Diagnose og behandling av ANCA-assosiert vaskulittⅥ
Apr 18, 2024
Utfordringer under vedlikehold av remisjon
risiko for gjentakelse
Det er kjent at flere kliniske parametere påvirker risikoen for tilbakefall, for eksempel er det mer sannsynlig at pasienter som er PR3-ANCA-positive ved baseline, får tilbakefall enn de som er MPO-ANCA-positive ved baseline. Videre hadde ANCA-negative pasienter etter induksjon av remisjon, uavhengig av subtype ved baseline, langvarige remisjoner sammenlignet med ANCA-positive pasienter. I tillegg er overgangen fra ANCA-negativ til ANCA-positiv innen 12 måneder etter siste rituximab-infusjon og påvisning av sirkulerende B-celler (vanligvis ved fluorescensaktivert cellesorteringsanalyse) risikofaktorer for tilbakefall. Til slutt var lavere baseline eGFR assosiert med lavere risiko for tilbakefall. Imidlertid er virkningen av nyretilbakefall hos pasienter med lavere eGFR ved baseline mye større enn hos pasienter med bedre bevart eGFR på grunn av den høyere risikoen for påfølgende nyresykdom i sluttstadiet. For eksempel viste en studie at pasienter med en gjennomsnittlig serumkreatininkonsentrasjon på 3,9 mg/dL ved baseline hadde en ni ganger større risiko for å utvikle nyresykdom i sluttstadiet etter tilbakefall enn pasienter med tilsvarende nivåer av nyreinsuffisiens ved baseline som forble i remisjon.
Klikk til Cistanche for nyresykdom
Spesifikke biomarkører som indikerer risiko for tilbakefall av sykdom er fortsatt i forskningsfasen og brukes ennå ikke i rutinemessig diagnostisering og behandling. I sammenheng med tilbakefall av sykdommen er aktiv glomerulonefritt imidlertid assosiert med en økning i urinløselig CD163, og måling av denne markøren skiller pålitelig vaskulittisk aktivitet fra andre årsaker til akutt nyreskade. I en studie av 149 pasienter med ANCA-assosiert glomerulonefritt, var vedvarende hematuri etter 6 måneder assosiert med nyretilbakefall. En annen studie av gjentatte nyrebiopsier med intervaller viste imidlertid at selv om 60 % av pasientene med histologisk bekreftet aktiv sykdom ikke hadde hematuri, hadde 59 % av pasientene med inaktiv sykdom også hematuri. En annen studie av 535 pasienter med nyresykdom fant ingen statistisk signifikante prediktorer for nyre-residiv, noe som tyder på at de er vanskelige å diagnostisere. Når muligheten for tilbakefall er sterkt mistenkt, er nøye overvåking for økt proteinuri og hematuri fordelaktig. Konsentrasjonen av C-reaktivt protein og erytrocyttsedimentasjonshastighet er generelt forhøyet under tilbakefall, spesielt primære. RAVE-studien viste at lave baseline-ekspresjonsnivåer av løselige immunkontrollpunkter (sTim-3, sBTLA og sCD27) forutsier forekomsten av sykdomsrelaps hos pasienter med PR3 ANCA-assosiert vaskulitt behandlet med rituximab.
Nedsatt vaksineeffekt og hypogammaglobulinemi
Studier på rituximab-terapi for å opprettholde remisjon og utviklingen av covid-19-pandemien styrker bekymringer om vedvarende uttømming av B-celler, som har potensial til å indusere sekundære immundefekter, redusere vaksinens effekt og øke livstruende sykdomsrisiko for covid. -19 infeksjon. Selv om den humorale responsen på vaksinen var fraværende eller redusert i løpet av de første 6 månedene etter administrering av rituximab, forble den cellulære immunresponsen uendret.
Hypogammaglobulinemi er en annen potensiell strategi som fokuserer på vedvarende uttømming av B-celler. For pasienter behandlet med rituximab øker risikoen for hypogammaglobulinemi (definert som serumimmunoglobulin G (IgG) konsentrasjon mindre enn 7 G/L og assosiert med økt risiko for infeksjon) med rituximab. Det kan være større enn 40 % 6 måneder etter induksjonsbehandling . Andre risikofaktorer inkluderer alder (økning hvert 10. år) og høyere glukokortikoiddoser som brukes for å indusere remisjon (per 10 mg økning i prednison). Bekymring for hypogammaglobulinemi hos pasienter behandlet med rituximab antyder at serum-IgG-konsentrasjoner bør måles før hver rituximab-påføring, og pasienter med reduserte IgG-konsentrasjoner bør behandles i nært samarbeid med en immunolog og IgG-infusjon kan være nødvendig.
