Kvinnelige reproduktive og gynekologiske hensyn ved kronisk nyresykdom: ungdomsår og ung voksen alder Ⅰ

Kronisk nyre sykdom(CKD) påvirker i økende grad yngre mennesker, inkludert ungdom og unge voksne. CKD blant kvinner er ledsaget av unike reproduktive og gynekologiske helseproblemer; men til dags dato har dette området ikke blitt godt studert. Hormonelle forstyrrelser som tilskrives CKD kan ligge til grunn for den høye forekomsten av unormale livmorblødninger og påvirke menarkens alder hos ungdom. Periodefattigdom som en sosioøkonomisk barriere forverrer de kvinnespesifikke byrdene ved CKD ytterligere.

Redusert fruktbarhet ved CKDer sannsynligvis multifaktoriell og kan være relatert til reduksjon i ovariereserve, reproduksjonshormonforstyrrelser og gonadotoksisk medisinbruk i tillegg til lav seksuell funksjon og aktivitet. Fertilitet, seksuell funksjon og aktivitet, og risiko for seksuelt overførbare infeksjoner øker med transplantasjon. Graviditet er mulig klethvert stadium av CKD, men ofte ledsaget av høy risiko for mors- og fosterkomplikasjoner. Prevensjon er derfor en viktig faktor ved CKD, men bruken er lav og risikoen og fordelene ved ulike former ved CKD er ikke godt karakterisert. Selv om pasienter med CKD rapporterer reproduktiv helse som et viktig element i omsorgen, rapporterer mange nefrologer mangel på selvtillit og opplæring på dette området, noe som understreker behovet for målrettet forskning og utdanning. De unike reproduktive helsebehovene til den voksende transkjønnede ungdomsbefolkningen fortjener oppmerksomhet i nefrologitrening med tverrfaglig innspill. Denne gjennomgangen vil diskutere kvinnelig reproduktiv helse og gynekologiske hensyn hos ungdom ogunge voksne med CKDmens de foreslår kliniske og forskningsstrategier for å forbedre dette understuderte, men viktige aspektet ved nyrepleie.

HVOR LANG TAR DET FØR CISTANCHE FUNGERER?

Deprevalens av CKDhos barn øker jevnt, med enhøyere forekomst av nyreerstatningsterapihos ungdom sammenlignet med andre aldersgrupper over hele verden.1 Selv om de vanligste årsakene til nyresykdom på globalt nivå er hypertensjon og diabetes,2,3 skyldes debut av nyresykdom i barndommen oftest medfødte avvik og arvelige lidelser.4–7. redusert frekvens av medfødte abnormiteter i nyrene og urinveiene blant kvinner kan bidra til å forklare den lavere forekomsten av CKD sammenlignet med menn i den unge befolkningen.8 I tillegg, sammenlignet med den voksne befolkningen, er glomerulonefritider en mer vanlig årsak til CKD hos barn, spesielt i ungdomsbefolkningen etter puberteten.4,8

CKD i den kvinnelige befolkningen er ofte ledsaget av unormal livmorblødning, seksuell dysfunksjon, redusert fertilitet og svangerskap med høyere risiko. har viktige implikasjoner for livmorblødninger, fertilitet og potensialet for fostermisdannelser.11 I følge databasen North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies representerer ungdom de største nyretransplantasjonsmottakerne hos barn.12 Selv om CKD er assosiert med økt unormal livmorblødning, 13–15 nyretransplantasjon, i det minste hos den voksne befolkningen, kan gjenopprette livmorblødning.15,16 Retningslinjer for nyretransplantasjon17,18 fraråder graviditet hos kvinner det første året etter transplantasjon på grunn av risikoen for allograftavstøtning og graviditetskomplikasjoner. Til slutt kan graviditet i seg selv ha en skadelig og permanent innvirkning på nyrefunksjonen.19,20 Til sammen understreker disse flere faktorene den kritiske verdien av å gi reproduktiv omsorg til alle kvinner som lever med CKD, inkludert ungdommer som trenger individualisert omsorg i denne fasen av fysiologisk behandling.

og sosial overgang. Denne narrative gjennomgangen vil i store trekk oppsummere kvinnelige reproduktive og gynekologiske hensyn i omsorgen for ungdom og unge voksne med CKD.

