Del Ⅱ Kapitert versus gebyr-for-tjeneste-refusjon og kvalitet på omsorg for kronisk sykdom: en amerikansk tverrsnittsanalyse

Resultater

1. Pasient- og praksiskarakteristikker

Mellom 2012 og 2016 var det 41 834 uvektede besøk til 3766 unike leger for pasienter med hypertensjon, diabetes eller CKD i vår studiepopulasjon, som representerte 1 091 331 663 vektede besøk. I vektede analyser var omtrent 9 prosent (95 prosent konfidensintervall [KI] 6,3–11,1 prosent ) av besøkene til praksiser med majoritetsinntekter; 76 prosent (72,9–78,5 prosent) var til de med majoritetsinntekter fra FFS, og 16 prosent (13,6–17,5 prosent) til praksiser med en annen refusjonsblanding. Pasienter i vår studiepopulasjon som besøkte praksiser med de fleste inntekter var mer sannsynlig å være svarte eller latinamerikanske, ha kongestiv hjertesvikt og ha Medicare som sin primære betalingskilde (tabell 1). Alder og kjønn var ikke statistisk forskjellig etter praksisrefusjonstype. Pasienter som besøkte praksiser med majoritetsgodkjent refusjon, ble sett færre ganger de siste 12 månedene (3,7 vs. 5,2 vs. 5,2, p=0.006), sammenlignet med praksiser med flertall av FFS-inntekter eller annen refusjonsblanding.

Klikk her for å fåUrte Cistanche

Det var betydelig regional variasjon i refusjonstype ved kroniske sykdomsbesøk (fig 1). Sammenlignet med FFS-praksis og annen refusjonspraksis, var det mer sannsynlig at flertallet av hovedpraksisen var i West Census Region (55 prosent vs. 18 prosent vs. 17 prosent , p < 0.0{ {34}}1). Capitated praksis var også mindre sannsynlig å være solo praksis enn FFS og andre refusjon blanding praksis (21 prosent vs. 37 prosent vs. 35 prosent, p=0.005). Det var mer sannsynlig at praksiser ble betalt med en fast lønn, i stedet for en andel av faktureringene (58 prosent vs. 32 prosent vs. 37 prosent , p < 0,001), og mer sannsynlig å være en ansatt eller kontraktør (50 prosent vs. 38 prosent vs. 38 prosent , p=0.004), sammenlignet med FFS og annen praksis. Det var mer sannsynlig at forsikringsselskaper, helseplaner eller HMO eies av et forsikringsselskap, sammenlignet med FFS og andre praksiser (24 prosent vs. 13 prosent vs. 13 prosent , p=0.033). Overordnede praksiser er mer sannsynlig at flertallet av praksisens pasientbehandlingsinntekter kommer fra privat forsikring (43 prosent vs. 25 prosent vs. 19 prosent , p=0.004) og administrerte pleieutbetalinger (69 prosent vs. 23 prosent vs. 26 prosent , p < 0,001), sammenlignet med FFS og annen praksis. Pasient- og lege/praksiskarakteristika var ellers ikke forskjellig på tvers av praksisrefusjonstyper.

2. Kvalitetsindikatorer for hypertensjon

Prevalensen av kontrollert hypertensjon (BP < 140/90 mmHg) var lik på tvers av capitated, FFS og andre refusjonstyper i ujusterte analyser (71 prosent vs. 74 prosent vs. 75 prosent, tabell 3). Sjansen for kontrollert hypertensjon ved besøk til capitated praksiser skilte seg ikke signifikant fra de til FFS-praksis i multivariable analyser justert for pasientkarakteristikker. I den fullt justerte modellen var oddsen for kontrollert hypertensjon i kapiterte praksiser ikke statistisk signifikant forskjellig fra for FFS-praksis, justert for både pasient og lege/praksiskarakteristikker.

3. Diabetes kvalitetsindikatorer

Forekomsten av kontrollert diabetes (HbA1c<7%) was similar across capitated, FFS, and other practices in unadjusted analyses (57% vs. 59% vs. 63%, Table 3). ACEi/ ARB use among those with diabetes and hypertension was suboptimal across reimbursement types (54% vs. 50% vs. 46%). Recommended statin use was also low across capitated, FFS, and other practices (37% vs. 40% vs. 32%).

