Hvordan påvirker COVID-19 nyresystemet?

Ta kontakt med:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Alan D. Kaye, et al

Koronavirussykdom (COVID-19)forårsaker mange skadelige effekter i hele kroppen. Tidligere studier viser at forekomsten av akutt nyreskade hos COVID-19-pasienter kan være så høy som 25 prosent. Det er også obduksjonsrapporter som viser tegn på viral tropisme til nyresystemet. I denne forbindelse kan COVID-19 skade nyrene og øke pasientens risiko for å trenge dialyse. Tilgjengelig bevis tyder på detnyre involveringeriCOVID-19-infeksjonerer ikke uvanlig, og det har vært en økt forekomst av kronisk nyresykdom relatert til pandemien. I denne litteraturanalysen tar vi for oss COVID-19 og dens virkninger på nyresystemet, inkludert de patofysiologiske mekanismene. Vi tar også for oss aktuelle studier om årsakene til skade på nyresystemet, årsaken til nyresvikt, dens effekt på dødelighet, innvirkningen på dialysepasienter og innvirkningen på nyretransplanterte pasienter. COVID-19 sykdom kan ha unike funksjoner hos personer på kronisk dialyse og nyretransplanterte, som krever økt årvåkenhet for å begrense virusoverføring i perioperative, inneliggende og dialysesentre.

Nøkkelord:COVID-19, nyreskade, nyrekoronavirus, utfall, dialyse

kaempferol med ciatanches for nyre

Introduksjon

Siden det første tilfellet ble oppdaget i Wuhan, Kina, i 2019, har det vært over 5 millioner bekreftede tilfeller av koronavirussykdom (COVID-19) og over 30,000 dødsfall per 25. mai 2020, med rask ekspansjon til over 150 land [1,2]. Til å begynne med ble vanlige symptomer presentert (vanligvis 2e14 dager etter eksponering), inkludert tretthet, tørr hoste, feber, sår hals, diaré og dyspné [1,2]. Pasienter hadde vist bilaterale slipt-glass-opaciteter ved datastyrt tomografi (CT)-skanning som avslørte lungepatologi, noe som bidro til tanken om at COVID-19 hovedsakelig påvirket luftveiene [1]. Etter hvert som undersøkelsene fortsatte, dukket det opp nye rapporter om at COVID-19 ikke bare var begrenset til luftveiene, men påvirket mange andre, inkludert nervesystemet, immunsystemet, hematologi, hjertesystemet, mage-tarmsystemet og nyrene [1].

Tidligere studier hadde vist at forekomsten av akutt nyreskade (AKI) hos COVID-19-pasienter ble spekulert på å være så høy som 25 prosent [3]. Det var også obduksjonsrapporter som viste tegn på viral tropisme til nyresystemet. Det ble også vist at 60 prosent av 147 pasienter med COVID-19 hadde opplevd proteinuri, mens 48 prosent opplevde hematuri [3]. Laboratorieverdier hadde vist at pasienter opplevde økt BUN og kreatinin [3], noe som viste ytterligere tegn på nyreskade. Å forstå virkningen av COVID-19 på nyresystemet er ensbetydende med at AKI kan være assosiert med økt dødelighet, spesielt for pasienter som trenger eskalerende behandling som nyreerstatningsterapi (RRT) [3]

I dette manuskriptet diskuterer vi covid-19 og dens innvirkning på nyresystemet. Vi beskriver også nåværende forskning på diagnostisering av covid -19 relatert til nyredysfunksjon, mekanismen for skade på nyresystemet, årsaken til nyredysfunksjon og effekt på dødelighet, virkningen på dialysepasienter og nyretransplanterte pasienter, og nåværende behandlinger .

COVID-19-påvirkning på nyrene Forekomsten av AKI hos pasienter med COVID-19 i sykehussetting varierer fra 0 prosent til 14,7 prosent, med en samlet forekomst på 7 prosent. På intensivavdelingen (ICU) varierer frekvensen fra 8,3 prosent til 28,8 prosent, med en samlet insidensrate på 19 prosent, basert på en metaanalyse av 9 studier [4]. I to store kohorter fra New York var forekomsten 36,6 prosent og 46 prosent, med denne pasientpopulasjonen som representerte en tyngre byrde av komorbiditeter. Risikofaktorer som øker AKI-forekomsten inkluderer høyere alder, baseline CKD, DM, HTN, kardiovaskulær sykdom og behov for ventilasjon og vasopressorstøtte. Forekomsten av AKI forekommer oftest innen 24 timer etter sykehusinnleggelse, med de fleste tilfeller sett hos pasienter som trengte ventilasjon og vasopressorstøtte [4].

Patogenesen er multifaktoriell og varierer fra den direkte virale påvirkningen på nyrene til immunresponsmediert nyreskade. COVID-19 har en innvirkning på de tubulointerstitielle, vaskulære og glomerulære systemene i nyrene. Akutt tubulær nekrose (ATN) er oftest sett med COVID- 19. ATN-funn inkluderer tap av børstekant, vakuolar degenerasjon, luminal dilatasjon, og i noen tilfeller områder med nekrose og løsgjøring av tubulært epitel. Årsaken til ATN inkluderer hypovolemi, alvorlig betennelse og direkte virusinfeksjon. Glomerulonefritt er sjeldnere sett, men det antas å være mer assosiert med cytokin-mediert skade på grunn av fraværet av virale partikler. COVID-19 har vist seg å produsere en hyperkoagulerbar tilstand, som forårsaker renal trombotisk mikroangiopati (TMA) eller mikrovaskulær trombose, okkluderer kar og bidrar til alvorlighetsgraden av AKI [5].

Patogenesen er multifaktoriell og varierer fra den direkte virale påvirkningen på nyrene til immunresponsmediert nyreskade. COVID-19 har en innvirkning på de tubulointerstitielle, vaskulære og glomerulære systemene i nyrene. Akutt tubulær nekrose (ATN) er oftest sett med COVID- 19. ATN-funn inkluderer tap av børstekant, vakuolar degenerasjon, luminal dilatasjon, og i noen tilfeller områder med nekrose og løsgjøring av tubulært epitel. Årsaken til ATN inkluderer hypovolemi, alvorlig betennelse og direkte virusinfeksjon. Glomerulonefritt er sjeldnere sett, men det antas å være mer assosiert med cytokin-mediert skade på grunn av fraværet av virale partikler. COVID-19 har vist seg å produsere en hyperkoagulerbar tilstand, som forårsaker renal trombotisk mikroangiopati (TMA) eller mikrovaskulær trombose, okkluderer kar og bidrar til alvorlighetsgraden av AKI [5].