Metoder

For å gi et sammendrag av kvinnelig reproduktiv og gynekologisk helse blant ungdom med CKD, søkte førsteforfatteren (DHC) i to elektroniske kilder, MEDLINE og Google Scholar. Begrepene «reproduktiv helse» eller «gynekologi» i kombinasjon med «kronisk nyresykdom», «kronisk nyresvikt», «sluttstadium nyresykdom», «kronisk nyresvikt», «dialyse», «transplantasjon» og "nefrologi" og andre relaterte termer bidro til å identifisere relevant litteratur. Begrepene "prevensjon", "menstruasjon", "seksuell dysfunksjon" og "ungdom" i kombinasjon med de samme medisinske emneoverskriftene ble også søkt i MEDLINE. Disse søkene ble gjennomført innen mai 2021. Referanselister fra relevante artikler ble håndsøkt, og søket ble ytterligere supplert med nøkkelartikler fra nefrologer med ekspertise på kvinnehelse (SBA og SMD). Prioritet for inkludering i denne oversikten ble gitt til originale artikler som rapporterte originale data (dvs. observasjonsstudier da randomiserte kontrollforsøk manglet), retningslinjer for klinisk praksis og systematiske oversikter.

Nyresykdom og menstruasjonssyklusen

Menstruasjonssyklusen omfatter tiden mellom første dag med livmorblødning til neste første dag med livmorblødning,21 og en sunn menstruasjonssyklus varer 24 til 38 dager med blødning i #8 dager (i gjennomsnitt 5 dager).22 Detaljer. angående den sunne menstruasjonssyklusen er skissert andre steder.21,23

Ved CKD resulterer forstyrrelse av hypothalamus-hypofyse-ovarieaksen i en unormal reproduktiv hormonprofil, hvor graden av forstyrrelse øker med CKD-progresjon (Figur 1).13,14,24 Som sådan antas de med nyresvikt å ha de mest alvorlige hormonelle forstyrrelsene, og de fleste studier er utført i denne populasjonen.13,24 Ved nyresvikt er den pulserende frigjøringen av gonadotropinfrigjørende hormon svekket, noe som resulterer i mangel på follikkelstimulerende hormon og syklisitet av luteiniserende hormon.13 Følgelig , forblir østradiolnivået relativt lavt, og hemmer økningen og eggløsningen av det luteiniserende hormonet. Forhøyede prolaktinnivåer på grunn av redusert clearance og økt produksjon bidrar også til annulering.13,24,25 En mulig mekanisme for hormonelle abnormiteter ved nyresvikt er at høye prolaktinnivåer negativt feeder tilbake til hypothalamus-hypofyse-ovarieaksen og hemmer gonadotropinfrigjøring. hormonsekresjon, og forhindrer dermed frigjøring av gonadotropin som resulterer i unormal livmorblødning.26–28 I en prospektiv studie av 57 kvinnelige ungdommer med stadium 4 CKD og nyresvikt behandlet med hemodialyse og peritonealdialyse, hadde 49 % hyperprolaktinemi.29 Ved sammenligning av deltakere med og uten menstruasjonsforstyrrelser, prolaktinnivåene var høyere hos de med menstruasjonsforstyrrelser.29

Nyresykdom og menarchealder

Menarche er den første forekomsten av livmorblødning og begynnelsen på den kvinnelige reproduktive levetiden. Blant friske ungdommer er medianalderen for menarche omtrent 12 til 13 år.30,31 Flere faktorer er assosiert med utbruddet av menarche i den generelle befolkningen. Det er funnet en omvendt assosiasjon mellom kroppsmasseindeks, 32–34 høyde og vekt35 med menarche. Tidligere menarche er rapportert blant de som bor med andre enn en familie bestående av 2 biologiske foreldre, 33,36–38, selv om studieresultatene varierer angående virkningen av lav sosioøkonomisk status på tidlig36,38,39 og sent33 utbrudd av menarche. Urban bosted og svart rase/etnisitet har blitt assosiert med tidligere menarche, selv om disse forskjellene kanskje delvis kan tilskrives sosioøkonomisk status.33,34,38,40 Økende rapporter avslører assosiasjoner mellom både tidlig og sen menarche og ugunstige helseutfall. , inkludert risiko for hjerte- og karsykdommer, CKD og total dødelighet.41–43

Figur 1. Hypothalamus-hypofyse-ovarieakse hos kvinner med nyresykdom. Fra Ahmed SB, Ramesh S. Kjønnshormoner hos kvinner med nyresykdom. Nephrology Dialysis Transplantation, 2016, bind 31, utgave 11, side 1787–1795 ª Forfatteren(e). Utgitt av Oxford University Press på vegne av ERA-EDTA. Alle rettigheter forbeholdt.26 CKD, kronisk nyresykdom; FSH, follikkelstimulerende hormon; GnRH, gonadotropin-frigjørende hormon; LH, luteiniserende hormon.