I noen av de multivariable modellene var det ingen statistisk signifikante assosiasjoner mellom type refusjon og kontrollert diabetes eller ACEi/ARB-bruk, blant besøk for diabetes. I analyser justert for pasientkarakteristikker, hadde andre inntektsblandingspraksis lavere odds for statinbruk blant besøk for diabetes, sammenlignet med FFS-praksis (justert oddsratio [aOR] {{0}}.68, 95 prosent CI [{ {5}}.50– {{10}}.90]). Når det ble justert i tillegg for lege/praksis-karakteristika, forble andre inntektsblandingspraksis assosiert med lavere statinbruk blant besøk for diabetes (aOR 0,69, 95 prosent KI [0,52–0,93]), men dette nådde ikke statistisk signifikans når man tok hensyn til flere sammenligninger.

Cistanche kosttilskudd

4. CKD kvalitetsindikatorer

Pasientbesøk for CKD til majoritetskontrollerte praksiser hadde mindre sannsynlighet for å ha kontrollert hypertensjon (BP<130/80mmHg) in unadjusted analyses, compared with FFS or other practices (43% vs. 56% vs. 57%, Table 4). Across practice reimbursement types, the prevalence of controlled diabetes (HbA1c <7%) among patients with CKD was higher but not statistically different in capitated practices (78% vs. 59% vs. 61%). Less than half of patients with CKD were prescribed ACEi/ARBs and less than one-third were prescribed statins across reimbursement types. Prevalence of ACEi/ARB use among CKD visits was similar across capitated, FFS, and other reimbursement types (45% vs. 45% vs. 40%), and statin use was lower but not statistically different in capitated practices (21% vs. 35% vs. 31%).

I multivariable analyser justert for pasientkarakteristikker var oddsen for kontrollert hypertensjon, kontrollert diabetes, ACEi/ARB-bruk og statinbruk blant pasienter med CKD ikke statistisk signifikant forskjellig på tvers av praksisrefusjonstyper. I analyser kontrollert for både pasient- og lege/praksiskarakteristikker, var refusjonstype heller ikke assosiert med statistisk signifikante forskjeller i CKD-kvalitetsindikatorer. I våre sensitivitetsanalyser var ikke kapitert refusjon assosiert med statistisk forskjellige odds for kontrollert hypertensjon eller kontrollert diabetes (HbA1c<8%) in fully adjusted models.

Diskusjon

I dette nasjonalt representative utvalget av polikliniske besøk i USA fant vi at omtrent 9 prosent av pasientene med kronisk sykdom besøkte praksiser som mottar mesteparten av inntektene sine fra utbetalinger. Vi fant også at praksiser med majoritetsinntekter skilte seg betydelig fra FFS og annen praksis når det gjelder pasientkarakteristikker, som betjener en mer mangfoldig pasientpopulasjon og har redusert besøksfrekvens (1,5 færre besøk det siste året), og i lege- og praksiskarakteristika, inkludert deres region, legekompensasjon, praksiseierskap og betalerblanding. Til slutt fant vi at refusjonstype ikke var assosiert med konsistente forskjeller i kvalitetsindikatorer for hypertensjon, diabetes eller CKD.

