Sammenhengen mellom IgG4-RD-relatert nyresykdom og vaskulitisk nevropati

ali.ma@wecistanche.com

Benjamin Jiang, Zarife Sahenk, Anjali Satoskar, Miriam Freimer og Isabelle Ayoub

Abstrakt

IgG4-relatert sykdom er en immunmediert systemisk inflammatorisk tilstand karakterisert ved vevsinfiltrasjon av lgG4-positive plasmaceller og forhøyede serum-IgG4-konsentrasjoner. Perifer nevropati er en atypisk manifestasjon av denne sykdommen. Vi beskriver et uvanlig tilfelle avvaskulittisk nevropatihos en pasient medIgG4-i slektnyresykdom. En 55-år gammel kvinne presenterte seg med svakhet i høyre ben som gikk over til bilateral svakhet i bena, smerter og nummenhet i bena og nedsatt gange. Hun ble tidligere evaluert for vekttap og anemi med en CT-skanning av magen på grunn av bekymring for malignitet. Unormal forsterkning avnyrerble sett, og laboratoriearbeid opp ognyrebiopsi var i samsvar medIgG4-relatert sykdom. Myeloperoksidase antinøytrofile cytoplasmatiske antistoffer var også positive. I kombinasjon med pasientens asymmetriske bensvakhet og smertefulle nevropati, vakte dette bekymring for vaskulitt. Sural nervebiopsi bekreftetvaskulittisk nevropati. Nyere studier har vist en overlapping i de kliniske egenskapene tilIgG4-relatert sykdom og de antinøytrofile cytoplasmatiske antistoff-assosierte vaskulitidene, som er kjent for å forårsakevaskulittisk nevropati. Klinikere bør anerkjenne denne assosiasjonen, ogIgG4-relatert sykdom bør vurderes i differensialdiagnosen hos pasienter med perifer nevropati i riktig klinisk kontekst.

Klikk for å cistanche UK for nyre

Introduksjon

IgG4-relatert sykdom(IgG4-RD) er en immunmediert systemisk betennelsestilstand preget av fibrose ogIgG4-positiv plasmacelleinfiltrering av berørt vev og er ofte assosiert med forhøyede serum-lgG4-konsentrasjoner. Først beskrevet hos pasienter med autoimmun pankreatitt, har det siden vist seg å påvirke flere organer, inkludertnyrer, aorta, tårekjertler og spyttkjertler [1]. Nevrologisk involvering er mindre vanlig og manifesterer seg typisk som pachymeningitt eller hypofysitt. Perifer nevropati er rapportert selv om det er en sjelden manifestasjon [2]. Vi beskriver en pasient med en første diagnose avIgG4-i slektnyresykdom(IgG4-RKD) som presenterte seg med smertefull perifer nevropati og ble funnet å havaskulittisk nevropatipå sural nervebiopsi.

Saksbeskrivelse

En 55-år gammel kvinne med en historie med allergisk rhinitt og astma presenterte svakhet i høyre ben, som deretter utviklet seg til bilateral svakhet i benet. Hun rapporterte 14 kg utilsiktet vekttap det siste året, og laboratorieevaluering avslørte jernmangelanemi. Dette gjaldt malignitet og påskyndet CT-skanning av magen som viste bilateral forstørrelse avnyrermed heterogen kontrastforsterkning og tap av normal kortikomedullær differensiering.Nyrebiopsi viste storiform fibrose og plasmacellerik interstitiell betennelse medIgG4immunfarging som viser klynger avIgG4-positive plasmaceller (figur 1), tyder påIgG4-RKD. Serumkreatinin var 1,1 mg/dL. Det var ikke noe protein eller aktivt sediment i urinen. Ytterligere laboratorieevaluering (oppsummert i tabell 1) var bemerkelsesverdig for serumIgG4nivå på 177 mg/dL(2.4-121 mg/dL), IgE-nivå på 1.309,7IU/mL(1.5-165.3IU/mL), erytrocyttsedimentasjonshastighet (ESR) på 77 (<30 mm/h),="" positive="" myeloperoxidase-antineutrophil="" cytoplasmic="" antibodies(mpo-anca)by="" elisa,and="" antinuclear="" antibody="" ≥1:1,280.antidouble="" stranded="" dna(antidsdna)antibody="" was="" negative,and="" complement="" levels="" were="">

Figur 1. CT-skanning av abdomen og nyrebiopsi.A: CT-skanning av abdomen med jodert kontrast som viser asymmetrisk forstørrelse av venstre nyre, med heterogen kontrastforsterkning og tap av normal kortikomedullær differensiering bilateralt. Lignende funn var tilstede i høyre nyre, men i mindre grad. B: Nyrebiopsi som viser fokalt aksentuerte lymfoplasmacytiske inflammatoriske infiltrater med storiform fibrose på hematoksylin og eosinflekker ved × 10 forstørrelse, med (C)IgG4-positive plasmaceller (pilspisser) fremhevet på immunhistokjemisk farging forIgG4på formalinfiksert parafininnstøpt vevssnitt ved × 20 forstørrelse.