Alvorlig betennelse er en kjent trigger for AKI i mange forskjellige sykdomstilstander. Interessant nok representerer COVID-19 nærmest det inflammatoriske mønsteret av hemofagocytisk lymfohistiocytose. Komplementkaskaden er en viktig komponent i vårt medfødte immunsystem som reagerer raskt på patogener. Dysregulering av dette komplementsystemet kan imidlertid ha skadelige effekter. Overaktivering av komplementsystemet skader spesielt lungene, som er en kjent risikofaktor i utvikling av AKI. Det er noen bevis for anti-komplement C5a-blokkerende antistoffer for å redusere lungeskade og bekjempe effekten av COVID-19. Nivåer av ferritin, IL-6, CRP, blodplater og d-dimer ses i alvorlige tilfeller av COVID-19 og kan brukes til å måle alvorlighetsgraden av sykdom. Dette funnet antyder betydningen av betennelse i skader og dødsfall drevet av covid-19-infeksjoner [6].

Vaskulær skade er en annen viktig årsak til nyreskade i COVID-19. Utbredt endotelskade forårsaket direkte av virale partikler og inflammatoriske molekyler forårsaker en reduksjon i vasodilatoriske midler som lystgass (NO). Dette forårsaker økt respons på vasopressorstøtte og ubalanse i innsnevring versus utvidelse. Denne overveldende innsnevringen forårsaker redusert nyreperfusjon, og skaper pre-renal azotemi. Denne endotelskaden forårsaker også aktivering av koagulasjonskaskaden. Den kombinerte effekten av vasokonstriksjon og økt trombedannelse forårsaker ytterligere mikrovaskulær skade, en nøkkelkomponent i nyreskade. Dette overforbruket av koagulasjonsfaktorer kan føre til diffus intravaskulær koagulasjon (DIC), som sees hos 71 prosent av ikke-overlevende [6].

Med alle disse ødeleggende faktorene som påvirker nyrene, er håndtering av AKI i COVID-19 ekstremt vanskelig. Den beste håndteringsstrategien inkluderer tidlig påvisning, passende volumgjenopplivning, unngåelse av nefrotoksiske midler, håndtering av metabolske og elektrolyttavvik og begynnende RRT når det er hensiktsmessig [6].

Mekanisme for covid-19-relatert nyreskade

Tilgjengelig bevis tyder på at nyrepåvirkning i covid-19-infeksjon er vanlig.Kjennetegn på nyreskadesom proteinuri, hematuri og forhøyet BUN og kreatinin er observert hos opptil 60 prosent av de berørte pasientene [7e9]. Videre har post mortem-studier av pasienter som døde av COVID-19 avslørt elementer av nyreskade som akutt tubulær skade og kollapsende glomerulopati og tilstedeværelsen av virale partikler i både det tubulære epitelet og podocyttene [10e15]. Som tilfellet er med mange aspekter av det nye koronaviruset, er de nøyaktige metodene som COVID-19 forårsaker nyreskade ennå ikke fullstendig klarlagt. Imidlertid ser patogenesen av nyreskade i COVID-19 ut til å være multifaktoriell, og flere direkte og indirekte mekanismer har blitt implisert [8e10].

For det første tyder nåværende bevis på at SARS-CoV-2 kan påvirke nyrene direkte via viral tropisme. Viruset går inn i cellene ved å binde spikeproteinet til membranbundet ACE2. ACE2 er sterkt uttrykt i nyrene i renale tubulære epitelceller og podocytter. I tillegg vil endoteldysfunksjon, koagulopati og komplementaktivering sannsynligvis spille en rolle ved nyreskade ved COVID-19-infeksjon. Komplementaktivering og trombotisk mikroangiopati er kjent for å være viktige mekanismer fornyreskadei andre innstillinger. Som sådan representerer høye D-dimer-nivåer og mikrovaskulær skade, kjennetegn ved endotelial dysfunksjon, viktige risikofaktorer for coagulopati-19-assosiert.

På samme måte kan andre arvelige eller ervervede protrombotiske tilstander som hemolytisk uremisk syndrom (HUS) og trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) potensielt bidra til endotelial dysfunksjon koagulopati hos infiserte pasienter. Direkte SARS-CoV-2 viral aktivering av komplement antas også å være mulig. Mens komplementaktivering og trombotisk mikroangiopati er plausible mekanismer, har ingen histologisk bevis blitt presentert til dags dato. En tredje foreslått mekanisme for direkte nyreskade ved COVID-19-infeksjon impliserer høye sirkulerende nivåer av inflammatoriske cytokiner. SARS-CoV-2-infeksjonen har vært assosiert med aktivering av en overdreven inflammatorisk respons kalt "cytokinstorm", som kan bidra til dysfunksjonen observert i nyrene og andre organer [8,10].

Spesifikke indirekte patogene mekanismer for nyreskade har også blitt postulert. For det første antas det at de systemiske effektene av COVID-19-infeksjon kombinert med de resulterende kritiske omsorgsintervensjonene indirekte forårsaker eller forverrer nyreskade. Ufølsomt væsketap på grunn av hyperpyreksi og GI-effektene av COVID-19-infeksjon kan føre til volumutarming, en viktig risikofaktor for nyreskade. Videre er mange medisiner som brukes i behandlingen av kritisk syke pasienter nefrotoksiske. Mekanisk ventilasjon, vanlig intervensjon ved COVID-19-infeksjon, kan bidra til nyreskade på grunn av økt intrathorax trykk, noe som til slutt resulterer i økt renalt venetrykk og redusert filtrasjon. Organkrysstale, et komplekst fenomen med gjensidig biologisk kommunikasjon mellom fjerne organer mediert av signalfaktorer, er en annen foreslått indirekte mekanisme for COVID- 19-relatert nyreskade. Frigjøring av skadeassosierte molekylære mønstre (DAMPs) fra skadet organvev (dvs. lungevev) antas å bidra til nyreskade via disse signalveiene. Denne metoden for nyreskade har tidligere blitt foreslått i forbindelse med akutt respiratorisk distress syndrom (ARDS) [10].

