Del to Helicobacter Pylori-utryddelse hos nyretransplantasjonskandidater
Jun 20, 2023
Resultater
Totalt ble 83 pasienter med en medianalder på 47 år (IQR: 38 - 56) analysert. De viktigste underliggende sykdommene var systemisk arteriell hypertensjon og diabetes mellitus, mens hoveddialysetypen var hemodialyse. Median varighet av dialyse før den øvre gastrointestinale endoskopien var 14 måneder (IQR: 6 - 48). Tabell 1 viser demografiske og kliniske karakteristika for pasienter før transplantasjon.
Studien viste en prevalens på 61,4 prosent av H. pylori. Histologi viste 98 prosent positivitet som en diagnostisk metode for H. pylori og den raske ureasetesten, 60,8 prosent. Den raske ureasetesten påviste H. pylori separat hos bare én pasient. Av de 51 pasientene som testet positivt for H. pylori, ble 18 tapt for oppfølging. Dermed var 33 pasienter en del av behandlingsprotokollen. Infeksjonsutryddelsesraten var 48,5 prosent (figur 1).
Funnene var positive i 96,4 prosent av endoskopiene. Den vanligste lesjonen var eksantematøs pangastritt. Få pasienter hadde sår. Bare én pasient presenterte en precancerøs lesjon, som var Barretts spiserør. Det ble ikke påvist ondartede lesjoner. Det var ingen assosiasjoner mellom de endoskopiske funnene, symptomatologien og tilstedeværelsen av H. pylori basert på Fishers eksakte test (tabell 2).
Gastrointestinale symptomer ble rapportert av 61,4 prosent av pasientene. Epigastriske smerter forekom ikke hos pasienter med endoskopiske funn av sår. Kvalme og pyrose var hyppige symptomer. Det var en tendens til at oppkast ble mer assosiert med eksantematøs pangastritt (tabell 3).
Etter 7 dagers oppfølging ved telefonkontakt viste alle pasienter god behandlingskomplianse. Fullstendig etterlevelse ble bekreftet når pasienter kom tilbake til en nefrolog etter 14 dagers behandling; behandling inkluderte ikke overvåket pilletaking.
Klikk her for å få effekten av Cistanche
Diskusjon
En høy forekomst av H. pylori ble funnet hos nyretransplantasjonskandidater. Assosiasjonen av diagnostiske metoder var ufordelaktig for påvisning av H. pylori ved øvre gastrointestinal endoskopi. Eradikasjonsraten etter bruk av trippelordningen i 14 dager var lav hos de inkluderte pasientene.
Utryddelsesraten av H. pylori i den generelle befolkningen etter behandling med førstelinjes trippelskjema (protonpumpehemmer, amoxicillin og klaritromycin) har gått ned de siste årene, spesielt etter bruk av kortere ordningen (7 dager)15. Den var på 93,5 prosent i 2003 og i 2012 var den redusert til 78,8 prosent 15. Noen metaanalyser viser høyere utryddelsesrater med en lengre behandling på 14 dager16,17,18,19. Nyere litteraturgjennomganger viste at økningen i trippelbehandlingsvarighet økte H. pylori-utryddelsesraten (72,9 vs. 81,9 prosent), uavhengig av type og dosering av antimikrobielle midler17.
Utryddelsesraten av H. pylori hos pasienter med kronisk nyresykdom varierer i henhold til de antimikrobielle ordningene som brukes, enten det er trippel, firedobbel eller sekvensiell. I Seyyedand og medarbeideres studie viste trippelskjemaet med 30 mg lansoprazol to ganger daglig, 250 mg klaritromycin to ganger daglig og 500 mg amoxicillin to ganger daglig i 14 dager en utryddelsesrate på 76,7 prosent for H. pylori20. En annen dobbeltblind prospektiv klinisk studie sammenlignet to grupper av pasienter med kronisk nyresykdom. En gruppe på 35 pasienter fikk full dose av ordningen med 20 mg omeprazol, 500 mg klaritromycin og 1000 mg amoxicillin to ganger daglig i 14 dager, mens den andre gruppen på 31 pasienter fikk samme legemidler gjennom samme periode, men én gang en dag. Utryddelsesraten for begge gruppene var 73 prosent uten statistisk forskjell mellom de to regimene (p= 0.973)21.
