Gjennomførbarhet, sikkerhet og langsiktige resultater av null-kontrast perkutan koronar intervensjon hos pasienter med kronisk nyresykdom Ⅱ

Resultater

Totalt 698 pasienter gjennomgikk PCI ved vårt senter mellom oktober 2015 og desember 2018 (Figur 1). Fra disse påfølgende pasientene ble emergent PCI, anamnese med vedlikeholdshemodialyse eller planlagte rotasjonsaterektomitilfeller ekskludert. Totalt 517 pasienter gjennomgikk elektiv PCI (748 prosedyrer). Det var 5 pasienter med stadium 5 CKD og 8 med stadium 4 CKD, som alle gjennomgikk null-kontrast PCI. Blant de 66 pasientene med stadium 3 CKD, gjennomgikk 42 null-kontrast PCI. Dermed samtykket totalt 55 pasienter til null-kontrast PCI-strategien, og 78 elektive PCI-prosedyrer ble utført uten kontrast for disse pasientene. Tjuefire pasienter med stadium 3 CKD valgte mini-kontrast PCI og disse pasientene ble inkludert i den konvensjonelle PCI-gruppen. De resterende 462 pasientene gjennomgikk konvensjonell PCI.

De kliniske egenskapene til 55 pasienter som gjennomgikk null-kontrast PCI og 462 pasienter som gjennomgikk konvensjonell PCI er vist i tabell 1. Alderen var lik mellom de 2 gruppene. Pasientene fra null-kontrast PCI-gruppen var hyppigere menn og hadde diabetes mellitus og en historie med kardiovaskulær sykdom som hjertesvikt og hjerneslag. Lavere hemoglobin og høyere B-type natriuretiske peptider ble observert i null-kontrast PCI-gruppen. Alle pasientene i null-kontrast PCI-gruppen haddetrinn 3–5 CKDmed et median kreatininnivå på 1,38mg/dL (1,15–1,76), og en eGFR på 38,3±14,8mL/min/1,73m2. Det var noen forskjeller i medisinering ved utskrivning.

Etter samsvarende tilbøyelighetsskåre mellom de 55 pasientene behandlet med null-kontrast PCI og 462 pasienter behandlet med konvensjonell PCI, ble 5 0 pasienter matchet for hver gruppe. Chi-kvadrat-teststatistikken var 8,13 (P=0.77), noe som indikerer en god tilpasning. C-statistikken for modellen var 0,763, noe som indikerer god diskriminering. En sammenligning av kliniske og angiografiske karakteristika mellom de 2 gruppene er vist i tabell 2 og 3. De kliniske karakteristikkene var godt balansert, bortsett fra parametrene angående CKD. Pasientene fra null-kontrast PCI-gruppen hadde oftere forkalkede lesjoner og hadde en tendens til å ha mer komplekse lesjoner. Strålingsvarigheten var lengre i null-kontrast PCI-gruppen enn i den konvensjonelle PCI-gruppen (P=0.046); Imidlertid var stråledosen lavere i null-kontrast PCI-gruppen (P<0.0001). The minimum lumen area before PCI and minimum stent area after PCI were comparable between the 2 groups. which indicates a good fit. The c-statistic for the model was 0.763, indicating good discrimination. A comparison of clinical and angiographical characteristics between the 2 groups is shown in Tables 2 and 3. The clinical characteristics were well balanced, except the parameters regarding CKD. The patients from the zero-contrast PCI group more frequently had calcified lesions and tended to have more complex lesions. The radiation duration was longer in the zero-contrast PCI group than in the conventional PCI group (P=0.046); however, the radiation dose was lower in the zero-contrast PCI group (P<0.0001). The minimum lumen area before PCI and minimum stent area after PCI were comparable between the 2 groups.

Data presenteres som n (%), gjennomsnitt±SD og/eller median (Q1–Q3). ACE-i, angiotensin-konverterende-enzym-hemmer; ARB, angiotensin II-reseptorblokker; BNP, B-type natriuretisk peptid; CABG, koronar bypass grafting; CVD, cerebrovaskulær sykdom; eGFR, estimert glomerulær filtrasjonshastighet; HDL, lipoprotein med høy tetthet; LDL, lipoprotein med lav tetthet; LVEF, venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon; MI, hjerteinfarkt; PCI, perkutan koronar intervensjon.