COVID-19-induserte nyredysfunksjon og dødelighet

Gitt den relative nyheten til covid-19, er mye fortsatt ukjent om effekten på forskjellige organsystemer og den resulterende innvirkningen på dødeligheten. Nåværende forskning tyder på at nedsatt nyrefunksjon inCOVID-19 er assosiert med økt dødelighet. Gasparini et al. utført en retrospektiv studie av 372 pasienter innlagt på intensivavdelingen med COVID-19 for å undersøke effekten av nyreskade på pasientresultater. Nyreskade ble definert i henhold til kriteriene Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Pasienter ble delt inn i fem kategorier: de uten nyreskade; de som utviklet nyoppstått AKI; de med pre-eksisterende CKD; de med ESRD; og de som tidligere hadde gjennomgått en nyretransplantasjon. Sykehusmortalitet ble undersøkt som primært utfall, mens endringen i gjennomsnittlig kreatinin og behovet for RRT ble undersøkt som sekundære utfall. Av de 372 pasientene utviklet 168 (45 prosent) AKI under intensivoppholdet. Førtiåtte pasienter (13 prosent) hadde tidligere nedsatt nyrefunksjon. Forfatterne fant at COVID-19-pasienter med AKI eller CKD viste større dødelighet på sykehus enn de med bevart nyrefunksjon. Av de 216 pasientene døde 107 med AKI og/eller CKD (50 prosent) på sykehus sammenlignet med bare 32/156 (21 prosent) i ikke-AKI-gruppen. Dødeligheten var sammenlignbar når man sammenlignet pasienter med nyoppstått AKI med pasienter med eksisterende CKD. Den høyeste dødeligheten ble observert hos pasienter som tidligere hadde gjennomgått nyretransplantasjon (6/7 pasienter, 86 prosent ). Forverring av nyrefunksjonen, som indikert av økt KDIGO-stadium, var assosiert med økt dødelighet.

Videre, av de som overlevde, trengte en betydelig andel RRT etter utskrivning [16]. Selv om disse dataene er begrenset, viser de den betydelige innvirkningen nyreskade har på COVID-19-utfall. Ytterligere undersøkelser er berettiget for å avgrense behandlingen for å forhindre nyredysfunksjon, og dermed forbedre pasientdødeligheten.

COVID-19 hos dialysepasienter

Pasienter som gjennomgår hemodialyse med COVID-19 krever spesielle hensyn i medisinsk behandling. Spesielt har dialysepasienter ofte andre komorbiditeter (hypertensjon, hjertesykdom, diabetes osv.) som kan påvirke kliniske utfall for de med COVID-19 [17,18]. Derfor forblir forsiktige forebyggende tiltak integrert for hemodialysepasienter i perioperativ og intensivbehandling.

Pasienter med uremi har et svakere immunsystem og viser større svingninger i infeksjonsevne og kliniske symptomer [19]. Spesielt for hemodialysepasienter med COVID-19, Ma et al. beskrive deres svekkede immunresponser med signifikant lavere pro-inflammatoriske cytokiner og sirkulerende CD4 og CD8 T-celler enn de med viruset som ikke gjennomgår hemodialyse [20].

Hvorvidt utviklingen av AKI i sammenheng med en COVID-19-diagnose stammer fra direkte COVID-19-infeksjon eller en følge av viruset, er fortsatt sterkt diskutert. I en retrospektiv studie som involverte 5449 sykehusinnlagte pasienter med COVID-19, utviklet nesten 40 prosent av pasientene AKI, og 14 prosent av de med AKI trengte støtte med hemodialyse [21]. Noen postmortem nyrebiopsistudier tyder på utvikling av nefropati på grunn av covid-19 og rapporterte at nyren er et mål for covid-19 gjennom farging og histopatologiske metoder [22,23]. I motsetning til dette har Rossi et al. observerte ingen viruspartikler ved ultrastrukturell undersøkelse hos én covid{11}}-pasient i dialyse og tilbakeviste covid{12}}-nefropatiteorien [24].

Diagnose av COVID-19 hos hemodialysepasienter er integrert siden AKI er en primær prediktor for dårlige utfall under en COVID-19-infeksjon [21]. Imidlertid er variansen i kliniske symptomer i denne pasientundergruppen fortsatt en utfordring. I en serie pasienter med covid-19 på Zhongnan sykehus ved Wuhan University var diaré (80 prosent) det vanligste symptomet, etterfulgt av feber (60 prosent) og tretthet (60 prosent), og lymfopeni forekom i alle pasient [25]. Xiong et al. viste i en studie som involverte 65 hemodialysesentre at av de 2 prosent av hemodialysepasientene som testet positivt for covid{10}}, viste nesten 50 prosent feber, og 20 prosent forble asymptomatiske [26].

Videre indikerer den høye dødeligheten blant hemodialysepasienter med covid-19 viktigheten av å ta spesiell hensyn til deres medisinske behandling. Noen studier rapporterer en dødelighet som er nesten 30 prosent høyere enn den generelle befolkningen i covid-19 [26,27]. Andre studier som involverer European Dialysis and Transplant Association Registry rapporterer en dødelighet for dialysepasienter med COVID-19 på omtrent 25 prosent [28,29].

Til slutt øker hemodialysesentre i senteret risikoen for smitteoverføring på grunn av deres tett befolkede polikliniske enheter. Ved ett hemodialysesenter ved Renmin Hospital ved Wuhan University utviklet nesten 20 prosent av pasientene på hemodialyse og 15 prosent av anleggsarbeiderne covid-19-infeksjonen i løpet av en måned [30]. Derfor forblir økende bruk av hjemmedialyse, spesielt med den nåværende utfordringen med å få tilgjengelig operasjonsrom for plassering av kateter for peritonealdialyse, en avgjørende metode for å beskytte mot infeksjonsoverføring [31]. Hsu et al. presentere retningslinjer for hemodialysefasiliteter og hemodialysepasienter for å redusere spredningen av covid-19 [32]. Oppsummert må ledelsen av disse risikopasientene følge strenge retningslinjer for å redusere overføringsrisikoen til andre pasienter og helsepersonell.

COVID-19 hos nyretransplanterte pasienter

Inntil flere data blir tilgjengelige, er behandling av nyretransplanterte pasienter med covid-19 fortsatt ikke godt forstått i transplantasjonsmiljøet. Spesielt balansering av kronisk immunsuppresjon, en velkjent risikofaktor for virusinfeksjon, hos disse pasientene i sammenheng med COVID-19 og forebyggelse av transplantasjonsavstøting gjør utfordringen med å håndtere disse pasientene enda mer avgjørende. Derfor er det viktig å ta strenge forholdsregler og oppdage tidlige tegn på virusinfeksjoner hos disse pasientene.