Glukokortikoid toksisitet
Ved behandling av ANCA-assosiert vaskulitt anses bruk av glukokortikoider som uunngåelig. Kliniske studier publisert i løpet av de siste 4 årene har evaluert sikkerheten og effektiviteten til nye og etablerte legemidler som reduserer kumulativ glukokortikoideksponering. For eksempel er PEXIVAS-regimet med redusert dose (2020 PEXIVAS Plasma Exchange and Glucocorticoids in Severe ANCA-Associated Vasculitis.pdf) ikke mindre effektivt enn standarddoseregimet, reduserer den kumulative dosen av glukokortikoider som kreves for å kontrollere sykdommen betydelig, og reduserer risikoen for alvorlig infeksjon. Alle de tre hovedretningslinjene eller anbefalingene anerkjenner lavdoseregimer som den nye standarden for behandling.
ADVOCATE-studien, som erstattet standard prednison-nedtrapping med avacopan ved ANCA-assosiert vaskulitt, markerer et viktig skritt fremover i vaskulittforsøk fordi den bruker standardiserte metoder for å måle endringer i glukokortikoid toksisitet. Avacopan-gruppen hadde lavere glukokortikoid toksisitetsindeks (GTI) skårer ved 13 uker og 2 uker etter behandlingsstart.
I tillegg overgikk avacopan konvensjonelle standarder ved å redusere glukokortikoidtoksisitet ved flere GTI-terskler, inkludert en minimal klinisk viktig forskjell på 10 poeng.
I praksis opprettholdes høydose glukokortikoider ofte i lengre perioder, og pasienter fortsetter ofte med vedlikeholdsregimer med glukokortikoider. Derfor er det mer sannsynlig at pasienter i den virkelige verden får flere glukokortikoider enn pasienter i studier. Selv om pasienter i ADVOCATE-studien møtte det primære endepunktet senest etter 21 uker, fortsatte glukokortikoidtoksisiteten å øke i avacopan- og prednisongruppene ved begge GTI-tidspunktene. Mer enn 90 % av pasientene i studien opplevde glukokortikoidtoksisitet i uke 13 og 2. Disse funnene fremhever behovet for strategier for ytterligere å forkorte glukokortikoidkurer og redusere glukokortikoidbruk samtidig som man oppnår og opprettholder sykdomskontroll.
Konklusjon og utsikter
Behandlingen av ANCA-assosiert vaskulitt har gjennomgått betydelige endringer i det 21. århundre. Denne gjennomgangen gir en oversikt over utviklingen og betydelige fremskritt som er gjort de siste to tiårene. I mange land har standardiseringen av serologisk testing for ANCA ført til tidligere diagnose, som igjen gir bedre pasientresultater. Banen for terapeutiske strategier som beveger seg bort fra cytotoksiske midler er oppmuntrende og viktig, men til tross for omfattende innsats for å redusere den totale belastningen av glukokortikoider, er den fortsatt for høy.
Nye terapeutiske strategier i de kommende årene kan inkludere målretting mot tilstøtende B-celleundergrupper ved bruk av tradisjonelle anti-CD20-tilnærminger som obinutuzumab eller nye monoklonale antistoffer rettet mot CD19. Forskning på anti-CD19-rettet CAR-T-terapi for ANCA-assosiert vaskulitt øker for tiden raskt. Andre B-celle-målrettede terapier tar sikte på immunmodulering snarere enn uttømming, og ytterligere innsats for å hemme relevante komponenter i komplementveien lover også som potensielle strategier. En annen attraktiv tilnærming er å konkurransedyktig interferere med neonatale Fc-reseptorer for raskt å redusere ANCA-titere og fremme sykdomskontroll. Det kan også være forbedringer i induksjon og remisjon, med mer effektive og raskere metoder for å undertrykke sykdomsdebut tidlig, og metoder for å opprettholde remisjon som ikke krever fortsatt uttømming av B-celler eller langvarig bruk av glukokortikoider.
Pasienter med ANCA-assosiert vaskulitt har høy sannsynlighet for fortsatt progresjon i løpet av de neste 10 årene. Imidlertid vil betydelig fremgang i evnen til å diagnostisere, behandle og overvåke ANCA-assosiert vaskulitt kreve gjennombrudd i forståelsen av sykdommens biologi. Å belyse de underliggende mekanismene til ANCA-assosiert vaskulitt vil kreve innsamling av tilstrekkelig antall biologiske prøver fra godt karakteriserte pasienter og sending av disse prøvene til laboratorier som er best rustet til å løse de spesifikke translasjonsspørsmålene ved ANCA-assosiert vaskulitt.