Det var 15 pasienter i den konvensjonelle PCI-gruppen og 13 pasienter i null-kontrast PCI-gruppen som gjennomgikk PCI med en transfemoral tilnærming. Hovedårsaken til den transfemorale tilnærmingen var den store veiledende kateterbruken på mer enn 7 Fr for bifurkasjonslesjoner, spesielt i venstre hovedstamme, eller en kronisk total okklusjon (CTO) lesjon (13 pasienter i den konvensjonelle PCI-gruppen og 11 pasienter i null-kontrast PCI-gruppen). En annen grunn var vanskeligheten med radiell arterietilgang på grunn av en buet arterie eller okklusjon. Tilgang var umulig fra den radiale arterien hos 2 pasienter i hver gruppe.

Sykehus- og langtidsresultatene er oppsummert i tabell 4. Median oppfølgingsperiode var 1 083 (437–1 460) dager i null-kontrast PCI og 909 (390–1 340) dager i de konvensjonelle PCI-gruppene. Det var ingen sviktende PCI og ingen prosedyrekomplikasjoner som vedvarende koronar disseksjon eller hematom, peri-prosedyre MI eller trådperforering i null-kontrast PCI-gruppen. I oppfølgingsperioden opplevde 8 og 7 pasienter MACE i

Hos 55 pasienter som gjennomgikk null-kontrast PCI, oppsto ikke nyrehendelser som AKI og kravet om emergent hemodialyse under sykehusinnleggelse. Når det gjelder langtidsutfall, døde 7 pasienter (1 hjerte, 6 ikke-kardiovaskulære) og 4 pasienter ble introdusert fornyreerstatningterapi. Dialyse ble utført hos 3 pasienter med stadium 5 CKD (60,0 %) og hos 1 pasient med stadium 4 CKD (12,5 %) i løpet av den langsiktige oppfølgingsperioden.

Variasjoner inyrefunksjonvurdert etter serumkreatinnivå er vist i figur 3. I den konvensjonelle PCI-gruppen hadde serumkreatininnivåene en tendens til å øke etter 1 måned og 1 år sammenlignet med baseline-verdier. I null-kontrast PCI-gruppen endret ikke serumkreatininnivået seg før 1 måned og ble signifikant økt etter 1 år. Serumkreatininnivåer sank hos 32 av 5 {{20}} pasienter (64 %) etter 1 dag, 20 av 49 pasienter (40,8 %) etter 1 måned og 16 av 46 pasienter (34,8%) ved 1 år. Serumkreatininnivået gikk ned med 0,13 (0,093–0,27) hos 16 pasienter som hadde en bedring inyrefunksjonved 1 år (tilleggstabell)

Diskusjon

I denne studien evaluerte vi effekten av null-kontrast PCI på akutte og langsiktige kliniske utfall hos pasienter med stadium 3–5 CKD og iskemisk hjertesykdom. Variasjon inyrefunksjonble også vurdert ved å bruke serumkreatininnivåer. Hovedfunnene i denne studien er som følger: (1) alle PCI-prosedyrer med null kontrast var vellykkede uten noen komplikasjoner; (2) nyrehendelser som AKI og krav om emergent hemodialyse forekom ikke under sykehusinnleggelse; (3) forekomsten av MACE var sammenlignbar mellom null-kontrast- og konvensjonelle PCI-gruppene; (4) i langsiktig oppfølging, forekomsten avnyreerstatningterapi var lav etter null-kontrast PCI; og (5) serumkreatininnivået til pasienter med CKD økte signifikant etter 1 år; Imidlertid viste en tredjedel av pasientene forbedring av nyrefunksjonen etter null-kontrast PCI og effekten var vedvarende etter 1 år.

Svært nylig ble det publisert en systematisk oversikt angående sikkerhet og effekt av minimum- eller null-kontrast PCI hos pasienter med CKD med CCS.19 Søket deres fant ikke bevis angående null-kontrast PCI, bortsett fra 2 studier, som bare hadde korte -tidsoppfølging uten kontrollgruppe.17,18 Så vidt vi vet er dette den første rapporten som vurderer den langsiktige gjennomførbarheten, sikkerheten og effekten av null-kontrast PCI hos pasienter med CKD. Denne studien vurderte ogsåmulighet for forbedring av nyrefunksjonenmed null-kontrast PCI i noenpasienter med CKD.