Selv om assosiasjonene som ble funnet i denne studien ikke nødvendigvis indikerer årsakssammenheng, fant vi viktige forskjeller i behandlingskvalitet for kronisk sykdom etter refusjonstype som utfyller tidligere litteratur. En systematisk Cochrane-gjennomgang fant bare 4 studier som tilfredsstilte inklusjonskriterier med variable studieinnstillinger og fant også at FFS-omsorg var assosiert med økt besøksfrekvens [13]. Analyser på 1990-tallet viste at kapitasjon var assosiert med redusert bruk av laboratorietester og overordnede kostnader for pasienter med hypertensjon [27], og var ikke assosiert med ugunstig helsetilstand i en eldre Medicaid-populasjon [28]. På den annen side fant en systematisk gjennomgang av 35 studier at administrerte omsorgsplaner, som ofte hadde kapitasjonsbetalingsordninger, hadde blandede effekter på kvaliteten på omsorgen, og flere studier viste negative effekter av administrert omsorg på innrullerte med kroniske lidelser [29] . En annen systematisk oversikt fant at FFS-omsorg, sammenlignet med capitation, var assosiert med flere pasientbesøk og større kontinuitet; gjennomgangen var imidlertid begrenset av studiens heterogenitet og det lave antallet kvalifiserte studier [13]. Nyere bevis fra Canada viste at capitation sammenlignet med FFS var assosiert med lignende kvalitet på omsorg for diabetes, kongestiv hjertesvikt og koronararteriesykdom [30], men bedre kvalitet på omsorg for hypertensjon [31], vektovervåking og røykeslutt [32]. Moderne bevis fra et populasjonsbasert primærhelsetjenestesystem på Hawaii viste at utbetalinger var assosiert med forbedringer i et sammensatt kvalitetsmålsscore for Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS), samt en reduksjon i flere besøk [33]. Samlet sett peker ikke bevis fra en rekke miljøer og sykdomsenheter til en samlet konklusjon om virkningen av utbetalinger på kronisk sykdomskvalitet i omsorgen.

Flere faktorer kan forklare disse blandede funnene. For det første bør også kapitasjonsbetalingsbeløpet vurderes, som kan variere betydelig mellom Medicare, Medicaid og kommersielle administrerte omsorgsinnstillinger [34]. For det andre er praksis underlagt ulike kvalitetsmålinger og betal-for-ytelse-initiativer avhengig av betalerordningen, som stimulerer til forbedringer av kvaliteten på omsorgen [35, 36]. Effekten av ikke bare capitation vs. FFS refusjonstype, men også kvalitetsmålinger og andre regulatoriske krav påvirker kvaliteten på omsorgsleveringen og må vurderes ved evaluering av nye capitation-modeller [37, 38].

Standardisert CistancheogCistanche piller

En sentral styrke ved studien vår er at analysen vår utnyttet en datakilde med informasjon om praksisinntekter integrert med informasjon om pasient og klinisk møte. Resultatene våre har politiske implikasjoner for de kommende nye kapitasjonsmodellene, PCF og KCC. For det første gir funnene våre et detaljert bilde av pasient- og praksiskarakteristika der kapitasjon for tiden er implementert. Praksis som allerede er kjent med kapiterte ordninger kan lettere velges inn i PCF- og KCC-modellene, og ha infrastrukturen på plass for å støtte praksisendringer. Vårt funn om at praksis med majoritetsrefusjon tjente flere svarte og latinamerikanske pasienter, representerer sannsynligvis en større registrering av disse pasientene i administrerte Medicaid-planer. Gitt rasemessige og etniske forskjeller i behandling av kroniske sykdommer, kan den rasemessige/etniske sammensetningen av majoritetskapitasjonspraksis påvirke kronisk sykdomsomsorg, og vi justerte for dette i våre analyser [39, 40]. For det andre gir resultatene våre basisestimater av kvaliteten på omsorgsytelsen etter sammensetning av praksisrefusjon. Resultatene vi analyserte stemmer overens med målinger for hypertensjon og diabeteskvalitet incentivert i PCF og hypertensjonskontrollmålet i KCC. Spesielt fant vi at ACEi/ARB-bruk og statinbruk var suboptimale på tvers av praksisrefusjonstyper, og dedikerte kvalitetsmål for disse medisinene knyttet til økonomiske insentiver bør vurderes i PCF og KCC.

