ECCO2R, kan tidligere RRT være nødvendig for å forebygge og håndtere væskeoverbelastning. Et register over pasienter som kombinerer ECMO/ECCO2R og RRT kan forbedre forståelsen av gjeldende praksis for å starte RRT hos pasienter (voksne og barn) med ECMO/ECCO2R og væskebehandling. Respirasjonsdialyse (ECCO2R og ECMO) med

modifiserte dialyseløsninger er foreløpig begrenset tilin vitroog eksperimentelle studier,^132–134,og forskning fokusert på dette tekniske aspektet er nødvendig.

Antikoaguleringen av RRT-kretser når ECMO/ECCO2R allerede kjører er ikke standardisert. Administrering av heparin kan avhenge av pasientfaktorer (f.eks. risiko for blødning), kretsoppsett (f.eks. tilkobling til pasienten eller til ECMO) og institusjonsprotokoller.^{128,130,135–141}Det er mulig å ha RRT-kretser uten dedikert heparin i denne innstillingen med mindre det observeres overdrevent hyppig koagulering. Det trengs studier for å

sammenligne forskjellige antikoagulasjonsstrategier i denne innstillingen. Citratantikoagulering under RRT lagt til ECMO/ECCO2R er mulig.139 140 Dens gjennomførbarhet og ytelse sammenlignet med andre former for antikoagulasjon forblir uprøvd, og derfor anbefales sammenlignende studier av citratantikoagulasjon.

RRT langsiktige utfall og oppfølging

Valg av RRT-modalitet og innvirkning på utvinning.—Valget av RRT-modalitet ser ikke ut til å ha stor innvirkning på utvinningen avnyrefunksjon.141–143 Valg av modalitet for RRT bør derfor baseres på delt beslutningstaking, lokal ekspertise, logistiske faktorer og pasientkarakteristikker. Estimert GFR i forbindelse med alvorlige uønskede nyrehendelser har blitt brukt for middels og langsiktig vurdering, men har flere begrensninger. Det er usikkerhet om den beste måten å måle nyregjenoppretting etter RRT på både kort- og mellomlang sikt. Proteinuri er imidlertid assosiert med verre langsiktige utfall og er lett å måle.

Vurdering av nyrefunksjon for nyregjenoppretting.—I tillegg til utvikling av CKD, bør pasientsentrerte utfall (livskvalitet, funksjonell restitusjon), sammen med pasienterfaring etter AKI, prioriteres og må vurderes. Post-AKI proteinuri er assosiert med fremtidig tap avnyrefunksjon og anses som et verdifullt risikostratifiseringsverktøy i perioden etter AKI.144–146

Optimal oppfølging for AKI-pasienter etter RRT

Delt beslutningstaking og kommunikasjon mellom omsorgspersoner, pasienten og familiemedlemmer er avgjørende for pasientens bedring. Pasienter som blir friske etter kritisk sykdom og AKI blir ofte skrevet ut til rehabiliterings-/sykepleieinstitusjoner og trenger nøye overvåking for å sikre tilstrekkelig generell bedring til en grunnleggende helse- og velværetilstand. Slike pasienter bør motta multidisiplinær, recovery-fokusert omsorg. Pasienter med AKI som fortsetter å

krever RRT ved utskrivning mottar ofte hemodialyse i polikliniske dialysefasiliteter. Pasienter med kongestiv hjertesvikt har mindre sannsynlighet for å bli frisknyrefunksjon.147 Høyere ultrafiltreringshastigheter og flere intradialytiske hypotensive episoder er assosiert med høyere risiko for ikke-restitusjon avnyrefunksjon.148,149 For å vurdere nyregjenoppretting bør hemodynamisk status, intravaskulært volum og urinproduksjon under dialyse overvåkes nøye.

Kvalitetsindikatorer for akutt RRT

Viktigheten av å måle og overvåke kvaliteten på akutt RRT gitt til kritisk syke pasienter med AKI, inkludert den optimale "benchmarking" for akutte RRT-programmer, får stor oppmerksomhet.119 150 Kvaliteten på akutt RRT bør overvåkes for å sikre effektiv og sikker levering av omsorg.151 Som et minimum bør institusjoner og programmer som tilbyr RRT integrere, overvåke og rapportere kvalitets- og resultatindikatorer på tvers av alle former for akutte RRT-terapier.31 Disse utfallsmålene bør omfatte en rekke beregninger som inkluderer pasientoverlevelse, pasient- sentrerte akutte RRT-utfall, sikkerhet, AKI-overlevende-relaterte utfall og pasienterfaring. Kvalitetsindikatorer bør inkludere felles mål som er pasient- og klinisk sentrert.