I likhet med den generelle befolkningen av COVID-19-pasienter, har nyretransplanterte pasienter med virusinfeksjonen en rekke uspesifikke symptomer (feber, hoste, sår hals, diaré, myalgi osv.) [33] og atypiske presentasjoner [34 ] som gjør en diagnose av covid-19 i denne pasientpopulasjonen utfordrende. I en rapport som involverte 36 forsøkspersoner, Akalin et al. avsløre at transplanterte pasienter med covid-19 har feber i en betydelig lavere hastighet enn den generelle befolkningen av covid-19-pasienter. Nesten 80 prosent av disse pasientene viste lymfopeni, omtrent 70 prosent viste lave CD3- og CD4-celletall, og omtrent 20 prosent viste lave CD8-celletall [35]. Derfor tyder det betydelige antallet pasienter på det økte behovet for å redusere immunsuppresjonsdoser.

Den medisinske beslutningen om å trekke tilbake immunsuppresjon hos nyretransplanterte pasienter med covid- 19 er fortsatt sterkt diskutert i transplantasjonsmiljøet. Cravedi et al. viste ingen signifikant sammenheng mellom en kalsineurinhemmer, mykofenolat eller everolimus-abstinens og dødelighet [36]. I motsetning til dette anbefales ikke total abstinens fra immunsuppresjon hos nyretransplanterte pasienter med COVID-19 og minimale symptomer i retningslinjer utstedt av European Renal Association European Dialysis and Transplant Association [37].

I stedet bør leverandørene, fra sak til sak, nøye redusere doser av immundempende midler, som azatioprin, mykofenolat og kalsineurinhemmere, samtidig som de unngår stoff-til-legemiddel-interaksjoner med medisiner som er spesifikt brukt mot COVID-19 [ 37], og vurder å bruke lavdose metylprednisolon for immunsuppresjon [38]. I tilfeller der nyretransplanterte pasienter med COVID-19 lungebetennelse krever kritisk behandling, Gandolfifini et al. foreslår tilbaketrekking av immunsuppressiv terapi, ved bruk av kun steroider for immunsuppresjon, for å støtte pasienten i å utvikle en adekvat viral immunrespons [39].

I tillegg til bekymringer om immunsuppresjon, er rapporter om AKI hos nyretransplanterte pasienter med COVID-19 en annen potensiell utfordring for leverandørene. Banerjee et al. beskrive en saksserie med COVID-19 nyretransplanterte pasienter der 57 prosent av pasientene utviklet en AKI [40]. Selv om studien rapporterer en lav prøvestørrelse, viser tidlige indikasjoner en høyere risiko for AKI når nyretransplantasjonspasienter blir infisert med COVID-19 sammenlignet med de lavere AKI-ratene i COVID-19-befolkningen [21].

Akkurat som hos dialysepasienter er dødeligheten blant nyretransplanterte pasienter høy. I en studie som vurderte 28-dagers dødelighet etter en covid-19-diagnose, hadde nyretransplanterte 1,28 ganger høyere dødelighet enn dialysepasienter med covid-19 [29]. I en annen studie som involverte 305 personer fra European Renal Association COVID-19-database, hadde nyretransplanterte pasienter med COVID-19 21 prosent sannsynlighet for død i løpet av 28 dager [28].

Behandling av covid-19-relatert nyreskade

Nyreengasjement i COVID-19 er hyppig og klinisk presentasjon kan variere fra mild proteinuri til progressiv AKI, noe som krever RRT [41]. Gitt den betydelige nyrenes involvering i sykdomsmanifestasjonen av covid-19 og bevis som knytter nyrefunksjonsnedgang til dødelighet, er behandling av covid-19-relatert nyreskade et viktig område som må utforskes nærmere. I en multisenter, retrospektiv, observasjonsstudie, Li et al. advarte gjennom en univariat Cox-regresjon av 193 COVID-19-pasienter om at proteinuri, hematuri og forhøyede urea-nitrogennivåer i blodet, serumkreatinin, urinsyre samt D-dimer var signifikant assosiert med døden av COVID{{8} } pasienter. Dataene deres antydet også at COVID-19-pasienter som utviklet AKI hadde en ~5,3 ganger dødelighetsrisiko enn pasienter uten AKI. Dødsfallet under disse tilstandene bør tilskynde klinikere til å utvise stor grad av forsiktighet ved overvåking av nyrefunksjonene til pasienter med alvorlig covid{12}}-plager, uavhengig av sykdomshistorien deres. I tillegg bør klinikere vurdere potensielle intervensjoner for å beskytte nyrefunksjoner på et tidlig stadium av sykdommen og nyreerstatningsterapier hos alvorlig syke pasienter, spesielt de med sterke inflammatoriske reaksjoner eller en cytokinstorm [42,43].

Til dags dato finnes det ingen spesifikk behandling for COVID-19-indusert AKI, og behandling av COVID-19-assosiert AKI er generelt lik pasienter med AKI assosiert med andre etiologier som sepsis [44,45]. Nåværende behandling av COVID-19-assosiert AKI inkluderer støttende behandling, unngåelse av nefrotoksiske legemidler og, hvis mulig, en tidlig påføring av RRT [46,47]. Implementering av KDIGOs retningslinjer for støttende behandling (f.eks. unngåelse av nefrotoksiner, regelmessig overvåking av serumkreatinin og urinproduksjon, vurdering av hemodynamisk overvåking) hos kritisk syke pasienter med nyreinvolvering vil sannsynligvis redusere både forekomsten og alvorlighetsgraden av AKI ved COVID{{ 7}} men krever validering [41,48].

Til dags dato finnes det ingen spesifikk behandling for COVID-19-indusert AKI, og behandling av COVID-19-assosiert AKI er generelt lik pasienter med AKI assosiert med andre etiologier som sepsis [44,45]. Nåværende behandling av COVID-19-assosiert AKI inkluderer støttende behandling, unngåelse av nefrotoksiske legemidler og, hvis mulig, en tidlig påføring av RRT [46,47]. Implementering av KDIGOs retningslinjer for støttende behandling (f.eks. unngåelse av nefrotoksiner, regelmessig overvåking av serumkreatinin og urinproduksjon, vurdering av hemodynamisk overvåking) hos kritisk syke pasienter med nyreinvolvering vil sannsynligvis redusere både forekomsten og alvorlighetsgraden av AKI ved COVID{{ 7}} men krever validering [41,48].

