Familiesentrert delt beslutningstaking ved valg av modaliteter for nyreerstatningsterapi hos en pediatrisk pasient med ondartet sykdom Ⅱ

Diskusjon

En 3-år gammel jente med nevroblastom led AKI etter auto-HSCT og ble behandlet med CHDF i PICU. Imidlertidnyrefunksjonble ikke helt frisk; derfor ble SLED videreført på barneavdelingen i 3 måneder, pgaintoleranse mot IHD. Selv om den systemiske tilstanden hennes ble delvis bedre, vedvarte metastaser i beinet oggjenværende nyrefunksjonvar fortsatt fattig. Det medisinske teamet inkludert den pediatriske nefrologen oppmuntret og hjalp foreldrene hennes med å ta beslutninger angående hennes behandling og omsorg, inkludert valg av modalitet for RRT. Etter hvert valgte foreldrene palliativ behandling i hjemmet med tanke på pasientens ønske, med CCPD ved å bruke en syklist på grunn av hennes lille bukhule etter operasjonen forfjerning av neuroblastom 

KLIKK HER FOR Å FÅ NATURLIG ORGANISK CISTANCHE EKSTRAKT MED 25 % ECHINACOSIDE OG 9 % ACTEOSIDE FOR NYREFUNKSJON

Supportive Service Of Wecistanche - Den største cistanche-eksportøren i Kina:

E-post:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tlf:+86 15292862950

Handle for flere spesifikasjoner:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

Hos kritisk syke pediatriske pasienter med AKI i PICU velges modaliteten til RRT basert på effekt og sikkerhet. Selv om den optimale RRT-modaliteten i AKI ikke er bevist 2), er CRRT mer passende enn IHD 3 hos pediatriske pasienter med hemodynamisk ustabilitet). Også i dette tilfellet ble AKI etter auto-HSCT behandlet med CRRT i PICU, på grunn av hemodynamisk ustabilitet på grunn av systemisk infeksjon og respirasjonssvikt.

I motsetning til dette, i restitusjonsfasen av AKI, hos kritisk syke pasienter med mindre hemodynamisk ustabilitet, velges modaliteten til RRT basert på effekt, sikkerhet oghensyn til rehabilitering4). IHD foretrekkes fremfor CRRT, på grunn av den korte immobiliseringstiden som kreves for å opprettholde stabil blodstrøm under RRT, noe som er gunstig for rehabilitering. I tillegg reduserer økt frekvens av IHD pasientbyrden ved å redusere volumet av ultrafiltrering per økt i restitusjonsfasen 5). Også i dette tilfellet ble IHD først påført henne i restitusjonsfasen etter utskrivning fra PICU. Imidlertid er enhetene og IHD-maskinene for kronisk vedlikeholdsdialyse fortsatt designet for voksne pasienter i Japan; derfor er det ekstrakorporale volumet av kretsen for dialyse inkludert dialysator mer enn sirkulerende blodvolum hos barn, noe som ofte forårsaker intoleranse for IHD. Følgelig ble SLED i dette tilfellet påført ved bruk av en CRRT-maskin designet for både voksne og barn. Selv om immobiliseringstiden i SLED er lengre enn i IHD og kortere enn i CRRT, foretrekkes SLED fremfor IHD, fordi det letter tilstrekkelig fjerning av oppløst stoff og væske med mindre hemodynamisk ustabilitet. SLED er også mindre krevende for medisinsk personell enn CRRT fordi det ikke krever en nattprosedyre, noe som også er å foretrekke for pasienter siden det ikke påvirker søvntider og rehabilitering 6). Disse fordelaktige punktene la til rette for fortsatt bruk av SLED på barneavdelingen i 3 måneder i vårt tilfelle. I tillegg var det mulig å bruke et permanent HD-kateter med mansjett implantert ved subclaviavenen for lengre bruk uten evt.kateter-assosiert infeksjon. 

Enten PD eller IHD brukes vanligvis i den kroniske vedlikeholdsfasen avESKDSelv medondartet sykdom7). Selv om PD vanligvis foretrekkes fremfor IHD hos yngre barn som veier mindre og lider av ESKD, er abdominal kirurgi en relativ kontraindikasjon for PD, og ​​den lille bukhulen på grunn av peritoneal arrdannelse og adhesjoner forbundet med kirurgi reduserer effekten ved PD. Imidlertid ble det foreslått at abdominal kirurgi ikke alltid skulle være en kontraindikasjon hos pasienter som ønsker PD 8). I tilfelle bukhulen er liten for PD fordi intraperitonealt trykk er omvendt korrelert med ultrafiltrering 9),CCPDved bruk av cycler med hyppig kort oppholdstid og en liten mengde oppholdsvolum, foretrekkes for å oppnå tilstrekkelig ultrafiltrering, som også er gunstig for den peritoneale membranen som viser høy transportør i PET 10). I dette tilfellet bidro også den gjenværende nyrefunksjonen som genererer urinproduksjon til å håndtere PD gunstig under palliativ behandling hjemme.