Fremtidige analyser bør evaluere effekten av PCF- og KCC-modellimplementering på kvaliteten og utnyttelsen av omsorgen, ved bruk av kvasi-eksperimentelle forskningsdesign som forskjeller-i-forskjellsmetoder. Flere viktige hensyn for disse analysene fortjener å nevnes. For det første er praksisrefusjon atskilt fra legekompensasjon. Selv om PCF- og KCC-praksis vil bli refundert med utbetalinger, kan leger fortsatt bli incentivert mot personlige besøk hvis de står overfor relativ verdienhet (RVU)-mål i lagdelte kompensasjonssystemer. En nøkkelkomponent i PCF- og KCC-evalueringer vil derfor være å forstå sammenhengen mellom kapiterte refusjoner, legekompensasjonsstrukturer og omsorgslevering [41]. For det andre vil mange strategier for håndtering av befolkningshelse incentivert under PCF og KCC, som panelledelse eller omsorgskoordineringsaktiviteter, ikke lett kunne måles fra kravdata. Derfor vil kvalitative og kvantitative metoder være avgjørende for å evaluere effektiviteten av endringer i omsorgslevering under PCF og KCC. For det tredje, i tillegg til kapitaliserte betalinger, introduserer PCF og KCC andre samtidige samintervensjoner, inkludert et fokusert sett med kvalitetsmålinger, et læringssamarbeid og ytelsesincentiver, slik at endringer i kvalitet og utnyttelse ikke kun kan tilskrives kapitaliserte betalinger. Til slutt, KCC er en Medicare-only-modell, og mangel på deltakelse fra andre betalere kan begrense omsorgsleveringsendringer [11], spesielt i praksiser med hovedsakelig kommersielt forsikrede eller Medicaid-populasjoner.

Det er flere begrensninger å vurdere når vi tolker resultatene våre. For det første var vår vurdering av hypertensjonskontroll begrenset til en enkelt BP-avlesning på kontoret, siden BP-avlesninger hjemme ikke var tilgjengelige i datasettet. Vi inkluderte ikke mer ekspansive mål på kvaliteten på omsorgen, som pasientrapporterte utfall og sunn atferd. For det andre identifiserte vi CKD ved å bruke ICD-9 og ICD-10 diagnosekoder som er ufølsomme for CKD [42]. Videre kan CKD-kodingsfølsomhet variere avhengig av praksisinnstilling, noe som kan påvirke resultatene våre. For det tredje er studien vår observasjonsmessig og utnytter ikke eksogen variasjon i refusjonstype, så resultatene våre kan være mer gjenstand for gjenværende forvirring. Resultatene våre kan ha hatt begrenset kraft til å oppdage statistisk signifikante forskjeller i behandling for kroniske sykdommer etter praksisrefusjonstype. Videre var sosioøkonomisk status, utdanning og sysselsettingsvariabler ikke tilgjengelige i vår datakilde, som er nøkkeldeterminanter for behandling av kronisk sykdom. Vi inkluderte også frittstående kontorbasert praksis og ikke sykehusbasert poliklinisk praksis fordi National Hospital Ambulatory Medical Care Survey (NHAMCS) datautgivelser ikke var tilgjengelige etter 2011, noe som begrenser generaliserbarheten til funnene våre. Til slutt brukte vi refusjonsinformasjon på praksisnivå, i stedet for besøksnivå, så vi var ikke i stand til å vite om et bestemt besøk ble betalt med capitation eller FFS [7].

Cistanche ekstrakt

Konklusjoner

Oppsummert fant vi at en betydelig undergruppe av pasienter med kronisk sykdom mottar omsorg i kapitasjonsbaserte omgivelser. Kapitaliserte praksiser hadde tydelig forskjellige pasient- og praksiskarakteristikker sammenlignet med FFS-praksis, men capitated refusjon var ikke assosiert med konsistente forskjeller i hypertensjon, diabetes og CKD kvalitetsindikatorer. Midt i covid-19-pandemien og etter hvert som USA går inn i demonstrasjonsprosjekter som introduserer forkortede betalinger for primærhelsetjenesten og CKD, vil det være avgjørende å grundig undersøke virkningen av refusjonsendringer på kvaliteten på omsorgen for kronisk sykdom.

Referanser

27. Murray JP, Greenfeld S, Kaplan SH, Yano EM. Ambulatorisk testing for pasienter med capitation og gebyr-for-tjeneste i samme praksissetting: forhold til utfall. Med Care. 1992;30(3):252-61.

28. Lurie N, Christianson J, Finch M, Moscovice I. Effektene av kapitasjon på helse og funksjonell status til Medicaid eldre: en randomisert studie. Ann Intern Med. 1994;120:506–11.

29. Miller RH, Luft HS. Fører administrert omsorg til bedre eller dårligere kvalitet på omsorgen? Helse Af. 1997;16:7–25.