Bevis tyder på at konservativ behandling av volumoverbelastning, metabolsk acidose og hyperkalemi kan forsøkes før implementering av nyreerstatningsterapi (KRT). Shaikh et al. beskriver metoder for potensielt å forsinke KRT for å spare verdifulle ressurser under sykehusbølger, inkludert eskalerende doser av IV loop-diuretika hos pasienter med volumoverbelastning, IV natriumbikarbonatløsning hos pasienter med alvorlig metabolsk acidose og bruk av hurtigvirkende kaliumbindere slik som natriumzirkoniumcyklosilikat for hyperkalemi [45]. Nøye væskebehandling er viktig å vurdere som en modalitet for å redusere risikoen for ikke-kardiogent lungeødem, ofte assosiert med ARDS [49e51]. I fravær av sjokk og hypotensjon anbefales væskekonservativ behandling for å oppnå en negativ væskebalanse på 0.5e1.0 L per dag [46,51]. Strategier for justering av væskebalanse i henhold til volumrespons og toleransevurdering tar sikte på å gjenopprette normal volumstatus og forhindre volumoverbelastning, for å redusere risikoen for lungeødem, overbelastning av høyre ventrikkel, lunger og påfølgende AKI. Det er viktig å merke seg at pasienter innlagt med COVID-19 ofte kan ha volumdeplesjon på grunn av pyrogene effekter og GI-forstyrrelser, og prehospital væskegjenoppliving utføres sjelden. Disse tilfellene garanterer korrigering av hypovolemi for å forhindre AKI [41]. I nærvær av sjokk kan væskebalansen oppnås med RRT, spesielt hvis det er assosiert AKI og oliguri [51]. SARS, MERS og sepsis har tidligere vært vellykket behandlet med kontinuerlig nyreerstatningsterapi (CRRT), da CRRT ved hemofiltrering og hemodiafiltrering kan bidra til forbedring av organsvikt i disse tilfellene. Derfor kan CRRT være gunstig for pasienter med COVID-19 og sepsissyndrom, men det må vurderes videre nøye med tanke på de logistiske begrensningene under den nåværende pandemien [46].

Dessverre har veletablerte RRT-programmer slitt på grunn av mangel på maskiner, forsyninger og personell [52]. Covid-19 Treatment Guidelines Panel anbefaler CRRT, hvis tilgjengelig, for kritisk syke pasienter som har AKI og utvikler indikasjoner for RRT. Anta at CRRT enten ikke er tilgjengelig eller ikke er mulig på grunn av mangel på ressurser, inkludert utstyr og ansatte. I så fall anbefaler panelet langvarig intermitterende nyreerstatningsterapi (PIRRT) i stedet for intermitterende hemodialyse (IHD) [53]. Knappheten på ressurser har nødvendiggjort nye tilnærminger til RRT-programmer, inkludert "deling" av CRRT-maskiner mellom pasienter med hver pasient som mottar en daglig 10e12 timers økt og bruk av peritonealdialyse som ikke tradisjonelt brukes i nordamerikanske intensivavdelinger for behandling av AKI [52]. Utover utvalget av RRT-modaliteter, presenterer dialyseresepten i COVID-19--assosiert AKI unike hensyn, og det ideelle ultrafiltreringsmålet er fortsatt usikkert. Hypoksemisk respirasjonssvikt og ARDS, begge kardinaltrekk ved alvorlige COVID-19-tilfeller, kan forverres av en væskeansamling som senere forverres av AKI. Beslutningen om å fjerne væske via ultrafiltrering og hvor raskt det skal gjøres er fortsatt usikker da det kan by på en avveining i komplikasjoner. For eksempel kan rask væskefjerning forbedre oksygenering og akselerere fjerning av mekanisk ventilasjon, men denne ultrafiltreringen kan i sin tur disponere pasienter for hypotensjon og sekundær organskade [52]. Videre har RRT blitt presentert for hindringer knyttet til en tilstand av hyperkoagulabilitet i alvorlige COVID{11}}-tilfeller som resulterer i intra- og ekstrakorporale koagulasjonshendelser med påfølgende tidlig avslutning av behandlingen. Avslutning kan redusere den grove kvaliteten på dialyse, metabolske ubalanser, væskeoverbelastning økt blodtap på grunn av hyppigere endringer i systemet og vil sannsynligvis fremme ytterligere komplikasjoner for pasienter [54]. Derfor har spesialister erkjent det presserende behovet for å etablere spesifikke antikoagulasjonsregimer hos pasienter med COVID-19 som krever RRT [41,54]. Nadim et al. har foreslått bruk av kontinuerlig venovenøs hemodialyse eller kontinuerlig venovenøs hemodialysefiltrering for å redusere filtrasjonsfraksjonen og redusere risikoen for kretskoagulering ved bruk av CRRT [48].

Gitt at den optimale tilnærmingen til covid-19-relatert nyreskadebehandling fortsatt er usikker, er beslutninger for RRT-modaliteter og resepter i stor grad avhengig av klinisk vurdering og tilgjengelige ressurser. En vei som kan utforskes for å skreddersy kliniske intervensjoner spesifikke for pasienter inkluderer bruk av nyrebiopsier, som vil hjelpe til med å forstå det histologiske mønsteret av skade (tubulær, glomerulær og vaskulær) og patogenesen som kan føre til AKI [46]. I en saksrapport om granulomatøs interstitiell nefritis, Szajek et al. beskrev en SARS-CoV-2-positiv pasient med alvorlig ARDS og multiorgansvikt, som utviklet oligurisk AKI som krever analyse. Gitt de brede differensialdiagnosene for AKI, utførte de en nyrebiopsi som til slutt styrte deres behandlingsstrategi. Basert på funn ble beslutningen tatt om å justere medisiner og starte kortikosteroider, og hans individuelt tilpassede kliniske behandlingsplan resulterte i bedring, utskrivning fra rehabilitering og ikke lenger nødvendig med dialyse. Denne saken fremhever den betydelige verdien av nyrebiopsier i kliniske diagnoser og kan påvirke pasientresultatene hvis en behandlingsbar årsak identifiseres. De fremhevet også de oftere gjenkjente legemiddelinteraksjonene i COVID-19 som potensielt kan være reversible, gitt riktig histopatologi er bestemt [55]. Dessverre inkluderer ulike faktorer spesifikke for COVID-19 den respiratoriske og hemodynamiske ustabiliteten til AKI-pasienter, antikoagulasjon som øker risikoen for blødninger, og bruk av mekanisk ventilasjon gjør det svært vanskelig å få nyrebiopsier av mistenkte AKI-pasienter. I tillegg har risikoen for eksponering for sykehuspersonell sterkt begrenset de ikke-essensielle prosedyrene utført hos infiserte pasienter [46,48]. Bruken og kriteriene for berettigede nyrebiopsier er et viktig område som må vurderes ytterligere og kan potensielt være informativt for utvikling av målrettede biomarkørterapier.