Tidligere studier

Det er betydelig bevis for at kontrastassosiert AKI er relatert til en dårligere prognose etter PCI. Kontrastassosiert AKI er mer vanlig og alvorlig hos pasienter med CKD.24 Forebygging av kontrastassosiert AKI kan være nøkkelen til å forbedre prognosen etter PCI, spesielt hos pasienter med CKD. Det er noen bevis for at PCI med minimal kontrast forhindrer kontrastassosiert AKI.6–8. Redusering av kontrastvolum antas derfor å være den beste strategien for å forhindre kontrastassosiert AKI og forbedre resultatene hos pasienter med CKD. Som Burlacu et al understreket i sin systematiske gjennomgang, 19 anbefaler nylige retningslinjer for CCS å minimere bruken av jodholdige kontrastmidler under PCI hos pasienter med alvorlig CKD og preservering av urinproduksjon for å forhindre ytterligere forverring (klasse I, bevisnivå B). 25

Null-kontrast PCI er den ultimate strategien når det gjelder å forebygge AKI hos pasienter med CKD, selv om det er teknisk utfordrende. Begrenset bevis er tilgjengelig angående gjennomførbarheten, sikkerheten eller effekten av null-kontrast PCI. Ali et al undersøkte virkningen av null-kontrast PCI pånyrefunksjonog behovet for nyreerstatningsterapi hos totalt 31 pasienter med CKD med en oppfølgingstid på 79 dager.17 Null-kontrast PCI var vellykket i alle tilfeller og resulterte i ingen MACE ogbevart nyrefunksjonuten behov for nyreerstatningsterapi. Selv om studien hadde et lavt antall pasienter, kortsiktige utfall og en enkelt arm uten kontrollgruppe, gjør disse funnene null-kontrast PCI til en mer attraktiv og lovende strategi.

Gjennomførbarhet, sikkerhet og bruk av null-kontrast PCI

Pasienter med CKD utgjør en høyrisikogruppe når det gjelder PCI-prosedyrer og langsiktige kardiovaskulære hendelser.3 Populasjonen i denne studien hadde tilstander som inkluderte multi-karsykdom, venstre hovedstamme, forkalkede lesjoner og komplekse lesjoner som bifurkasjon eller CTO. Selv hos høyrisikopasienter var null-kontrast PCI vellykket i alle tilfeller med optimal revaskularisering uten kontrastbruk. Det var ingen prosedyrekomplikasjoner, slik som vedvarende koronar disseksjon eller hematom, peri-prosedyre MI eller trådperforering. Videre var det ingen nyrehendelser, slik som AKI eller emergent hemodialyse. Dermed støtter resultatene av denne studien gjennomførbarheten og sikkerheten til elektiv null-kontrast PCI for pasienter med CKD. I langtidsoppfølgingen, med et gjennomsnitt på 32 måneder, opplevde 6 pasienter ikke-kardiovaskulær død og 1 pasient opplevde kardiovaskulær død. Det var 1 mållesjonsrevaskularisering og ingen ikke-dødelig hjerteinfarkt. Forekomsten av MACE i null-kontrast PCI-gruppen var sammenlignbar med den for den konvensjonelle PCI-gruppen, som hovedsakelig besto av pasienter uten CKD. Dermed støtter denne studien også langsiktig sikkerhet og bruk av null-kontrast PCI.

Det var 4 arrangementer avnyreerstatningterapi i langtidsoppfølgingen etter null-kontrast PCI. Blant de 4 pasientene hadde 3 pasienter stadium 5 CKD og 1 pasient hadde stadium 4 CKD før null-kontrast PCI-prosedyren. Frekvensen av dialysestart er rapportert å være 0,6 % for stadium 3 CKD, 11,4 % for stadium 4 CKD og 61,1 % for stadium 5 CKD i 2 år (i en observasjonsperiode på 22,6±11,9 måneder ).26 I den nåværende studiepopulasjonen var forekomsten av dialysestart lavere enn i løpet av det naturlige forløpet av CKD. Mer enn en tredjedel av pasientene viste forbedret nyrefunksjon selv 1 år etter null kontrast PCI. Dermed er null-kontrast PCI ikke bare trygt, men har også noen potensielle fordeler for å forbedre nyrefunksjonen hos pasienter.

