Fosforbegrenset diett for CKD-pasienter, 3 hovedproblemer må være klare

Hyperfosfatemi er en vanlig komplikasjon i den dekompenserte fasen av pasienter med kronisk nyresykdom (CKD)[1], som kan oppstå i tidlig stadium av CKD, og ​​forekomsten fortsetter å øke med sykdomsprogresjonen til den når stadium 5 av CKD ikke-dialysepasienter har vært så høye som 27,1 prosent [2]. Hyperfosfatemi kan også forutsi progresjon av CKD-sykdom, og er assosiert med risikoen for død av alle årsaker, kardiovaskulær død og brudd, og har blitt ansett som nøkkelleddet i kontroll av mineral- og skjelettlidelser (MBD) [2] . I Kina, når det gjelder blodfosfor deteksjonshastighet, er kinesiske hemodialyse/peritonealdialysepasienter henholdsvis 48,67 prosent og 65,19 prosent[3]; når det gjelder etterlevelse av fosfor i blod, er kinesiske dialysepasienter 41,5 prosent, som er lavere enn standardnivået på 54,2 prosent i utviklede land [4,5]. Standardhastigheten for blodfosfordeteksjon og blodfosfornivå hos kinesiske CKD-pasienter er lav, noe som snarest må tas hensyn til.

Klikk til Cistanche herba for nyresykdom

Forbedring av kalsium- og fosformetabolismen kan starte fra fire aspekter: begrenset fosforinntak, tilstrekkelig dialyse eller økende dialyse for å fjerne fosfor, rasjonell bruk av fosforbindere og effektiv kontroll av sekundær hyperparatyreoidisme (SHPT). For ikke-dialyse CKD-pasienter er diettbegrensning av fosfor og bruk av fosfatbindere hovedtilnærmingene (finn ut mer om fosfatreduserende terapi ved CKD ikke-dialyse). Fosforbegrenset diett er hjørnesteinen i blodfosforbehandling hos CKD-pasienter, men det er mange vanskeligheter i klinisk praksis. Professor Wang Niansong ble spesielt invitert til å tolke de tre store problemene med en fosforbegrenset diett for CKD-pasienter.

Pasientens overholdelse av CKD-dietten er lav

CKD-pasienter har diettrestriksjoner som natriumrestriksjon, kaliumrestriksjon, lavt fettinnhold, fosforrestriksjon osv., og overholdelse er vanskelig å garantere. Men hvilke pasienter er mer sannsynlig å oppleve lav overholdelse av CKD-dietten? En stor multisenter, prospektiv observasjonsstudie i den virkelige verden, G-CKD-studien, ble utført i Tyskland. Påbegynt i 2012, registrerte studien 5 217 pasienter med CKD uten dialyse og ble deretter fulgt opp med spørreskjemaer hvert annet år. De observerte endepunktene inkluderte død, progresjon av nyrefunksjonen og kardiovaskulære hendelser, og CKD diettskåringssystemet ble brukt til å evaluere pasientenes overholdelse av CKD-dietten (tabell 1) [6]. En del av resultatene fra den første oppfølgingen vil bli publisert i European Journal of Clinical Nutrition i 2021. Ved den første oppfølgingen ble totalt 3 193 pasienter inkludert i etterlevelseskorrelasjonsanalysen, og resultatene viste at faktorer positivt assosiert med lav etterlevelse var yngre alder, mindre forbruk av alkoholholdige drikkevarer, utilstrekkelig fysisk aktivitet, lav utdanning, lav effektiv glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR), etc.; Faktorer som er negativt korrelert med lav etterlevelse inkluderer høy BMI, mannlig kjønn, røyking, etc. (tabell 2) [6]. G-CKD-studien avdekket faktorer assosiert med lav diettoverholdelse ved CKD, og ​​ga bevis for tidlig identifisering av pasienter med potensielt lavt engasjement for klinisk arbeid. Disse pasientene bør vies oppmerksomhet i klinisk arbeid, og opplæring og ledelse bør styrkes.

Fosfornivået i matvarer er vanskelig å vurdere nøyaktig

Fosfor fra mat absorberes hovedsakelig i tynntarmen. Faktorer som påvirker intestinal netto fosforabsorpsjon inkluderer fosforinnhold i mat, biotilgjengeligheten av fosfat og tilstedeværelsen av fosforbindere (naturlige eller farmasøytiske). Fosfor i mat kommer fra 3 kritiske kilder: naturlige fosfater som finnes i rå eller ubearbeidet mat, fosfater tilsatt til mat under industriell prosessering, og fosfater som finnes i vanlige og ofte konsumerte medisiner og kosttilskudd av fosfat. Siden kilden til fosfor i de fleste matvarer er fosforholdig protein, kan CKD-pasienter velge mat for å begrense fosforinntaket ved å konsultere fosfor/protein-forholdet (mg/g) til forskjellige proteinkilder[7] (ulike matvarer Vennligst se vedlegg 1 [2] for fosforinnholdet, og vedlegg 2[2] for fosforinnholdet i forskjellige drikkevarer).