Konklusjon

31. desember 2019 ble en klynge av lungebetennelsestilfeller fra Wuhan City, Hubei Providence of China rapportert til WHO China Country Office og senere identifisert som alvorlig akutt respiratorisk syndrom coronavirus 2 (SARS-CoV-2) [56 ]. Fra 21. januar 2020 til 11. januar 2021 rapporterte CDC 22 322 956 SARS-CoV-2 tilfeller og 373 167 dødsfall i USA, med nåværende antall dødsfall som overstiger 500,000 [57] . Selv om SARS-CoV-2 hovedsakelig forårsaker akutt luftveissykdom, kan det innebære skade på andre organer som nyrer, hjerte, mage-tarmkanalen, immunsystemet, blodet og nervesystemet [8,58].

Nyrepåvirkning er vanlig ved covid-19, og de berørte pasientene har kjennetegn på nyreskade som proteinuri, hematuri og forhøyet BUN og kreatinin hos opptil 60 prosent av de berørte pasientene. Postmortem-studier avslører elementer av nyreskade, inkludert akutt tubulær skade, kollapsende glomerulopati og tilstedeværelsen av virale partikler i både tubulært epitel og podocytter. Den nøyaktige metoden som COVID-19 forårsaker nyreskade på er ennå ikke fullstendig klarlagt. Imidlertid ser nyreskadepatogenesen ut til å være multifaktoriell, med flere direkte og indirekte mekanismer som er involvert. SARS-CoV-2 kan ha evnen til å påvirke nyrene direkte ved viral tropisme, binding av piggprotein til ACE2, som er sterkt uttrykt i nyrene. Andre direkte mekanismer som er postulert inkluderer endoteldysfunksjon, koagulopati, direkte viral komplementaktivering og høye nivåer av sirkulerende cytokiner som fører til en overdreven inflammatorisk respons kalt "cytokinstorm". Indirekte patogene mekanismer for nyreskade kan inkludere systemiske effekter av COVID-19-infeksjon kombinert med resulterende kritiske omsorgsintervensjoner, inkludert volumutarming på grunn av hyperpyreksi og GI-effektene av COVID-19, nefrotoksiske medisiner som brukes i behandling av kritisk syke pasienter, og mekanisk ventilasjon til slutt, noe som fører til økt venetrykk og redusert filtrasjon, samt organoversnakk.

Mye er fortsatt ukjent om den resulterende effekten av nyredysfunksjon på dødelighet, men nåværende forskning tyder på at nedsatt nyrefunksjon hos pasienter er assosiert med økt dødelighet. I tillegg viste COVID-19-pasienter med AKI eller CKD høyere dødelighet på sykehus, og dødeligheten mellom disse to gruppene var sammenlignbare. Spesielt ble de høyeste dødelighetsratene observert hos pasienter som tidligere gjennomgikk nyretransplantasjoner, med økt KDIGO-stadium assosiert med økt dødelighet, og betydelige andeler av disse pasientene som trenger RRT etter utskrivning.

Spesielle hensyn og unike kliniske presentasjoner kan noteres hos pasienter med allerede eksisterende nedsatt nyrefunksjon, inkludert de som er i hemodialyse og nyretransplanterte. På grunn av den høye frekvensen av komorbiditeter hos pasienter som gjennomgår hemodialyse med COVID-19, er årvåkenhet med hensyn til forebyggende tiltak for perioperative og intensive avdelinger fortsatt integrert. Spesielt uremiske pasienter og hemodialysepasienter med COVID-19 har svekket immunrespons og viser større svingninger i smitteevne og kliniske symptomer. In-center hemodialyse sentrerer risikoen for infeksjon hos en pasientpopulasjon med allerede svekket immunsystem. Derfor er bruken av hjemmedialyse fortsatt avgjørende for å beskytte denne utsatte pasientpopulasjonen og helsepersonell mot overføring.

Håndtering av nyretransplanterte pasienter med covid-19 krever balansering av kronisk immunsuppresjon i forhold til covid-19 og forebyggelse av transplantatavstøtning. Den medisinske beslutningen om å trekke tilbake immunsuppresjon hos nyretransplanterte pasienter er fortsatt sterkt diskutert, noe som fører til leverandørenes behov for å redusere doser av immunsuppressive midler nøye fra sak til sak. I tillegg ser det ut til at rapporter om AKI hos transplanterte pasienter har en høyere rate enn den generelle befolkningen og har en høyere dødelighet av covid-19.

Til dags dato finnes det ingen spesifikk behandling for COVID-19-indusert AKI, og behandling av COVID-19--assosiert AKI er generelt lik pasienter med AKI assosiert med andre etiologier som sepsis [44,45]. Nåværende behandling av covid-19-assosiert AKI inkluderer støttende behandling, unngåelse av nefrotoksiske medisiner og, hvis mulig, en tidlig start av RRT [46,47]. Konservativ behandling av volumoverbelastning, metabolsk acidose og hyperkalemi kan forsøkes før man vurderer oppstart av nyreerstatningsterapi (KRT) [45]. Nøye væskebehandling er viktig å vurdere som en modalitet for å redusere risikoen for ikke-kardiogent lungeødem, ofte assosiert med ARDS [49e51]. SARS, MERS og sepsis har vært vellykket behandlet tidligere med CRRT. Derfor kan COVID{10}}-pasienter ha nytte, selv om det må evalueres mer nøye og har mange logistiske begrensninger under den nåværende pandemien, inkludert overføring, mangel på ressurser og erfarent personell [46]. Spesialister har også erkjent behovet for å etablere spesifikke antikoagulasjonsregimer hos COVID-19-pasienter med disposisjon for hyperkoagulabilitet [41,54]. Fremtidig forskning bør inkludere bruk av nyrebiopsier for å belyse den spesifikke histopatologien til en pasients AKI, potensialet for å målrette behandlinger og kostnad-nytte ved å utføre disse prosedyrene i pasientpopulasjoner i risikogruppen.

Den potensielle påvirkningen av SARS-CoV-2 på nyrene er fortsatt uavklart. Likevel tyder nye bevis på at nyrekomplikasjoner er hyppige, og covid-19-sykdom kan ha unike egenskaper hos individer på kronisk dialyse og nyretransplanterte, noe som krever økt årvåkenhet for å begrense viral overføring i perioperativt, innleggende pasient og dialysesenter innstillinger [46].