Selv om den utvidede tidsrammen for trippelbehandlingen ble foretrukket av våre pasienter, fant vi en lavere utryddelsesrate. Dette kan ha vært på grunn av dårlig etterlevelse av den langvarige behandlingen eller en ukjent resistens mot en av medikamentene som brukes spesielt klaritromycin. Resistens mot klaritromycin er fortsatt den vanligste årsaken til trippelterapisvikt, og behandlingsperioden påvirker ikke de høye forekomstene av klaritromycinresistens i den generelle befolkningen13. I en tidligere studie som evaluerte de 5 makroregionene i Brasil, varierte bakteriell resistens mot klaritromycin fra 15 til 20 prosent 22. Den nåværende studien kunne ikke vurdere resistens mot klaritromycin, siden verken kultur eller antibiogram ble utført13.
Påvirkningen av pre-terapeutiske histologiske parametere på H. pylori eradikeringshastigheten er fortsatt kontroversiell. Georgopoulos og medarbeidere antydet at sameksistensen av høye skårer av antral gastritt grad og aktivitet med enhver grad av corpus gastritt kan påvirke resultatet av behandlingen gunstig, noe som støtter ideen om lettere diffusjon av antibiotika i den betente slimhinnen23. I det nåværende arbeidet fant vi imidlertid en lavere eradikasjonsrate, selv om det mest utbredte endoskopiske funnet var pangastritt og klyster.
H. pylori er den viktigste etiologiske faktoren for magekreft. H. pylori forårsaker kronisk gastrisk betennelse som kan utvikle seg til precancerøse endringer i atrofisk gastritt og i intestinal metaplasi. Risikoen for magekreft øker i henhold til forlengelsen og alvorlighetsgraden av disse precancerøse endringene. Utryddelse av H. pylori kan indusere oppløsning av gastrisk betennelse, stoppe progresjonen av mageslimhinneskade, forhindre ytterligere skade på DNA indusert av H. pylori, forbedre magesyresekresjonen og gjenopprette normaliteten til det indre miljøet8. Derfor mener vi at behandling med et antimikrobielt regime bør vurderes hos pasienter med H. pylori og kronisk nyresykdom.
Cistanche piller
Pasienter med kronisk nyresykdom har større risiko for gastroduodenale lidelser. Det anbefales at alle hemodialyse- og peritonealdialysepasienter underkastes endoskopisk evaluering for å redusere sjansene for å utvikle magesår, spesielt hos pasienter med en historie med gastroduodenal blødning eller bruk av antikoagulantia og/eller ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler24. Vi brukte to diagnostiske metoder assosiert med øvre gastrointestinal endoskopi for å øke sannsynligheten for påvisning av H. pylori. Litteraturen viser høy sensitivitet og spesifisitet til den raske ureasetesten, varierende mellom henholdsvis 80 og 100 prosent og 97 og 99 prosent16,25. I den nåværende studien var imidlertid H. pylori-deteksjon ved den raske ureasetesten lav. En ulempe med testen som kan forklare denne situasjonen er falske negative resultater på grunn av reduksjonen i aktiviteten til urease forårsaket av nylig bruk av antimikrobielle midler, vismutforbindelser eller PBI, eller på grunn av aklorhydria. I tillegg reduserer tilstedeværelsen av gastrisk blødning fra uremi sensitiviteten og spesifisiteten til metoden. Videre påvirker mengden av tilstedeværende bakterier testens følsomhet; mengder over 10,000 i utvalget indikerer positive resultater, mens mengder under dette kan generere falske negative resultater. Den raske ureasetesten bør utføres med en biopsi av en mageregion (antrum), forskjellig fra histologien fra en biopsi av to gastriske regioner (kropp og antrum). Foreløpig foreslår vi at assosiasjonen av begge metodene hos våre pasienter økte evalueringskostnadene og ikke førte til en økning i deteksjonsraten.