Gitt de mange faktorene assosiert med begynnelsen av menarche, er det utfordrende å belyse sammenhengen, om noen, mellom CKD og begynnelsen av livmorblødning. I en prospektiv kohortstudie av 57 kvinnelige ungdommer med stadium 4 CKD og nyresvikt behandlet med hemodialyse og peritonealdialyse, rapporterte Serret-Montaya et al.29 en median alder for menarche på 12 år etter ekskludering av deltakere med primær amenoré. De primære årsakene til CKD var glomerulonefritt (22,8 %) og medfødte abnormiteter i nyrene og urinveiene (22,8 %), og de fleste deltakerne hadde en sunn ernæringsstatus. Selv om medianalderen for menarche var lik hos de med og uten unormal livmorblødning, ble ikke informasjon inkludert estimert glomerulær filtrasjonshastighet, etnisitet og sosioøkonomisk status rapportert. I en tverrsnittsstudie av 287 jenter med CKD-debut før menarche, var medianalderen for menarche 12 år, selv om 10 % hadde forsinket menarche (definert som menarche på $15 år), som var assosiert med afroamerikansk rase, lavere estimert glomerulær filtrasjonshastighet, kortikosteroidbruk og lengre CKD-varighet, kan avsluttende forsinket menarche tyde på en risiko for kort vekst.44

Fra nefrologenes perspektiv er det å være klar over menarkens alder en viktig vurdering, da American Academy of Pediatrics har antydet at menstruasjonssyklusen er et viktig tegn hos kvinnelige pasienter.31 Likevel, i en studie av 75 nefrologer (95 % pediatrisk , 5 % voksne) som praktiserte i USA og Puerto Rico, rapporterte Vasylyeva et al.45 at 17 % aldri/sjelden dokumenterte menstruasjonsalderen til tenåringspasienter og mer enn en tredjedel dokumenterte aldri/sjelden datoen for pasientens siste menstruasjon. periode. Denne uoverensstemmelsen fremhever behovet for at nefrologer tar omfattende menstruasjonshistorier, inkludert menstruasjonsalderen, for å vurdere denne kjønnsspesifikke faktoren i omsorgen for ungdom som lever med nyresykdom.

Nyresykdom og unormal livmorblødning

Abnormal uterine bleeding is defined as any disruption of a healthy menstrual cycle in terms of the volume of blood loss, duration, frequency, and regularity of menses.22 Abnormal uterine bleeding, particularly irregular or long ($40 days) menstrual cycles, has been associated with premature mortality in comparison to regular or short cycles in the general population.46 Abnormal uterine bleeding is also associated with absenteeism in school and work.47–49 In the general population of reproductive-aged women, the estimated prevalence of abnormal uterine bleeding is at least 10% to 30%,50 whereas heavy menstrual bleeding affects 30% of women throughout their reproductive lifespan.51 Heavy menstrual bleeding is defined as the loss of $80 ml of blood on each menstrual cycle, which is clinically indicated by 1 or more of the following factors: bleeding that lasts >7 days, bleeding that soaks through $1 menstrual product every hour for several hours, bleeding that requires simultaneous use of multiple menstrual products to manage flow, bleeding that requires a change of menstrual product during the night, or the presence of blood clots at least the size of a quarter.52,53 Abnormal duration of menses includes prolonged (>8 dager) og forkortet (<3 days) uterine bleeding, whereas the abnormal frequency of menses includes infrequent (>38 dagers mellomrom) og hyppig (<24 days apart) uterine bleeding.22 Absent uterine bleeding is defined by an absence of menses for 90 days, and irregular uterine bleeding is defined by variation in cycle length by $10 days.

Among adolescents in the general population, the prevalence of heavy, infrequent, and absent menstrual bleeding is reported as 34%, 20%, and 8%, respectively.54 Nevertheless, information on abnormal uterine bleeding is sparse in the adolescent CKD population. A prospective cohort study found that >50 % av ungdomsjentene med stadium 4 CKD og nyresvikt behandlet med dialyse rapporterte unormal uterinblødning.29 Dessuten, selv om 54 % rapporterte regelmessige menstruasjonssykluser ved baseline, rapporterte bare 47 % regelmessig menstruasjon et år etter. Likevel, i premenopausale voksne kvinnelige populasjoner med CKD, er forekomsten av unormal livmorblødning høy og blir stadig mer vanlig med sykdomsprogresjon.13,14,24 I en liten studie av 17 kvinner i alderen 18 til 42 år med nyresvikt behandlet med hemodialyse, bare 1 kvinne rapporterte regelmessige livmorblødninger, mens 6 rapporterte uregelmessige livmorblødninger, og 10 hadde fraværende livmorblødning.13 I en tverrsnittsstudie av kvinner<55 years of age with kidney failure treated with hemodialysis and peritoneal dialysis,14 58% reported the absence of uterine bleeding. Furthermore, most of the menstruating women experienced irregular uterine bleeding, which was most often heavy menstrual bleeding. Abnormal uterine bleeding, especially heavy menstrual bleeding, is an important consideration in the CKD population, as potential implications include worsening anemia, increasing the need for erythropoietin-stimulating agents, and blood transfusions.24,55 This may be especially relevant for those in need of a kidney transplant, given the risk of sensitization. 24 A retrospective cohort study of 129 women with kidney failure (aged 41.6
14.2 years with follow-up for 9.5
10.2 years) treated with dialysis or kidney transplantation and followed by a gynecologist,15 78.7% had regular uterine bleeding before dialysis, though this decreased to 30.6% after dialysis initiation. The remaining participants reported infrequent (26%) or absent (43%) uterine bleeding after dialysis initiation.