Erklæring om konkurrerende interesse

Richard Urman rapporterer urelatert forskningsfinansiering fra AcelRx og avgifter fra Medtronic, Merck, Pfizer, Heron og Takeda. Alan Kaye rapporterer gebyrer fra Merck. Andre forfattere rapporterer ingen interessekonflikter.

Referanser
[1] Meena P, Bhargava V, Rana DS, et al. COVID-19 og nyrene: en bekymringssak. Curr Med Res Prac 2020 Jul;10(4): 165e8.
[2] Benedetti C, Waldman M, Zaza G, et al. COVID-19 og nyrene: en oppdatering. Front Med 2020 21. juli;7:423.
[3] Patel SK, Singh R, Rana J, et al. Nyre- og COVID-19-pasientene er viktige hensyn. Trav Med Infect Dis 2020 Sep;37:101831.
[4] Batlle D, Soler MJ, Sparks MA, et al. Akutt nyreskade ved covid-19: nye bevis på distinkt patofysiologi. JASN (J Am Soc Nephrol) 2020 1. juli;31(7):1380e3.
[5] Benedetti C, Waldman M, Zaza G, et al. COVID-19 og nyrene: en oppdatering [Internet] Front Med 2020;7(423).
[6] Prasad N, Agrawal SK, Nephrology O, på vegne av C-19 WG of IS of. COVID 19 og akutt nyreskade. Indian J Nephrol 2020 1. mai;30(3):161.
[7] Li Z, Wu M, Yao J, et al. Forsiktig med nyresvikt hos COVID-19-pasienter [Internett]. Rochester, NY: Social Science Research Network; Mar 2020 [sitert 22. desember 2020]. Rapportnr.: ID 3559601.
[8] Meena P, Bhargava V, Rana DS, et al. COVID-19 og nyrene: en bekymringssak. Curr Med Res Practice 2020;10(4):165e8.
[9] Benedetti C, Waldman M, Zaza G, et al. COVID-19, og nyrene: en oppdatering [Internett] Front Med 2020 21. jul [sitert 2020 22. desember];7.
[10] Nadim MK, Forni LG, Mehta RL, et al. COVID-19-assosiert akutt nyreskade: konsensusrapport fra 25th Acute Disease Quality Initiative (ADQI) Workgroup. Nat Rev Nephrol 2020 Des;16(12):747e64.
[11] Su H, Yang M, Wan C, et al. Nyrehistopatologisk analyse av 26 postmortemfunn av pasienter med COVID-19 i Kina. Nyre Int 2020 Jul;98(1):219e27.
[12] Farkash EA, Wilson AM, Jentzen JM. Ultrastrukturelle bevis for direkte nyreinfeksjon med SARS-CoV-2. J Am Soc Nephrol 2020 Aug;31(8):1683e7.
[13] Peleg Y, Kudos S, D'Agati V, et al. Akutt nyreskade på grunn av kollapsende glomerulopati etter COVID-19-infeksjon. Nyre Inter Rep 2020 Jun;5(6):940e5.
[14] Larsen CP, Bourne TD, Wilson JD, et al. Kollapsende glomerulopati hos en pasient med COVID-19. Kidney Int Rep 2020 Jun; 5(6):935e9.
[15] Kissling S, Rotman S, Gerber C, et al. Kollapsende glomerulopati hos en COVID-19-pasient. Nyre Int 2020 Jul;98(1):228e31.
[16] Gasparini M, Khan S, Patel JM, et al. Nedsatt nyrefunksjon og dens innvirkning på kliniske utfall hos pasienter som er kritisk syke med COVID-19: en observasjonsstudie med flere senter. Anestesi 2020 [Internett].

[17] Guan W, Liang W, Zhao Y, et al. Komorbiditet og dens innvirkning på 1590 pasienter med COVID-19 i Kina: en landsomfattende analyse. Eur Respir J 2020 1. mai;55(5):2000547.

[18] Lee WC, Lee YT, Li LC, et al. Antall komorbiditeter forutsier nyreutfall hos pasienter med stadium 3e5 kronisk nyresykdom. J Clin Med 2018;7(12).

[19] Naicker S, Yang CW, Hwang SJ, et al. Den nye Coronavirus 2019-epidemien og nyrene. Nyre Int 2020 mai;97(5): 824e8. 2020/03/07 utg.
[20] Yiqiong Ma, Bo Diao, Xifeng Lv, et al. rapporter covid-19 hos hemodialyse (HD) pasienter: rapport fra ett HD-senter i Wuhan, Kina.
[21] Hirsch JS, Ng JH, Ross DW, et al. Akutt nyreskade hos pasienter innlagt på sykehus med covid-19. Nyre Int 2020 Jul;98(1): 209e18. 2020/05/16 utg.
[22] Diao B, Wang C, Wang R, et al. Menneskelig nyre er et mål for ny alvorlig akutt respiratorisk syndrom coronavirus 2 (SARS-CoV-2)-infeksjon [Internett] medRxiv 2020.
[23] Su H, Yang M, Wan C, et al. Nyrehistopatologisk analyse av 26 postmortemfunn av pasienter med COVID-19 i Kina. Nyre Int 2020 9. april;98(1):219e27.
[24] Rossi GM, Delsante M, Pilato F, et al. Nyrebiopsifunn hos en kritisk syk COVID-19 pasient med dialyseavhengig akutt nyreskade: en sak mot «SARS-CoV-2 nefropati. Nyre Inter Rep 2020. mai 1:5.

[25] Wang R, Liao C, He H, et al. COVID-19 hos hemodialysepasienter: en rapport med 5 tilfeller. Am J Kidney Dis 2020 1. juli;76(1):141e3

[26] Xiong F, Tang H, Liu L, et al. Kliniske karakteristikker av og medisinske intervensjoner for COVID-19 hos hemodialysepasienter i Wuhan, Kina. J Am Soc Nephrol 2020 1. juli;31(7):1387.