KONKLUSJONER

Selv om mye av KDIGO AKI-retningslinjene fra 2012 fortsatt er toppmoderne, har fremskritt det siste tiåret forbedret vår forståelse av beste praksis. Mange av disse fremskrittene er allment akseptert (f.eks. forvaltning av nefrotoksisk medisin, delt beslutningstaking for RRT), men andre er mer kontroversielle (tabell 5). Selv om noen sentre og spesifikke programmer har omfavnet nye teknologier og måter å tenke på, har andre tatt en mer konservativ, eller "vent-og-se"-tilnærming. Selv blant konferansedeltakerne manglet det enstemmighet for ulike perspektiver, og åpenbar praksisvariasjon eksisterer fortsatt, også blant eksperter. Kanskje mer enn noen ny prøve eller oppdagelse, gir dette faktum rikelig begrunnelse for å revidere AKI-retningslinjen i nær fremtid.

TAKK

Denne konferansen ble sponset av KDIGO og ble delvis støttet av ubegrensede utdanningsstipend fra Akebia Therapeutics, AM-Pharma, Angion, AstraZeneca, Astute Medical, Atox Bio, Baxter, bioMérieux, BioPorto, Boehringer Ingelheim, CytoSorbents, Edwards, Fresenius Medical, GE Healthcare, Grifols, Kyowa Kirin, Novartis, NxStage, Outset og Potrero.

FORMIDLING

MO erklærte å ha mottatt konsulenthonorarer fra NxStage, høyttalerhonorar fra Fresenius Medical Care og forskningsstøtte fra LaJolla Pharma. RB erklærte å ha mottatt foredragshonorar fra AbbVie og forskningsstøtte fra Baxter. EAB erklærte å ha mottatt konsulenthonorarer fra AstraZeneca og Fresenius Medical Care, og forskningsstøtte fra Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo. ZHE erklærte å ha mottatt konsulenthonorarer fra AstraZeneca, og forskningsstøtte fra Health Research Council of New Zealand og National University Hospital Singapore. SLG erklærte å ha mottatt aksjeopsjoner fra MediBeacon. KDL erklærte å ha mottatt konsulenthonorarer fra bioMérieux, høyttalerhonorar fra Baxter og aksjeopsjoner fra Amgen. JRP erklærte å ha mottatt konsulenthonorarer fra MediBeacon, Nikkiso Europe GmbH og Quark Pharmaceuticals; æresbevisninger fra Baxter, Fresenius Medical Care og Nikkiso Europe GmbH;

og forskningsstøtte fra bioMérieux. MJ erklærte å ha mottatt konsulenthonorarer fra Amgen, AstraZeneca, Mundipharma, MSD og Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma; høyttaler honoraria fra Amgen, Menarini, MSD og Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma; og forskningsstøtte fra Amgen, MSD og Otsuka.

WCW erklærte å ha mottatt konsulenthonorarer fra Akebia, AstraZeneca, Bayer, Janssen, Merck, Relypsa og Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma; og forskningsstøtte fra National Institutes of Health. JAK erklærte å ha mottatt konsulenthonorarer fra Astute Medical, Baxter, bioMérieux, Davita, Fresenius Medical Care, Grifols, NxStage, Potrero og RenalSense; og forskningsstøtte fra Astute Medical, Baxter, bioMérieux og RenalSense. Alle de andre forfatterne erklærte ingen konkurrerende interesser.

BLINDTARM

Andre konferansedeltakere

Sean M. Bagshaw, Canada; Erin F. Barreto, USA; Azra Bihorac, USA; Ilona Bobek, Ungarn; Josée Bouchard, Canada; Jorge Cerdá, USA; Rajasekara Chakravarthi, India; Silvia De Rosa, Italia; Daniel T. Engelman, USA; Lui G. Forni, Storbritannia; Ulla Hemmilä, Storbritannia; Charles A. Herzog, USA; Eric A. Hoste, Belgia; Sarah C. Huen, USA; Kunitoshi Iseki, Japan; Michael Joannidis, Østerrike; Kianoush B. Kashani, USA; Jay L. Koyner, USA; Andreas Kribben, Tyskland; Norbert Lameire, Belgia; Andrew S. Levey, USA; Etienne Macedo, USA; Jolanta Małyszko, Polen; Melanie Meersch, Tyskland; Ravindra L. Mehta, USA; Irene Mewburn, Australia; Olga Mironova, Russland; Patrick T. Murray, Irland; Mitra K. Nadim, USA; Jenny S. Pan, USA; Neesh Pannu, Canada; Zhiyong Peng, Kina; Barbara Philips, Storbritannia; Daniela Ponce, Brasil; Patricio E. Ray, USA; Zaccaria Ricci, Italia; Thomas Rimmelé, Frankrike; Claudio Ronco, Italia; Edward D. Siew, USA; Paul E. Stevens, Storbritannia; Ashita J. Tolwani, USA; Marcello Tonelli, Canada; Suvi T. Vaara, Finland; Marjel van Dam, Nederland; Anitha Vijayan, USA; Michael Wise, Storbritannia; Vin-Cent Wu, Taiwan; Alexander Zarbock, Tyskland.

REFERANSER

1. Srisawat N, Kulvichit W, Mahamitra N, et al. Epidemiologien og kjennetegnene ved akutt nyreskade på intensivavdelingen i Sørøst-Asia: en prospektiv multisenterstudie. Nephrol-skivetransplantasjon. 2019. pii: gfz087. Åpnet 14. juni 2020.