Pasienten ble deretter sett på nevrologisk klinikk før oppstart av immunsuppressiv behandling. På dette tidspunktet hadde svakheten hennes vært tilstede i 8 måneder, og hun rapporterte også 6 måneder med brennende smerte og nummenhet i underekstremitetene. Undersøkelsen var bemerkelsesverdig for bilateral svakhet ved ankeldorsalfleksjon og plantarfleksjon, tap av nålestikk og vibrasjonsfølelse distalt til anklene, og en tentativ gangart. Elektrodiagnostisk testing viste en lengdeavhengig sensorimotorisk aksonal polynevropati. Gitt det i utgangspunktet asymmetriske mønsteret med svakhet i beina, alvorlighetsgraden av smertene hennes og positive MPO-ANCA, var det bekymring forvaskulittisk nevropati.

Tabell 1. Relevante laboratorieresultater

Det ble utført biopsi av venstre suralnerve, som viste alvorlig myelinisert og umyelinisert fibertap i alle fascikler, en rekanalisert epineurial blodåre og tette perineuriale mononukleære celleinfiltrater, i samsvar medvaskulittisk nevropati. IgG4immunhistokjemisk farging viste noen få spredtIgG4-positive plasmaceller (Figur 2). Baseline positronemisjonstomografi (PET)-skanning for evaluering av ytterligere organinvolvering ble ikke godkjent av pasientens forsikringsselskap.

Tabell 2. Undervisningspunkter.

Pasienten ble behandlet med prednison 40 mg daglig og hadde opphør av nevropatisk smerte og bedring i gangart innen 4 uker. Prednison ble trappet ned over en periode på 6 måneder. Hun fikk også IV-immunoglobulin 0,5 g/kg/dag i 4 doser, deretter 0,4 g/kg ukentlig i 8 uker, etterfulgt av rituximab 1 g hver 6. måned. Etterfølgende undersøkelse viste forbedring i underekstremitetsstyrke og normal gange. Ved 6 måneders behandling, serumIgG4nivå normalisert til 57,1 mg/dL, IgE-nivå redusert til 283 IE/mL, og ESR normalisert til 25 mm/t. Nyrefunksjonen hennes forble normal.

Figur 2. Sural nervebiopsi.A: 1-mikron plastinnstøpte seksjoner som viser et rekanalisert kar i epineurium og to fascikler som viser (B) alvorlig fibertap og (C) acellularitet/fibrose i endoneurium. D: Frisk frossen nerve som viser betennelse i perineurium av 1 fascikel og (E) et okkludert rekanalisert kar med noen perivaskulære mononukleære celler. F: Immunhistokjemisk farging forIgG4viserIgG4-positive celler (pilspisser) ved × 20 forstørrelse, med (G) × 40 forstørrelse av samme fokus.

Diskusjon

Pasientens kombinasjon av histopatologiske funn, radiografiske funn og forhøyet serumIgG4nivå oppfyller kriteriene for definitivtIgG4-RD basert på foreslåtte omfattende diagnostiske kriterier samt organspesifikke diagnostiske kriterier forIgG4-relatert nyresykdom[3,4].Vaskulitisk nevropatier et atypisk trekk vedIgG4-RD. Aortitt kan sees, men betennelse i mindre arterier ble tidligere antatt å være sjelden [1]. Imidlertid er det en voksende litteratur som demonstrerer samtidig forekomst avIgG4-RD og vaskulitt, med eller uten nevropati.

ANCA-assosierte vaskulitter (AAV), som inkluderer mikroskopisk polyangitt (MPA), eosinofil granulomatose med polyangiitt (EGPA) og granulomatose med polyangiitt (GPA), er systemiske vaskulitter som vanligvis er assosiert med nevropati som kan ha kliniske egenskaper som ligner påIgG4-RD, og ​​bør vurderes ved differensialdiagnostikk avIgG4-RD [5]. Nyere studier tyder på at likhetene strekker seg utover delte kliniske egenskaper og har vist ANCA-positivitet hos pasienter medIgG4-RD, histopatologiske og serologiske trekk vedIgG4-RD hos pasienter med AAV, og pasienter diagnostisert med beggeIgG4-RD og AAV samtidig [5 6,7,8].