[27] Valeri AM, Robbins-Juarez SY, Stevens JS, et al. Presentasjon og utfall av pasienter med ESKD og COVID-19. J Am Soc Nephrol 2020 1. juli;31(7):1409.
[28] Hilbrands LB, Duivenvoorden R, Vart P, et al. COVID-19-relatert dødelighet hos nyretransplanterte og dialysepasienter: resultater av ERACODA-samarbeidet. Nephrol Dial Transplant 2020 Nov 1;35(11):1973e83.
[29] Jager KJ, Kramer A, Chesnaye NC, et al. Resultater fra ERA-EDTA-registeret indikerer høy dødelighet på grunn av COVID-19 hos dialysepasienter og nyretransplanterte over hele Europa. Nyre Int 2020 1. desember;98(6):1540e8.
[30] Ma Y, Diao B, Lv X, et al. 2019 ny koronavirussykdom hos hemodialyse (HD) pasienter: rapport fra ett HD-senter i Wuhan, Kina. medRxiv 2020 1. januar.
[31] Weiner DE, Watnick SG. Hemodialyse og COVID-19: en akilleshæl i det pandemiske helsevesenet i USA. Nyremedisin 2020 1. mai;2(3):227e30.
[32] Hsu CM, Weiner DE. COVID-19 hos dialysepasienter: overlever og overliste en pandemi. Nyre Int 2020 Des;98(6): 1402e4. 2020/10/13 utg.
[33] Pereira MR, Mohan S, Cohen DJ, et al. COVID-19 hos mottakere av solide organtransplantasjoner: første rapport fra det amerikanske episenteret. Am J Transpl 2020 Jul;20(7):1800e8? 2020/05/10 utg.
[34] Guillen E, Pineiro GJ, Revuelta I, et al. Kasusrapport om COVID-19 hos en nyretransplantert mottaker: endrer immunsuppresjon den kliniske presentasjonen? Am J Transpl 2020 Jul;20(7):1875e8? 2020/04/09 utg.
[35] Akalin E, Azzi Y, Bartash R, et al. Covid-19 og nyretransplantasjon. N Engl J Med 2020 Jun 18;382(25):2475e7. 2020/04/24 utg.

[36] Cravedi P, Mothi SS, Azzi Y, et al. COVID-19 og nyretransplantasjon: resultater fra TANGO internasjonale transplantasjonskonsortium. Am J Transpl 2020 Nov;20(11):3140e8? 2020/08/04 utg.

[37] Maggiore U, Abramowicz D, Crespo M, et al. Hvordan skal jeg håndtere immunsuppresjon hos en nyretransplantert pasient med covid-19? En ERA-EDTA DESCARTES ekspertuttalelse. Nephrol Dial Transpl 2020 1. juni;35(6):899e904.

[38] Phanish MK, Hull RP, Andrews PA, et al. Immunologisk risikostratifisering og skreddersydd minimering av immunsuppresjon hos nyretransplanterte. BMC Nephrol 2020 11. mars;21(1). 92e92.

[39] Gandolfini I, Delsante M, Fiaccadori E, et al. COVID-19 hos nyretransplanterte. Am J Transpl 2020 Jul;20(7):1941e3? 2020/04/12 utg.

[40] Banerjee D, Popoola J, Shah S, et al. COVID-19-infeksjon hos nyretransplanterte. Nyre Int 2020 1. juni;97(6): 1076e82.
[41] Ronco C, Reis T, Husain-Syed F. Behandling av akutt nyreskade hos pasienter med COVID-19. Lancet Respir Med 2020 jul; 8(7):738e42.
[42] Patel SK, Singh R, Rana J, et al. Nyre- og COVID-19-pasientene er viktige hensyn. Trav Med Infect Dis 2020;37: 101831.
[43] Li Z, Wu M, Yao J, et al. Forsiktig med nyresvikt hos COVID-19-pasienter. medrxiv 2020:25.
[44] Labarre P, Dumas G, Dupont T, et al. Akutt nyreskade hos kritisk syke pasienter med covid-19. Intent Care Med 2020 Jun 12:1e10.
[45] Shaikh S, Matzumura Umemoto G, Vijayan A. Håndtering av akutt nyreskade ved koronavirussykdom 2019. Adv Chron Kidney Dis 2020 Sep;27(5):377e82.
[46] Benedetti C, Waldman M, Zaza G, et al. COVID-19 og nyrene: en oppdatering [Internett] Front Med 2020 21. jul [sitert 2021 2. januar];7.
[47] Cheng Y, Luo R, Wang K, et al. Nyresykdom er assosiert med dødsfall på sykehus hos pasienter med COVID-19. Nyre Int 2020 mai;97(5):829e38.
[48] ​​Nadim MK, Forni LG, Mehta RL, et al. COVID-19-assosiert akutt nyreskade: konsensusrapport fra 25th Acute Disease Quality Initiative (ADQI) Workgroup. Nat Rev Nephrol 2020 oktober 15:1e18.
[49] Farha N, Munguti C. En dramatisk presentasjon av lungeødem på grunn av nyresvikt. Kans J Med 2020 Mar 20;13:56e7.
[50] Malek M, Hassanshahi J, Fartootzadeh R, et al. Nefrogent akutt respiratorisk nødsyndrom: en narrativ gjennomgang av patofysiologi og behandling. Chin J Traumatol 2018 Feb;21(1):4e10.
[51] Matthay MA, Aldrich JM, Gotts JE. Behandling for alvorlig akutt respiratorisk distress-syndrom fra COVID-19. The Lancet Respir Med 2020 1. mai;8(5):433e4.
[52] Wald R, Bagshaw SM. COVID-19eAssociated akutt nyreskade: Lær fra den første bølgen. JASN (J Am Soc Nephrol) 2021 Jan 1;32(1):4e6.

[53] Akutt nyreskade [Internett]. Covid-19 behandlingsretningslinjer [sitert 15. januar 2021].

[54] Arnold F, Westermann L, Rieg S, et al. Sammenligning av forskjellige antikoagulasjonsstrategier for nyreerstatningsterapi hos kritisk syke pasienter med COVID-19: en kohortstudie [Internett] BMC Nephrol 2020 16. november [sitert 2021 15. jan];21.

[55] Szajek K, Kaji ME, Luyckx VA, et al. Granulomatøs interstitiell nefritt hos en pasient med SARS-CoV-2-infeksjon. BMC Nephrol 2021 8. januar;22(1):19.
[56] Abbas M, Robalo Nunes T, Martischang R, et al. Nosokomial overføring og utbrudd av koronavirussykdom 2019: behovet for å beskytte både pasienter og helsepersonell. Antimicrob Resist Infect Contr 2021 Jan 6;10(1):7.
[57] CDC. COVID-19-tilfeller. Dødsfall og trender i USA|CDC COVID-datasporer [Internett]. Sentre for sykdomskontroll og forebygging; 2020 [sitert 11. januar 2021]. Tilgjengelig fra: https://covid.cdc.gov/covid-data-tracker.
[58] Epidemiology Working Group for NCIP Epidemic Response, Chinese Center for Disease Control and Prevention. De epidemiologiske egenskapene til et utbrudd av 2019 nye koronavirussykdommer (COVID-19) i Kina. Zhonghua Liuxingbingxue Zazhi 2020 10. februar;41(2):145e51.