Hvordan behandler Cistanche nyresykdom?
Cistancheer en tradisjonell kinesisk urtemedisin brukt i århundrer for å behandle ulike helsetilstander, inkludertnyresykdom. Det er avledet fra de tørkede stilkene avCistanchedeserticola, en plante hjemmehørende i ørkenene i Kina og Mongolia. De viktigste aktive komponentene i cistanche erfenyletanoidglykosider, echinacoside, ogakteosid, som har vist seg å ha gunstige effekter pånyreHelse.
Nyresykdom, også kjent som nyresykdom, refererer til en tilstand der nyrene ikke fungerer som de skal. Dette kan resultere i en opphopning av avfallsstoffer og giftstoffer i kroppen, noe som fører til ulike symptomer og komplikasjoner. Cistanche kan hjelpe til med å behandle nyresykdom gjennom flere mekanismer.
For det første har cistanche blitt funnet å ha vanndrivende egenskaper, noe som betyr at det kan øke urinproduksjonen og bidra til å eliminere avfallsstoffer fra kroppen. Dette kan bidra til å lindre byrden på nyrene og forhindre oppbygging av giftstoffer. Ved å fremme diurese kan cistanche også bidra til å redusere høyt blodtrykk, en vanlig komplikasjon av nyresykdom.
Dessuten har cistanche vist seg å ha antioksidanteffekter. Oksidativt stress, forårsaket av ubalanse mellom produksjonen av frie radikaler og kroppens antioksidantforsvar, spiller en nøkkelrolle i utviklingen av nyresykdom. ies bidrar til å nøytralisere frie radikaler og redusere oksidativt stress, og beskytter derved nyrene mot skade. Fenyletanoidglykosidene som finnes i cistanche har vært spesielt effektive for å fjerne frie radikaler og hemme lipidperoksidasjon.
I tillegg har cistanche vist seg å ha anti-inflammatoriske effekter. Betennelse er en annen nøkkelfaktor i utviklingen og progresjonen av nyresykdom. Cistanches anti-inflammatoriske egenskaper bidrar til å redusere produksjonen av pro-inflammatoriske cytokiner og hemmer aktiveringen av obligatoriske betennelsesveier, og lindrer dermed betennelse i nyrene.
Videre har cistanche vist seg å ha immunmodulerende effekter. Ved nyresykdom kan immunsystemet dysreguleres, noe som fører til overdreven betennelse og vevsskade. Cistanche hjelper til med å regulere immunresponsen ved å modulere produksjonen og aktiviteten til immunceller, slik som T-celler og makrofager. Denne immunreguleringen bidrar til å redusere betennelse og forhindre ytterligere skade på nyrene.
Dessuten har cistanche blitt funnet å forbedre nyrefunksjonen ved å fremme regenerering av nyrerør med celler. Renale tubulære epitelceller spiller en avgjørende rolle i filtrering og reabsorpsjon av avfallsprodukter og elektrolytter. Ved nyresykdom kan disse cellene bli skadet, noe som fører til skadet nyrefunksjon. Cistanches evne til å fremme regenerering av disse cellene bidrar til å gjenopprette riktig nyrefunksjon og forbedre den generelle nyrehelsen.
I tillegg til disse direkte effektene på nyrene, har cistanche vist seg å ha gunstige effekter på andre organer og systemer i kroppen. Denne helhetlige tilnærmingen til helse er spesielt viktig ved nyresykdom, da tilstanden ofte påvirker flere organer og systemer. che har vist seg å ha beskyttende effekter på leveren, hjertet og blodårene, som ofte påvirkes av nyresykdom. Ved å fremme helsen til disse organene, hjelper cistanche med å forbedre den generelle nyrefunksjonen og forhindre ytterligere komplikasjoner.
Avslutningsvis er cistanche en tradisjonell kinesisk urtemedisin brukt i århundrer for å behandle nyresykdom. Dens aktive komponenter har vanndrivende, antioksidanter, anti-inflammatoriske, immunmodulerende og regenerative effekter, som bidrar til å forbedre nyrefunksjonen og beskytte nyrene mot ytterligere skade. , har cistanche gunstige effekter på andre organer og systemer, noe som gjør det til en helhetlig tilnærming til behandling av nyresykdom.
