Nomenklatur for nyrefunksjon fra KDIGO: Oversimplification av terminologiens mangler

edmund.chen@wecistanche.com

Abstrakt

Den sisteNyresykdom: Improving Global Outcomes (KDIGO) konsensuskonferanse foreslo en universell nomenklatur som krever "Nyresykdom" (KD) skal brukes på alle former fornyredysfunksjon, uavhengig av etiologi. Vi erkjenner at den estimerte glomerulære filtrasjonshastigheten og urinalbumin:kreatinin-forholdet er begrenset i deres anvendelse til det brede spekteret av KD. Imidlertid er det flere in vitro og avanserte diagnostiske alternativer som kan hjelpe med å identifisere den underliggende årsaken til KD og informere om prognose og behandling. Mens den overordnede fordelen med å generalisere KD som et medisinsk problem ligger i screening og deteksjon, er ulempene som kan tilskrives en ikke-eksakt diagnose (dvs. uklar prognose og behandlingsstrategi) betydelige. Til slutt begrepene "akuttnyreskade" og "forverringnyrefunksjon" brukes for tiden om hverandre av både nefrologer og kardiologer, og en universell adopsjon av ett begrep vil sannsynligvis være en betydelig utfordring. For å være til større nytte, foreslår vi at KD brukes som et utgangspunkt og at etiologien og andre epigenetiske determinanter for sykdom fortsette å bli evaluert og karakterisert.

Nøkkelord:Nyre; Nyrefunksjon; Kardiorenalt syndrom; Biomarkører; Nyresykdom

CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE/NYRESYKDOM

Introduksjon

Nyresykdom(KD) er en økende og undervurdert lidelse som forekommer hos en stor del av pasientene, som uforholdsmessig påvirker de med kardiovaskulære (CV) komorbiditeter. Medlemmer avNyresykdom: Improving Global Outcomes (KDIGO) konsensuskonferanse foreslo nylig å vedta en felles nomenklatur rundt enhver form fornyredysfunksjon [1]. Denne nye bevegelsen oppsto på grunn av økende bevis for at lignende KD-subtyper med samme eller lignende diagnostiske og kliniske betydning er differensielt betegnet og misforstått [2]. Derfor er det håpet at universell medisinsk terminologi i KD kan forbedre helsestatuskunnskapen for pasienter med disse plagene.

Gap i terminologiforenkling

Selv om innsatsen for å standardisere nomenklatur og klassifisering bør berømmes, kan det å beholde noen nivåer av differensiering være mest hensiktsmessig for å skjelne den brede etiologien og de patofysiologiske mekanismene som fører tilnyredysfunksjon og progresjon. Dette er relevant for både akutt og kronisk KD, med banene avhengig av ulike KD-subtyper, ytre trekk og faktorer som er ansvarlige fornyresvekkelse [3]. CKD betyr faktisk ulike stimuli som spenner fra vanlige CV-risikofaktorer inkludert genetikk til tidligere infeksive systemiske eller metabolske sykdommer og kroniske hemodynamiske endringer. Innenfor hver av disse determinantene kan vi identifisere en enorm klynge av patogene egenskaper og potensielle behandlingsmål [4, 5]. I klinisk praksis, bare basert på kreatinin og glomerulær filtrasjonshastighet (GFR), blir CKD homogenisert, og diagnose/stadieinndeling, prognose og behandling blir unøyaktig. Kreatinin og GFR er begge markører for sentnyreskade, ute av stand til å gjenkjenne CKD i sitt tidligste stadium eller identifisere den nøyaktige parenkymale tubulære eller glomerulære skaden [6]. Derfor, med dagens tilnærming, er leger maktesløse til å identifisere årsakene til hemodynamisk forstyrrelse. Det er derfor flere spørsmål som må tas opp angående hvilke laboratoriebiomarkører som skal overvåkes, den eksakte forekomsten av ulike CV og metabolske sykdommer i den virkelige verden, og den relaterte kliniske betydningen. Konsensusdokumentet fra den nylige KDIGO-konferansen støtter GFR og albuminuri som essensielle. Denne tilnærmingen inneholder flere fallgruver: (1) GFR og albuminuri kan forverres på forskjellige baner i henhold til behandlingsforløpet; (2) GFR reflekterer én dimensjon avnyrefunksjonforverring forårsaket av mange triggere og skiller ikke kilden til primærnyreskade; omvendt er albuminuri hovedsakelig en markør for økt glomerulær permeabilitet og svikt i tubulær reabsorpsjon; (3) ingen av biomarkørene identifiserer den virkeligenyreskadeheller ikke KD-etiologi (dvs. genetisk, vaskulær, giftig, metabolsk, septisk eller parenkymal) [7, 8]; (4) CKD og akutt KD har ulik utvikling, tidsforløp (sakte vs. plutselige), og relaterte systemiske og CV-komplikasjoner; (5) til slutt kan bruk av enhetlig nomenklatur skape risiko for feil klassifisering og prognose av sykdommen. Anvendelsen av bred terminologi betyr faktisk ikke nødvendigvis bedre pasientbevissthet. Faktisk er pasientresultatene i stor grad drevet av pasientens etterlevelse, som generelt forbedres når pasientene har en sterk forståelse av deres eksakte tilstand.

CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE-/NYREFUNKSJONEN

Tidsforløp og alvorlighetsvurdering

I sammendragsdokumentet deres hadde KDIGO til hensikt å slette vilkårene "nyre" og "sluttstadiumnyresykdom" (ESRD) fornyreognyresvikt, henholdsvis. Omvendt tror vi detnyreer et passende begrep som er mye brukt i EU og nordamerikanske land, hovedsakelig på grunn av innflytelsen fra det latinske språket. Kanskje begrepene er mindre brukt i de asiatiske og afrikanske landene, hvor ulike kulturer og stavemåter er vanlig. den "nyre" diksjon forblir egnet for funksjonell evaluering av KD under tidsmessig laboratorievurdering og i mer avanserte KD-stadier der begrepet "svikt" virker for grovt og ikke i tilstrekkelig grad representerer KD-alvorlighetsgraden [9].Nyresviktkan ha forskjellige kliniske manifestasjoner: manglende evne til å produsere tilstrekkelig urinvolum, systemiske symptomer (svakhet, svimmelhet, asteni og redusert treningstoleranse), dårlig livskvalitet, eller til og med paucisymptomatisk hos de med lang KD-historie og mild utvikling. Omvendt definerer "ESRD" en eksakt helsetilstand via laboratorie- og kliniske terskler (dvs. GFR<15 ml/m2=""  and="">nyreerstatningsterapi). Spesielt begrensningen til GFR og albuminuri fornyrefunksjonevaluering ignorerer andre laboratorietiltak som er i stand til å gjenkjennenyreskade på stedet. Vær oppmerksom på at tidligere AKIN/RIFLE-dokumenter og vitenskapelige samfunn foreslo en mer integrert laboratorieevalueringsplattform, som er spesielt nyttig i akutte omgivelser. På grunn av deres diagnostiske og prognostiske relevans, har noen av disse biomarkørene (NAG, NGAL, KIM-1 og cystatin C) blitt utvidet for bruk i kroniske omgivelser for å muligens korrigere den primærenyreskadeog stoppe sykdomsprogresjon [10]. Den andre grunnen til den brede anvendelsen av "nyre" blir forfektet av KDIGO-konferansedeltakerne er korrespondanse med histologiske og cellulære forstyrrelser rekruttert i bioptisk undersøkelse. Teoretisk sett kan dette oppsummere kliniske og patologiske trekk. Dessverre er ikke funnene fra disse vurderingene alltid i samsvar i praksis. For eksempel anatomiske uorden har dårlig korrelasjon mednyrefunksjonmålt ved albuminuri og GFR. I tillegg har alvorlige mikroskopiske endringer bare et beskjedent forhold til urinproduksjonskapasiteten. Videre, inne i biopsiert vev er forskjellige manifestasjoner og brede histologiske paneler som avslører utviklingen avnyredysfunksjon og alvorlighetsgrad [11]. Til slutt, bare en liten prosentandel av pasienter med akuttnyreskade(AKI)/CKD er henvist tilnyrebiopsi; ellers blir de fleste pasienter med KD overvåket og behandlet uten invasiv undersøkelse. På grunn av disse bekymringene kan den omfattende bruken av "KD" utenfor nefrologi være misvisende (fig. 1).