Fosfat i mattilsetningsstoffer og kosttilskudd blir ofte oversett, men fosforinnholdet bør ikke undervurderes. Studier har vist at fosfor i mattilsetningsstoffer kan utgjøre opptil 40 prosent av det totale fosforinntaket [7]. Dessverre er det fortsatt et stort antall matvarer som ikke merker fosforinnholdet i tilsetningsstoffer. Dette gir også store utfordringer for håndteringen av blodfosfor hos CKD-pasienter (for fosforholdige mattilsetningsstoffer, se vedlegg 3[2]).

Personer med CKD tar flere medisiner. Innholdet av uorganisk fosfor i vanlig forskrevne legemidler er vanligvis lavt, og hjelpestoffer er hovedkilden til fosfor i legemidler. En av disse, en enkeltsenterstudie publisert i år i Journal of Renal Nutrition, testet 399 doseringsformer av 204 legemidler hos 200 pasienter med CKD-stadier 3-5D. Blant dem inneholdt 58 (15 prosent ) doseringsformer fosfor (se vedlegg 4 for detaljer om fosforinnholdet i legemidler) [8]. Og fosforinnholdet kan også variere mellom ulike merker av samme legemiddel. Oppsummert er fosforinnholdet i legemidler vanligvis lavt, men noen doseringsformer har høyt fosforinnhold, fosforinnholdet i samme legemiddel av forskjellige merker kan også være forskjellig, og absorpsjonen av uorganisk fosfat hos CKD-pasienter er uforutsigbar. må fortsatt være forsiktig.

Risiko for underernæring

Underernæring i seg selv er en vanlig komplikasjon ved CKD. Prevalensen av underernæring hos kinesiske CKD-pasienter er så høy som 22,5 prosent til 58,5 prosent. Protein-energisvinn (PEW) kan forekomme i andre stadie av CKD. Ikke-dialysepasienter 18 prosent til 48 prosent av pasientene kan kombineres med PEW, og forekomsten av PEW hos pasienter med sluttstadium nyresykdom (ESRD) kan nå opp til 75 prosent [9].

Med tanke på den faktiske situasjonen i Kina, er det svært vanskelig å fremme profesjonell ernæringsveiledning og en diett med lavt proteininnhold, noe som kan øke risikoen for PEW, redusert livskvalitet og til og med død. Derfor understreker de kinesiske CKD-MBD-retningslinjene at man ikke blindt bør følge en lavproteindiett for å kontrollere blodfosfor, men bør søke en balanse mellom proteininntak og fosforinntak [2]. (Årsaker, farer og autoritative vurderingsmodeller for underernæring hos CKD-pasienter)

Fosforbegrensede dietter for CKD-pasienter står overfor mange utfordringer, og det er nødvendig å lage overordnede planer og ta flere tiltak i klinisk arbeid. For pasienter med lav forventet kosttilpasning og eksisterende PEW, bør tidlig kombinert bruk av fosforsenkende legemidler vurderes for å forbedre pasientenes livskvalitet og redusere dødeligheten.

Sammendrag

● Hyperfosfatemi er en av de vanlige komplikasjonene ved CKD. Sykeligheten til CKD-pasienter i Kina er høy, men behandlingsstatusen er ikke god, og det bør vies ytterligere oppmerksomhet.
● Fosforbegrenset kosthold er hjørnesteinen i håndtering av blodfosfor, men det er tre store utfordringer: lav etterlevelse; vanskeligheten med å nøyaktig vurdere fosforinnholdet i maten, og risikoen for underernæring.
● G-CKD-studien avslører de relaterte faktorene for lav CKD diettoverholdelse, som kan brukes til å identifisere pasienter med potensiell dårlig etterlevelse og styrke opplæring og ledelse.
● Ikke følg blindt en diett med lavt proteininnhold for å kontrollere blodfosfor, men søk en balanse mellom proteininntak og fosforinntak.
● For pasienter med lav forventet kosttilpasning og eksisterende PEW, bør tidlig kombinert bruk av fosforsenkende legemidler vurderes for å forbedre pasientenes livskvalitet og redusere dødeligheten.