Resultatene fra denne studien støtter sikkerheten til null-kontrast PCI; Det kan imidlertid være noen uegnede lesjoner som kan behandles med denne prosedyren. En kraftig forkalket og buet lesjon, som er en ekstremt høyrisikolesjon som har planlagt rotasjonsaterektomi som behandling, er kanskje ikke egnet for null-kontrast PCI. Prosedyrekomplikasjoner som perforering eller disseksjon er mer alvorlige effekter sammenlignet med kontrastassosiert AKI. Strategien bør endres til mini-kontrast PCI i noen tilfeller. CTO-lesjonen, som krever innsetting av spiss eller mikrokanalangiografi, er kanskje ikke egnet for null-kontrast PCI fordi lesjoner behandlet med angiografi trenger en liten mengde kontrast for å øke suksessraten til CTO-PCI. Derfor er valg av case for null kontrast PCI eller mini-kontrast PCI viktig.

Selv om mengden kontrast som ble brukt var lav, kan det påvirke forekomsten av kontrastassosiert AKI. Selv om tidsintervallet mellom diagnostisk koronar angiografi og PCI var minst 10 dager i denne studien, kan det være bedre å vente mer enn 1 måned for å forhindre kontrastassosiert AKI, slik Bugani et al anbefalte i sin gjennomgang.27

Fordelen med null-kontrast

PCI for nyrefunksjon Det er ukjent om null-kontrast PCI forbedresnyrefunksjon in patients with CKD and ischemic heart disease. Recently, we reported a case of ischemic cardiomyopathy who was scheduled to start hemodialysis for end-stage diabetic nephropathy but exhibited improved renal function after PCI with an extremely low contrast dose.23 The patient did not require dialysis >2 år etter revaskularisering. Iboende nyresvikt på grunn av skadet nyreparenkym i forbindelse meddiabetes, hypertensjon, ellerkronisk glomerulonefritter irreversibel. Årsaken til nyreinsuffisiens bør imidlertid være multifaktoriell hos noen pasienter. Dersom årsaken til nyresvikt hovedsakelig er iskemisk kardiomyopati, kan nyrefunksjonen være delvis reversibel i henhold til venstre ventrikkelfunksjon etter revaskularisering uten kontrastmidler. Median serumkreatininnivå økte signifikant 1 år etter null-kontrast PCI på grunn av primær CKD; imidlertid sank serumkreatininnivået selv etter 1 år hos mer enn en tredjedel av pasientene i denne studien. Resultatene av denne studien antyder muligheten for at null-kontrast PCI kan forbedre nyrefunksjonen i en spesifikk populasjon

ISCHEMIA-CKD-studien viste at en innledende invasiv strategi ikke forbedret de kliniske resultatene hos pasienter med iskemisk hjertesykdom og CKD sammenlignet med en innledende konservativ strategi;5, men i studien, forebygging av kontrastassosiert AKI og optimal stentimplantasjon ved IVUS-veiledet null-kontrast PCI ble ikke vurdert. Null-kontrast PCI kan forbedre de kliniske resultatene hos pasienter med iskemisk hjertesykdom og CKD sammenlignet med en innledende konservativ strategi.

Studiebegrensninger

Denne studien hadde flere begrensninger. For det første er dette en liten, ikke-randomisert, enkeltsenterstudie. For det andre, selv om vi prøvde å justere for konfunderende faktorer via tilbøyelighetsscore-matching, kan vi ikke utelukke muligheten for gjenværende medvirkende faktorer som et resultat av tilstedeværelsen av en umålt konfounder eller målefeil i de inkluderte faktorene. For det tredje, selv om oppfølgingsperioden var lang, med et gjennomsnitt på 32 måneder, var antall kardiovaskulære hendelser lavt og kan være understyrke for å sammenligne de to gruppene. For det fjerde, selv om kontrastvolumet ble redusert for koronar angiografi, kan det ha påvirket kliniske utfall. For det femte, for å undersøke den mulige fordelen med null-kontrast PCI på kontrastassosiert AKI, er det bedre å vurdere den mer sensitive biomarkøren for AKI, slik som urin L-FABP (lever-type fettsyrebindende protein) i tillegg til serumkreatinin nivå i den prospektive studien. For det sjette er tilstedeværelsen av proteinuri en av de viktige verdiene for diagnosen CKD; dataene om proteinuri var imidlertid ikke tilgjengelige i registeret. Til slutt, null-kontrast PCI er utfordrende og krever spesiell ekspertise og erfaring; derfor kan det hende at resultatene fra denne studien ikke kan generaliseres til andre populasjoner. Ytterligere studier er nødvendig for å bekrefte sikkerheten og bruken av null-kontrast PCI.