Vi er ikke klar over noen spesifikke behandlingsregimer for unormal livmorblødning som skiller mellom stadier av CKD. Likevel må mulig behandling for unormal uterinblødning balanseres med risikoen for forverring av pasientenes nyrehelse og evaluering av deres komorbiditeter, kontraindikasjoner, preferanser og egnethet for ungdom og unge voksne. Hormonbehandling ved bruk av progestin-bare eller kombinert østrogen-progestin hormonell prevensjon kan midlertidig forbedre livmorblødningen.56 For eksempel, med den intrauterine enheten som kun inneholder gestagen, injiserbare og subdermale implantater, opplever noen individer en opphør av blødning etter måneder til ett år med bruk til tross for at de i utgangspunktet hadde uregelmessige og/eller kraftige blødninger.53,56–58 Den kombinerte p-pillen, depotplasteret og vaginalringen kan også regulere blødninger, og hvis det brukes kontinuerlig uten hormonfrie uker (dvs. lang/forlenget syklus). bruk), kan de forhindre livmorblødning og relaterte symptomer.57,59 Det er imidlertid viktig å merke seg at alternativer som inneholder østrogen øker trombotisk risiko.59 Tranexaminsyre, danazolterapi, gonadotropinfrigjørende hormonagonister og ikke-steroide antiinflammatoriske midler. medisiner er tilleggsbehandlingsalternativer, selv om risiko og tidslinjer for bruk må vurderes nøye i sammenheng med CKD, spesielt med sistnevnte.56

Selv om unormal livmorblødning er utbredt i sammenheng med nyresykdom, rapporterte en studie som hovedsakelig består av pediatriske nefrologer fra USA og Puerto Rico at nesten 90 % ikke i det hele tatt var trygge/noe sikre på å håndtere unormale livmorblødninger.45 I tillegg, i en studie av voksne nefrologer fra USA og Canada rapporterte mer enn 65 % av respondentene manglende tillit til kvinners helseproblemer, inkludert menstruasjonsforstyrrelser,60 mens bare 15 % rapporterte at de diskuterte menstruasjonsuregelmessigheter med sine pasienter.61 Disse funnene fremheve et gap i kunnskap om gynekologisk behandling av kvinnelige pasienter med CKD og understreke behovet for tilgjengelige utdanningsressurser og opplæring for nefrologer i dette viktige området for pasientbehandling.

Nyresykdom og menstruasjonsfattigdom

Periodefattigdom er definert som mangel på kunnskap om livmorblødning og manglende evne til å få tilgang til menstruasjonsprodukter,62 som fungerer som en sosioøkonomisk, kulturell og politisk barriere. CKD er assosiert med betydelige sosioøkonomiske forskjeller,63,64, og periodens fattigdom forverrer bare den økonomiske belastningen av CKD. Menarche og menstruasjonsbehandling er grunnleggende aspekter ved ungdommens kvinnelige helse,65 men mangel på utdanning og ressurser fører til utfordringer med menstruasjonsbehandling, og etterlater kvinnelige ungdommer til å håndtere stigma, skam, frykt og angst; for noen er det direkte effekter på utdanning, helse og velvære.66 Periodefattigdom resulterer i at noen unge går glipp av opptil en femtedel av skoleåret.67 Sammen med manglende skolegang for medisinske avtaler kan ungdom med CKD ha større risiko. av fravær, noe som fører til oppbevaring av karakterer, akademisk underprestasjoner og avbrudd i studiene, og alt dette kompromitterer deres psykososiale velvære og livskvalitet. landets inntektsnivå kan også påvirke ens tilgang til trygge menstruasjonsprodukter og fasiliteter for hygienebehandling.63,64,70–72