Konflikt med kardiorenalt syndrom Definisjon

Fullstendig fjerning av begrepet "nyre" fra denne disiplinen vil mislykkes i å beskrive begrepet gjensidig tilstrekkelignyreog hjerteskade som oppstår i cardionyresyndrom. Det er universelt anerkjent at alle hemodynamiske endringer på grunn av CV-sykdom kan føre tilnyreskader og funksjonsnedsettelse [12, 13]. På samme måte kan underliggende KD indusere hjertedysfunksjon så vel som strukturell skade. Dette toveisforholdet eksisterer i både akutte og kroniske omgivelser, selv om morfologisk dysfunksjon oppstår til forskjellige tider. Dermed erstattes det felles "kardiorenale" uttrykket med distinkte "hjerte" og "nyre" ser ikke ut til å være gunstig i praksis. Utovernyreog sirkulasjonsdysfunksjon, den komplekse kardiorenale aksen omfatter flere mekanismer, inkludert nefrontap, tubulær skade, salt- og vannretensjon,nyreoverbelastning og glomerulosklerose. Aktivering av det nevroendokrine systemet er en annen funksjon som spiller i begge organer: inyrer, påvirker det natrium- og vannresorpsjon, omfordeling av intrarenal blodstrøm, redusert medullær blodstrøm, glomerulosklerose, tubulær fibrose og efferent og afferent arteriell vasokonstriksjon. I hjertet øker det hjertearbeidsbelastningen og fyllingstrykket, systemisk vasokonstriksjon og hjertemassen, og induserer myokardfibrose, endoteldysfunksjon og aterosklerotisk prosess. Følgelig er det mer sannsynlig at pasienter med alvorlige nevrohormonelle abnormiteter har systemisk overbelastning, trenger en høyere diuretikadose og har høyere CV-risikobyrde [3]. Med andre ordnyreforstyrrelser av kardiorenalt syndrom kan være et resultat av systemisk og lokal hemodynamisk modifikasjon, intrarenal perfusjonsendring og parenkymskade. Dermed kan KD i denne innstillingen ganske enkelt reflektere sykere pasienter med avansert refraktær HF og tap av intrarenal autoregulering. Følgelig er den kliniske relevansen av blodurea-nitrogen (BUN) i denne innstillingen bekreftet fordi det reflekterer aktiviteten i renin-angiotensinaksen. Selv om det ikke er spesifikt ennyremarkør, ureametabolismen avhenger av 3nyrevariabler: BUN-konsentrasjon på proksimalt tubulinivå, relatert til systemisk ureaproduksjon; ureahastighet og reabsorpsjon ved distale tubuli; og ureatransport og konsentrasjon i indre medullær. Klassifisering av den dominerende patofysiologiske mekanismen kan kreve som

vurdering av flere biomarkører. For eksempel svinger GFR og kreatinin er overuttrykt og kan være uforutsigbart i innstillingen av AKI. I denne innstillingen er det ingen universell enighet om hvilke biomarkører som skal brukes til å overvåkenyrefunksjon[14]. Begrepene AKI og forverringnyrefunksjonbrukes om hverandre av både nefrologer og kardiologer. Slik sett er AKIN-kriteriene de eneste retningslinjene som gir en standardisert beskrivelse for tidlig diagnose og alvorlighetsgrad av AKI. Innføringen av en universell definisjon av AKI/forverringnyrefunksjonbasert på biomarkører for å identifisere det primære skadestedet (dvs. hemodynamisk, glomerulus, tubuli eller samlekanal) vil være en utfordring for standardisering [15]. Dermed er begrepet "nyre" bør ikke være foreldreløs i noe leksikon.

Homogenisering av vilkår

Homogenisering av nomenklatur kan ha potensielle fordeler ved screening og påvisning av KD. Imidlertid kan overforenklingen føre til en undervurdering av alvorlighetsgraden av dysfunksjonen. Det vitenskapelige samfunnets debatt om de mest passende definisjonene for CKD og AKI krever standardiserte laboratorietiltak for å klassifisere stadier, alvorlighetsgrad ognyreskade på stedet. Fremover, kanskje begrepet "nyre" kan være den mest passende for pasienter med godt identifisert makroskopisk og mikroskopisknyreendringer som gjenspeiler det nøyaktige sykdomsstadiet. Denne evalueringen kan være anvendelig etter omfattende bruk av bildebehandling og minimalt invasive verktøy for å undersøke anatomiske og patologiske paneler. Omvendt er begrepet "nyre," for å beskrive funksjonell kapasitet, kan brukes ved evaluering av laboratoriebiomarkører, som albuminuri og GFR, kreatinin eller BUN. Denne forskjellen kan føre til forbedret anatomisk og funksjonell klassifisering, og gir rikere informasjon for pasienter og klinikere.

CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE-/NYREFUNKSJONEN

Konklusjoner

Det nylige forslaget fra KDIGO-konsensuskonferansen oppstår fra behovet for å oppnå et felles medisinsk språk og tilnærming til omsorg. Imidlertid kan den foreslåtte nomenklaturen være en overforenkling ettersom det er kliniske scenarier der spesifikt språk kan bidra til å definere den brede etiologien og patofysiologiske prosessene. Den omfattende bruken av in vitro og annen avansert diagnostikk kan brukes til å identifisere den underliggende årsaken til KD. Følgelig bør forskerne arrangere en felles definisjon for både kronisk og akutt KD, ved å bruke et spesifikt sett med laboratorietiltak for å identifisere plasseringen og alvorlighetsgraden avnyreskade.