Konklusjoner

I denne studien var alle null-kontrast PCI-prosedyrer vellykkede uten noen prosedyrekomplikasjoner hos pasienter med CKD. Forekomsten av MACE var sammenlignbar mellom pasienter med CKD behandlet med null-kontrast PCI og pasienter uten CKD behandlet med konvensjonell PCI. Nyrehendelser forekom ikke under sykehusforløpet, og forekomsten av nyreerstatningsterapi var lav etter null-kontrast-PCI, noe som tyder på fordelen med null-kontrast-PCI for nyrefunksjon og kliniske utfall.

Referanser

1. Manjunath G, Tighiouart H, Ibrahim H, MacLeod B, Salem DN, Griffith JL, et al. Nivå av nyrefunksjon som en risikofaktor for aterosklerotiske kardiovaskulære utfall i samfunnet.J Am Coll Cardiol 2003; 41: 47–55. 

2. McCullough PA, Soman SS, Shah SS, Smith ST, Marks KR, Yee J, et al. Risiko forbundet med nedsatt nyrefunksjon hos pasienter i koronaravdelingen.J Am Coll Cardiol 2000; 36: 679–684. 

3. Best PJM, Lennon R, Ting HH, Bell MR, Rihal CS, Holmes DR, et al. Virkningen av nyreinsuffisiens på kliniske utfall hos pasienter som gjennomgår perkutane koronare intervensjoner.J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1113–1119. 

4. Hashimoto Y, Ozaki Y, Kan S, Nakao K, Kimura K, Ako J, et al. Påvirkning av kronisk nyresykdom på kliniske utfall på sykehus og 3-år hos pasienter med akutt hjerteinfarkt behandlet med moderne perkutan koronar intervensjon og optimal medisinsk terapi: Innsikt fra J-MINUET-studien.Circ J 2021; 85: 1710–1718. 

5. Bangalore S, Maron DJ, O'Brien SM, Fleg JL, Kretov EI, Briguori C, et al. Behandling av koronarsykdom hos pasienter med avansert nyresykdom.N Engl J Med 2020; 382: 1608–1618.

6. Ledru F, Théroux P, Lespérance J, Laurier J, Ducimetière P, Guermonprez JL, et al. Geometriske trekk ved koronararterielesjoner som favoriserer akutt okklusjon og hjerteinfarkt: En kvantitativ angiografisk studie.J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1353–1361. 

7. Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, Lasic Z, Iakovou I, Fahy M, et al. En enkel risikoscore for prediksjon av kontrastindusert nefropati etter perkutan koronar intervensjon: Utvikling og innledende evaluering.J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1393– 1399. 

8. James MT, Samuel SM, Manning MA, Tonelli M, Ghali WA, Faris P, et al. Kontrastindusert akutt nyreskade og risiko for uønskede kliniske utfall etter koronar angiografi: En systematisk oversikt og meta-analyse.Circ Cardiovasc Interv 2013; 6: 37–43.

9. Marenzi G, Assanelli E, Campodonico J, Lauri G, Marana I, De Metrio M, et al. Kontrastvolum under primær perkutan koronar intervensjon og påfølgende kontrastindusert nefropati og dødelighet.Ann Intern Med 2009; 150: 170–177. 

10. Kang SJ, Mintz GS, Park DW, Lee SW, Kim YH, Whan Lee C, et al. Mekanismer for in-stent-restenose etter medikament-eluerende stentimplantasjon: Intravaskulær ultralydanalyse.Circ Cardiovasc Interv 2011; 4: 9–14.

Supportive Service Of Wecistanche - Den største cistanche-eksportøren i Kina:

E-post:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tlf:+86 15292862950

Handle for flere spesifikasjoner:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

FÅ NATURLIG ORGANISK CISTANCHE EKSTRAKT MED 25 % ECHINACOSIDE OG 9 % ACTEOSIDE FOR NYRESINFEKSJON