Spesielt hos pasienter med ondartet sykdom er det vanskelig å velge den optimale modaliteten for RRT for ESKD, eller å bestemme seg for seponering av RRT som må ta hensyn til den totale prognosen, gjenværende nyrefunksjon, toleranse for dialyse og pasientens preferanser, for som en delt beslutningstaking (SDM) foreslås 11)12). Renal Physicians Association beskrev at SDM er konstruert som en tilnærming der helsepersonell og pasienter diskuterer den beste veien videre, og hvor pasienter og deres familier oppfordres til å vurdere alternativer og benytte deres foretrukne behandlingsalternativer 13)14). Ved dårlig prognose er beslutningstaking som tilbaketrekking av RRT en emosjonell belastning for nefrologer, som SDM kan redusere samtidig som pasientsentrert omsorg bevares 15). Motsatt kan SDM, og spesielt familiesentrert SDM, være ekstremt tyngende og vanskelig for familiemedlemmer som må bestemme behandlingsretningen inkludert valg av RRT og seponering av RRT i kritisk syke tilfeller med dårlig prognose 16). Tilsvarende led foreldrene i denne saken ekstrem angst for å måtte bestemme behandlingsretningen for datteren deres selv. Angsten kan bare reduseres ved å uttrykke sine bekymringer og følelser og kommunisere oftere med helsepersonell, og den pediatriske nefrologen som ga nøyaktig og detaljert informasjon 14). Ved valg av seponering av vedlikeholdshemodialyse på grunn av dårlig prognose, kan det være mange konflikter som ikke kan løses mellom familien til pasienten og helsepersonell selv etter tilstrekkelige diskusjoner om pleie- og behandlingstilbud for pasienten. Slike konflikter anbefales behandlet av en etisk komité bestående av flere spesialister, atskilt fra helsepersonell 17). I tillegg, i familiesentrert SDM, bør informert samtykke fra pediatriske pasienter innhentes hos eldre barn, og til og med spedbarn bør behandles som individer med uavhengige rettigheter 14). I dette tilfellet ønsket familien at datteren deres skulle behandles hjemme, slik hun ønsket, og derfor er de hjemme med lindrende behandling i form av PD.

Konklusjon

Hos pediatriske pasienter med ondartet sykdom bør modaliteter for RRT velges basert på sykdomstilstanden og pasientens generelle tilstand. Valget bør involvere familiesentrert SDM angående rettighetene til pediatriske pasienter, inkludert spedbarn.

Anerkjennelse Vi vil gjerne takke Editage (www.editage.com) for engelskspråklig redigering.

Informert samtykke Informert samtykke ble innhentet fra foreldrene til pasienten.

Interessekonflikt Alle forfatterne har erklært fravær av konkurrerende interesser.

Referanser

1) Cosmai L, Porta C, Perazella MA, Launay-Vacher V, Rosner MH, Jhaveri KD, Floris M, Pani A, Teuma C, Szczylik CA, Gallieni M: Åpning av en onkonefrologisk klinikk: anbefalinger og grunnleggende krav. Nephrol Dial Transplant 2018; 33: 1503-1510.

2) Wang AY, Bellomo R: Nyreerstatningsterapi på intensivavdelingen: intermitterende hemodialyse, vedvarende laveffektiv dialyse eller kontinuerlig nyreerstatningsterapi? Curr Opin Crit Care 2018; 24: 437-442.

3) Bridges BC, Askenazi DJ, Smith J, Goldstein SL: Pediatrisk nyreerstatningsterapi på intensivavdelingen. Blood Purif 2012; 34: 138-148.

4) Ronco C, Ricci Z, De Backer D, Kellum JA, Taccone FS, Joannidis M, Pickkers P, Cantaluppi V, Turani F, Saudan P, Bellomo R, Joannes-Boyau O, Antonelli M, Payen D, Prowle JR, Vincent JL: Nyreerstatningsterapi ved akutt nyreskade: kontrovers og konsensus. Crit Care 2015; 19:146.

5) Vijayan A, Delos Santos RB, Li T, Goss CW, Palevsky PM: Effekt av hyppig dialyse på nyregjenoppretting: Resultater fra nettverksstudien for akutt nyresvikt. Nyre Int Rep 2018; 3: 456-463.

6) Marshall MR, Golper TA, Shaver MJ, Alam MG, Chatoth DK: Vedvarende laveffektiv dialyse for kritisk syke pasienter som trenger nyreerstatningsterapi. Kidney Int 2001; 60: 777-785.

7) Webster AC, Irish AB, Kelly PJ: Changing survival of people with myeloma and end-stage kidney disease: En kohortstudie med dialyse- og transplantasjonsregister i Australia og New Zealand 1963- 2013. Nefrologi (Carlton) 2018; 23: 217-225.

8) Palomar R, González-Martín V, Martín L, Morales P, Martín de Francisco AL, Arias M: Er abdominal kirurgi fortsatt en kontraindikasjon for peritonealdialyse? Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 2360- 2361.

9) Outerelo MC, Gouveia R, Teixeira e Costa F, Ramos A: Intraperitonealt trykk har en prognostisk innvirkning på peritonealdialysepasienter. Perit Dial Int 2014; 34: 652-654.

10) Mujais S, Vonesh E: Profilering av peritoneal ultrafiltrering. Kidney Int Suppl 2002; 81: S17-22.

11) Latcha S: Beslutningstaking for igangsetting og avslutning av dialyse hos pasienter med avansert kreft. Seminskive 2019; 32: 215- 218.