Pasienter med kronisk nyresykdom har høy forekomst av gastrointestinale sykdommer, selv om forekomst og type symptomer kan variere betydelig mellom pasientene11. Mange gastrointestinale symptomer som anoreksi, kvalme, oppkast og dyspepsi er vanlige hos pasienter med kronisk nyresykdom som venter på en nyretransplantasjon. Disse symptomene kan tyde på uremi eller et resultat av medisiner og elektrolyttubalanse, noe som gjør det vanskelig å med sikkerhet forutsi tilstedeværelsen av en meningsfull lesjon i den øvre mage-tarmkanalen. Imidlertid er mange pasienter med kronisk nyresykdom med magesår asymptomatiske26,27 og kan presentere betydelige komplikasjoner før og etter nyretransplantasjon, spesielt i perioden med høy immunsuppresjon28. Dette funnet er svært relevant, da et aktivt magesår er en kontraindikasjon for nyretransplantasjon29 og støtter sterkt anbefalingen om øvre gastrointestinale endoskopier før transplantasjon. Det er ingen solid bevis på rollen til rutinemessig triage med øvre gastrointestinal endoskopi for H. pylori hos asymptomatiske kandidater under evalueringen før nyretransplantasjon og ingen konsensus mellom transplantasjonssentre30. I en nylig studie utført i samme nyretransplantasjonssenter, viste Homse og medarbeidere at lesjoner i mage-tarmkanalen ble funnet hos alle analyserte pasienter, selv om pasientene ikke hadde symptomer6. Det antas at funnene i studien rettferdiggjør anbefalingen om øvre gastrointestinal endoskopi i forberedelsesrutinen for nyretransplantasjon hos pasienter med kronisk nyresykdom.
Cistanche tubulosa og Standardisert Cistanche
Dette er en av de første studiene som har evaluert funn fra øvre gastrointestinale endoskopier for forberedelse før transplantasjon og effektiviteten av H. pylori-behandling hos nyretransplantasjonskandidater. Verifikasjon av legemiddeloverholdelse ved telefonkontakt 7 dager etter behandlingsstart ble også ansett som en styrke ved studien. Fullstendig etterlevelse ble bekreftet når pasienter ble tilsøkt av nefrolog etter avsluttet behandling, men overvåket pilletaking ble ikke utført. Det ble funnet en assosiasjon mellom H. pylori-infeksjon og øvre gastrointestinale endoskopi i denne populasjonen. Noen begrensninger ved studien bør vurderes, slik som det lave antallet pasienter som ble analysert og tapene ved oppfølging, som delvis skyldtes vanskelighetene for pasienter med å få tilgang til transplantasjonssentre for å gjenta den øvre gastrointestinale endoskopien. Derfor bør resultatene våre tolkes med forsiktighet. En annen begrensning ved studien var at det ikke ble utført øvre fordøyelsesendoskopi etter nyretransplantasjon. Dette ble ikke inkludert i den opprinnelige studien, da dekningen av ytelsen hos asymptomatiske pasienter er begrenset i det nasjonale helsesystemet. En annen begrensning var at to av legemidlene som ble brukt mot H. pylori filtreres under hemodialyse (amoxicillin og klaritromycin). For å minimere denne effekten ble pasientene bedt om å ta disse medisinene etter hemodialyse.
Det finnes ingen klinisk protokoll for en detaljert endoskopisk evaluering og eradikeringsterapi for H. pylori hos pasienter i dialyse. Derfor må fremtidige studier utvikles for å bekrefte og utvide funnene i den nåværende studien24,31.
Konklusjon
En høy forekomst av H. pylori ble funnet hos nyretransplantasjonskandidater, og trippel antimikrobiell terapi brukt over en lang periode hadde en lav utryddelsesrate. Utførelsen av rutinemessig øvre gastrointestinal endoskopi i pre-transplantasjonsevaluering oppdaget gastrointestinale lesjoner hos de fleste pasienter, og de endoskopiske funnene var ikke relatert til symptomer. Assosiasjonen av den raske ureasetesten med gastrisk mucosa histologi økte ikke påvisningshastigheten av H. pylori.
Cistanche kapsler
Referanser
14. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, Bazzoli F, El-Omar E, Graham D, et al. Gjeldende konsepter i håndteringen av Helicobacter pylori-infeksjon: Maastricht III Consensus Report. Mage. 2007 Jun;56(6):772-8.
15. Kim SE, Park MI, Park SJ, Moon W, Choi YJ, Cheon JH, et al. Trender i H. pylori-utryddelsesrater ved førstelinjes trippelterapi og relaterte faktorer i utryddelsesterapi. Koreansk J Intern Med. 30. november 2015(6):801-7.
16. Calvet X, Sánchez-Delgado J, Montserrat A, Lario S, Ramírez Lázaro MJ, Quesada M, et al. Nøyaktighet av diagnostiske tester for Helicobacter pylori: en ny vurdering. Clin Infect Dis. 2009 mai;48(10):1385-91.
17. Yuan Y, Ford AC, Khan KJ, Gisbert JP, Forman D, Leontiadis GI, et al. Optimal varighet av regimer for utryddelse av H. pylori. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Des;(12): CD008337.