30. Russell GM, Dahrouge S, Hogg W, Geneau R, Muldoon L, Tuna M. Håndtering av kronisk sykdom i Ontario primæromsorg: virkningen av organisatoriske faktorer. Ann Fam Med. 2009;7:309–18.

31. Tu K, Cauch-Dudek K, Chen Z. Sammenligning av betalingsmodeller for primærpleie ved behandling av hypertensjon. Kan Fam Lege. 2009;55:719–27.

32. Liddy C, Singh J, Hogg W, Dahrouge S, Taljaard M. Sammenligning av primæromsorgsmodeller i forebygging av hjerte- og karsykdommer - en tverrsnittsstudie. BMC Fam Practice. 2011;12:114.

33. Navathe AS, Emanuel EJ, Bond A, et al. Sammenheng mellom implementering av et befolkningsbasert betalingssystem for primærhelsetjenesten og oppnåelse av kvalitetstiltak på Hawaii. Jama. 2019;322:57–68.

34. Medicare Payment Advisory Commission. MaCPaA. Styrt omsorgs effekt på utfall.

35. Landon BE, Rosenthal MB, Normand S, Frank RG, Epstein AM. Kvalitetsovervåking og styring i kommersielle helseplaner. Am J Manag Care. 2008;14:377.

36. Robinson JC, Shortell SM, Rittenhouse DR, Fernandes-Taylor S, Gillies RR, Casalino LP. Kvalitetsbasert betaling for medisinske grupper og enkeltleger. Forespørsel. 2009;46:172–81.

37. Rundall TG, Shortell SM, Wang MC, et al. Så godt som det blir? Ledelse av kronisk omsorg i ni ledende amerikanske legeorganisasjoner. BMJ. 2002;325:958–61.

38. Casalino L, Gillies RR, Shortell SM, et al. Eksterne insentiver, informasjonsteknologi og organiserte prosesser for å forbedre helsevesenets kvalitet for pasienter med kroniske sykdommer. Jama. 2003;289:434–41.

39. Gu A, Yue Y, Desai RP, Argulian E. Rasemessige og etniske forskjeller i bruk av antihypertensive medisiner og blodtrykkskontroll blant amerikanske voksne med hypertensjon: National Health and Nutrition survey survey, 2003 til 2012. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2017;10:e003166.

40. Smalls BL, Ritchwood TD, Bishu KG, Egede LE. Rase/etniske forskjeller i glykemisk kontroll hos eldre voksne med type 2 diabetes: USA 2003–2014. Int J Environ Res Public Health. 2020;17:950.

41. Quinn AE, Hemmelgarn BR, Tonelli M, et al. Legeforeningens betalingsmodell med besøksfrekvens, kvalitet og omsorgskostnader for personer med kronisk sykdom. JAMA Netw Open. 2019;2:e1914861.

42. Grams ME, Plantinga LC, Hedgeman E, et al. Validering av CKD og relaterte forhold i eksisterende datasett: en systematisk oversikt. Am J Kidney Dis. 2011;57:44–54.

Sri Lekha Tummalapalli 1,2,3, Michelle M. Estrella 3,4, Deanna P. Jannat-Khah 5,6, Salomeh Keyhani 7 og Said Ibrahim 1

1. Division of Healthcare Delivery Science & Innovation, Department of Population Health Sciences, Weill Cornell Medicine, 402 East 67th Street, New York, NY 10065, USA.

2. Avdeling for nefrologi og hypertensjon, Institutt for medisin, Weill Cornell Medicine, New York, NY, USA.

3. Nyrehelseforskningssamarbeid, Institutt for medisin, San Francisco Veterans Affairs Medical Center og University of California, San Francisco, CA, USA.

4. Avdeling for nefrologi, Institutt for medisin, San Francisco Veterans Affairs Medical Center, San Francisco, CA, USA.

5. Institutt for medisin, Weill Cornell Medicine, New York, NY, USA.

6. Revmatologisk avdeling, Hospital for Special Surgery, New York, NY, USA.

7. Divisjon for generell indremedisin, San Francisco Veterans Affairs Medical Center, San Francisco, CA, USA.