I en studie undersøkte forskere suralnervebiopsiprøver av 149 pasienter med nevropati som hadde klynger av inflammatoriske celler på histopatologi.29 pasienter haddeIgG4-positiv celleinfltasjon på histopatologi, hvorav 20 også hadde forhøyet serumIgG4nivåer.23 av de 29 pasientene ble tidligere diagnostisert med en primærvaskulittisk nevropatislik som MPA eller EGPA [5].

En annen saksrapport beskrev en pasient som ble diagnostisert med EGPA i sammenheng med flere mononeuropatier og purpura, med hudbiopsi som viste leukocytoklastisk vaskulitt. Pasienten hadde også forstørrede tårekjertler og submandibulære kjertler og ble samtidig diagnostisert med Mikulicz sykdom, en manifestasjon avIgG4-RD [6]. Andre studier har beskrevet pasienter som oppfyller kriteriene for beggeIgG4-RD og AAV i fravær av perifer nervepåvirkning [7,8].

Konklusjon

Forholdet mellomIgG4-RD ogvaskulittisk nevropatier ennå ikke fullstendig avgrenset. Pasienten i dette tilfellet oppfylte kriterier for klareIgG4-RD,og hadde også envaskulittisk nevropatimed positiv MPO-ANCA. Klinikere bør erkjenne muligheten for denne samtidige forekomsten og forstå at positiv ANCA ikke utelukker en diagnose avlgG4-RD, og ​​likeledes et forhøyet serumIgG4nivået utelukker ikke en diagnose av AAV. I tillegg,IgG4-RD bør vurderes i differensialdiagnosen hos pasienter med perifer nevropati og tegn på systemisk inflammatorisk sykdom.

Referanser

[1] Kamisawa T, Zen Y, Pilli S, Stone JH.IgG4-relatert sykdom.Lancet.2015;385:1460-1471. CrossRef PubMed

[2] AbdelRazek MA, Vemna N, Stone JH.IgG4-relatert sykdom i det sentrale og perifere nervesystemet. Lancet Neurol.2018;17:183-192.Cross-RefPubMed

[3] Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, Kawano M, Yamamoto M, Saeki T, Matsui S, Yoshino T, Nakamura S, Kaa S. Hamano H, Kamisaa T, Shimosegawa T, Shimatsu A, Nakamura S, Ito T , Notohara K, Sumida T, Tanaka Y, Mimori T, et al. Omfattende diagnostiske kriterier forIgG4-relatert sykdom (gG4-RD).2011.Mod Rheumatol.2012:22:21-30.CrossRefPubMed

[4] Kawano M, SaekiT, Nakashima H, Nishi S, Yam guchi Y, Hisano S, Yamanaka N, Inoue D, Yamg-moto M, Takahashi H, Nomura H, Taguchi T, Umehara H, Makino H, Saito T. Forslag til diagnostiske kriterier forIgG4-relatert nyresykdom. Clin Exp Nephrol.2011;15:615-626. CrossRef PubMed

[5] Ohyama K, Koike H, Takahashi M, Kawagashira Y, iimg M, Watanabe H. Sobue G.Immunoglobulin G4-relaterte patologiske trekk ved inflammatoriske nevropatier. Nevrologi. 2015:85:1400-1407. CrossRefPubMed

[6] Hanioka Y, Yamagami K, Yoshioka K, Nakamura T, Kishida M. Nakamura T, Yamaguchi T, Koshimo N, Inoue T, Imanishi M.Churg-Strauss syndrom samtidig med kronisk symmetrisk dacryoad-enitt som tyder på Mikulicz sykdom. Praktikant Med. 2012;51:2457-2461.CrossRefPubMed

[7] Danlos FX, Rossi GM, Blockmans D, Emmi G, Kronbichler A, Durupt S, Maynard C, Luca L, Garrouste C, Lioger B, Mourot-Cottet R, Dhote R, Arlet JB, Hanslik T, Rourvier P. Ebbo M, Puechal X, Nochy D, Carlotti A, Mouthon L, et al; French Vasculitis Study Group. Antinøytrofile cytoplasmatiske antistoff-assosierte vaskulitter ogIgG4-relatert sykdom: Et nytt overlappingssyndrom. Auto-immun Rev. 2017;16:1036-1043.CrossRef PubMed

[8] Della-Torre E,Lanzillota M, Campochiaro C, Bozzalla E,Bo=zolo E,Bandiera A,Bazzigaluppi E,Canevari C, Modorati G, Stone JH, Manfredi A, Doglioni C. Antineutrofilt cytoplasmatisk antistoff positivitet ilgG4-relatert sykdom: En saksrapport og gjennomgang av litteraturen. Medisin (Baltimore). 2016; 95:e4633.CrossRef PubMed