18. Karatapanis S, Georgopoulos SD, Papastergiou V, Skorda L, Papantoniou N, Lisgos P, et al. "7, 10 og 14-dagers rabeprazolbaserte standard trippelterapier for utryddelse av H. pylori: er de fortsatt effektive? En randomisert studie". Acta Gastroenterol Belg. 2011;74:407-12.
19. Puig I, Baylina M, Sánchez-Delgado J, López-Gongora S, Suarez D, García-Iglesias P, et al. Systematisk oversikt og metaanalyse: trippelterapi som kombinerer en protonpumpehemmer, amoxicillin og metronidazol for H. pylori førstelinjebehandling. J Antimicrob Chemother. 2016 okt;71(10):2740-53.
20. Majidi MRS, Pirayyatlou PS, Rajabikashani M, Firoozabadi M, Majidi SS, Vafaeimanesh J. Sammenligning av Helicobacter pylori-utryddelsesregimer hos pasienter med nyresykdom i sluttstadiet. Gastroenterol Hepatol Sengebenk. 2018;11(1):15-9.
21. Ardakani MJE, Aghajanian M, Nasiri AA, MohagheghShalmani H, Zojaji H, Maleki I. Sammenligning av halvdose og fulldose trippelterapiregimer for utryddelse av Helicobacter pylori hos pasienter med nyresykdom i sluttstadiet. Gastroenterol Hepatol Sengebenk. 2014;7(3):151-5.
22. Sanches BS, Martins GM, Lima K, Cota B, Moretzsohn LD, Ribeiro LT, et al. Påvisning av helicobacter pylori-resistens mot klaritromycin og fluorokinoloner i Brasil: en nasjonal undersøkelse observasjonsstudie. World J Gastroenterol. 2016 sep;22(33):7587-94.
23. Georgopoulos SD, Ladas SD, Karatapanis S, Mentis A, Spiliadi C, Artikis V, et al. Faktorer som kan påvirke behandlingsresultatet av trippel helicobacter pylori eradikeringsterapi med omeprazol, amoxicillin og klaritromycin. Dig Dis Sci. 2000 Jan;45(1):63-7.
24. Sugimoto M, Hideo Y, Andoh A. Ernæringsstatus og Helicobacter pylori-infeksjon hos pasienter som får hemodialyse. World J Gastroenterol. 24. april 2018(15):1591-600.
25. Vaira D, Perna F. Hvor nyttig er den raske ureasetesten for å evaluere suksessen med Helicobacter pylori-utryddelsesterapi? Nat Clin Practice Gastroenterol Hepatol. 2007 Nov;4(11):600-1.
26. Al-Muilo SH. Gastroduodenale lesjoner og Helicobacter pylori-infeksjon hos hemodialysepasienter. Saudi Med J. 2004 Aug;25(8):1010-4.
27. Milito G, Taccone-Gallucci M, Brancaleone C, Nardi F, Filingeri V, Cesca D, et al. Vurdering av den øvre mage-tarmkanalen hos hemodialysepasienter som venter på nyretransplantasjon. Am J Gastroenterol. 1983 Jun;78(6):328-31.
28. Ardalan MR, Etemadi J, Somi MH, Ghafari A, Ghojazadeh M. Øvre gastrointestinale blødninger i løpet av den første måneden etter nyretransplantasjon i mykofenolatmofetil-æraen. Transplantasjon Proc. 2009;41:2845-7.
29. Dianne B, McKay EL, Milford NE, Tolkoff R. Behandling av pasienten med nyresvikt. 6. utg. Philadelphia: Saunders; 2000.
30. Bunchhorntavakul C, Atsawarungruangkit A. Prevalens av asymptomatiske gastroduodenale lesjoner og Helicobacter pylori-infeksjon hos nyretransplantasjonskandidater. J Med Assoc Thai. 2014 Nov;97(Suppl 11):S62-S68.
31. Sugimoto M, Yamaska Y. Gjennomgang av Helicobacter pylori-infeksjon og kronisk nyresvikt. Ther Apher Dial. 2011 Feb;15(1):1-9.
Mariana E. Maioli1 Raquel FN Frange2 Cintia MC Grion2 Vinicius DA Delfino 2
1 Universidade Estadual de Londrina, Departamento de Clínica Médica, Londrina, PR, Brasil.
2 Pontifícia Universidade Católica, Departamento de Clínica Médica, Londrina, PR, Brasil.