2. Kaddourah A, Basu RK, Bagshaw SM, et al. Epidemiologi av akutt nyreskade hos kritisk syke barn og unge voksne. N Engl J Med. 2017;376:11–20. [PubMed: 27959707]

3. Jetton JG, Boohaker LJ, Sethi SK, et al. Forekomst og utfall av neonatal akutt nyreskade (AWAKEN): en multisenter, multinasjonal, observasjonskohortstudie. Lancet Child Adolesc Health. 2017;1:184–194. [PubMed: 29732396]

4. Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A, et al. Forebygging av hjertekirurgi-assosiert AKI ved å implementere KDIGO-retningslinjene i høyrisikopasienter identifisert av biomarkører: PrevAKI randomisert kontrollert studie. Intensiv Med. 2017;43:1551–1561. [PubMed: 28110412]

5. Gocze I, Jauch D, Gotz M, et al. Biomarkør-veiledet intervensjon for å forhindre akutt nyreskade etter større operasjon: den prospektive randomiserte BigpAK-studien. Ann Surg. 2018;267:1013–1020. [PubMed: 28857811]

6. Kellum JA, Chawla LS, Keener C, et al. Effektene av alternative gjenopplivningsstrategier på akutt nyreskade hos pasienter med septisk sjokk. Am J Respir Crit Care Med. 2016;193:281–287. [PubMed: 26398704]

7. Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ, et al. Profylaktisk hydrering for å beskytte nyrefunksjonen fra intravaskulært jodert kontrastmateriale hos pasienter med høy risiko for kontrastindusert nefropati (FANTASTISK): en prospektiv, randomisert, fase 3, kontrollert, åpen -etikett, ikke-mindreverdighetsprøve. Lancet. 2017;389:1312–1322. [PubMed: 28233565]

8. Self WH, Semler MW, Wanderer JP, et al. Balanserte krystalloider versus saltvann hos ikke-kritisk syke voksne. N Engl J Med. 2018;378:819–828. [PubMed: 29485926]

9. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, et al. Balanserte krystalloider versus saltvann hos kritisk syke voksne. N Engl J Med. 2018;378:829–839. [PubMed: 29485925]

10. Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, et al. Effekt av tidlig vs forsinket oppstart av nyreerstatningsterapi på dødelighet hos kritisk syke pasienter med akutt nyreskade: The ELAIN Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;315:2190–2199. [PubMed: 27209269]

11. Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, et al. Initieringsstrategier for nyreerstatningsterapi på intensivavdelingen. N Engl J Med. 2016;375:122–133. [PubMed: 27181456]

12. Barbar SD, Clere-Jehl R, Bourredjem A, et al. Timing av nyreerstatningsterapi hos pasienter med akutt nyreskade og sepsis. N Engl J Med. 2018;379:1431–1442. [PubMed: 30304656]

13. Al-Jaghbeer M, Dealmeida D, Bilderback A, et al. Klinisk beslutningsstøtte for AKI på sykehus. J Am Soc Nephrol. 2018;29:654–660. [PubMed: 29097621]

14. Selby NM, Casula A, Lamming L, et al. Et intervensjonsprogram på organisasjonsnivå for AKI: en pragmatisk randomisert trial med stepped wedge cluster. J Am Soc Nephrol. 2019;30:505–515. [PubMed: 31058607]

15. Tollitt J, Flanagan E, McCorkindale S, et al. Forbedret behandling av akutt nyreskade i primærhelsetjenesten ved hjelp av e-varsler og et pedagogisk oppsøkende program. Fam Practice. 2018;35:684–689. [PubMed: 29718171]

16. Wilson FP, Shashaty M, Testani J, et al. Automatiserte, elektroniske varsler for akutt nyreskade: en enkeltblind, parallellgruppe, randomisert kontrollert studie. Lancet. 2015;385:1966–1974. [PubMed: 25726515]

17. Kolhe NV, Staples D, Reilly T, et al. Impact of compliance med en omsorgspakke på akutte nyreskadeutfall: en prospektiv observasjonsstudie. PLoS One. 2015;10:e0132279. [PubMed: 26161979]

18. Nyresykdom: Improving Global Outcomes (KDIGO) Akutt nyreskade arbeidsgruppe. KDIGO retningslinjer for klinisk praksis for akutt nyreskade. Nyre Int Suppl. 2:1–138.

19. Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R, et al. Epidemiologi av akutt nyreskade hos kritisk syke pasienter: den multinasjonale AKI-EPI-studien. Intensiv Med. 2015;41:1411–1423. [PubMed: 26162677]

Mehta RL, Cerda J, Burdmann EA, et al. International Society of Nephrologys 0-by-25 initiativ for akutt nyreskade (null dødsfall som kan forebygges innen 2025): en menneskerettighetssak for nefrologi. Lancet. 2015;385:2616–2643. [PubMed: 25777661]