Fytokjemiske analyser av kommersielle botaniske kosttilskudd

For mer informasjon vennligst kontakt:Joanna.jia@wecistanche.com

Robert Krochmal, Mary Hardy, Susan Bowerman, Qing-Yi Lu, HJ Wang, RM Elashoff og David Heber

UCLA Center for Human Nutrition, UCLA, USA

Den økende populariteten til botaniskkosttilskuddkosttilskudd (BDS) har blitt ledsaget av bekymringer angående kvaliteten på kommersielle produkter. Spesielt helsepersonell har en interesse av å vite om produktkvalitet, i lys av problemene knyttet til urte-legemiddelinteraksjoner og potensielle bivirkninger. Denne studien vurderte om kommersielle formuleringer av sagpalmetto, kava kava,echinacea, ginseng og johannesurt hadde konsekvent merking og om mengden av markørforbindelser stemte overens med mengdene som er angitt på etiketten. Vi kjøpte seks flasker hver av to partier kosttilskudd fra ni produsenter og analyserte innholdet ved hjelp av etablerte kommersielle metoder på et uavhengig laboratorium. Produktetiketter viste seg å variere i informasjonen som ble gitt, som serveringsanbefalinger og informasjon om selve urten (art, plantedel, markørforbindelse etc.) Med hensyn til innhold av markørforbindelse ble det observert liten variasjon mellom ulike partier av samme merke, mens innholdet varierte mye mellom merkene (f.eks. totalt fenoliske forbindelser iEchinaceavarierte fra 3,9–15,3 mg per porsjon; totale ginsenosider i ginseng varierte fra 5,3–18,2 mg per porsjon). Videre var mengdene anbefalt for daglig bruk også forskjellige mellom merkene, noe som øker det potensielle spekteret av en forbrukers daglige dose.Echinaceaog ginseng var de mest variable, mens johannesurt og sagpalmetto var minst variable. Denne studien fremhever noen av nøkkelproblemene i det botaniske supplementmarkedet, inkludert viktigheten av standardisert produksjonspraksis og pålitelig merkingsinformasjon. I tillegg bør helsepersonell holde seg informert om produktkvalitet for å kunne gi passende råd til pasienter som bruker både konvensjonelle og urtemedisiner.

Nøkkelord:botanisk – kvalitet – produksjonspraksis

aktiv ingrediens akteosid i cistanche

Introduksjon

I løpet av de siste 10 årene har komplementære og alternative (CAM) terapier vokst til en industri på flere milliarder dollar i USA (1–4). Spesielt bruken av botaniskekosttilskuddkosttilskudd (BDS) har økt, med mer enn 60 millioner amerikanere som nå bruker urte- eller andre kosttilskudd, og bruker over 600 millioner dollar årlig på botaniske produkter alene (5). Denne nye æraen av popularitet med BDS i USA er ledsaget av spørsmål angående kvaliteten, konsistensen og sikkerheten til kommersielt tilgjengelige urteprodukter. Blant usikkerheten knyttet til bruk av BDS er variasjon i etikettinformasjon (6) og produktsammensetning (7).

Med økningen i den samtidige bruken av både urte- og konvensjonelle modaliteter (8), har spesielt helsepersonell en viktig innsats i å vite hva kundene deres spiser og i å vurdere kvaliteten på disse produktene. Slike data vil bidra til sikker bruk av urter ved å sikre konsistens i dosen av urteaktive stoffer. Helsepersonell som for tiden er nølende med å anbefale eller diskutere BDS-bruk med sine pasienter (9–12), vil sannsynligvis være mindre tilbakeholdne hvis de var trygge på produktkvaliteten.

Nylig har Garrard et al. (6) fant omfattende etikettforskjeller i de angitte ingrediensene og anbefalte daglige serveringsstørrelser på tvers av flere merker for ti forskjellige urter. Denne studien forsøkte imidlertid ikke å korrelere etikettpåstander med det faktiske innholdet. Som et resultat forble spørsmålet om nøyaktigheten av den oppgitte sammensetningen av produktene ubesvart. Til dags dato finnes det få komparative analyser av kvaliteten på markedsførte urteprodukter, og av disse kommer de fleste fra store forbrukerorganisasjoner (13–14), ikke uavhengige akademiske institusjoner (15). På vårt senter har vi tidligere testet ni merker av kinesisk rød gjærris, og det ble funnet at disse produktene varierte mye i innholdet av monacolin K og totalt monakoliner (16). I litteraturen beskriver studier på johannesurt stor variasjon i innhold av markørforbindelse mellom de ulike kommersielle merkene (17–19). En undersøkelse av kommersielle ginsengprodukter fant også variasjon i konsentrasjonen av markørforbindelser, selv om dataene antydet at i det minste de amerikanske ginsengproduktene er korrekt merket med hensyn til planteslekten (20). Andre studier som involverer feber (21), hvitløk (22) og andre urter (23) tyder også på inkonsekvenser mellom produktene med hensyn til innholdet av markørforbindelser.

I den nåværende studien undersøkte vi fem av de mest solgte (2) urtene i USA – St. John's wort, ginseng, sagpalmetto, kava og echinacea. Målet var å evaluere kvaliteten og konsistensen til de tilgjengelige kommersielle produktene og å bruke denne informasjonen til å informere utøvere om bruken av BDS. Etter å ha dokumentert etikettinformasjonen, analyserte vi produktene for tilstedeværelse eller fravær av giftige metallforurensninger og for tilstedeværelse og mengde av markørforbindelser.

Materialer og metoder

For å prøve produktene som mest sannsynlig er tilgjengelige for den gjennomsnittlige forbrukeren, kjøpte vi produktene fra ni produsenter, funnet på kjedeapoteker og butikker, og via internett og postordre. Alle produktene ble distribuert nasjonalt på tidspunktet for studien og ble valgt basert på tilgjengeligheten på de målrettede utsalgsstedene på kjøpstidspunktet. Totalt tolv flasker av hver urt (seks flasker hver med to forskjellige partinummer) ble kjøpt fra alle de identifiserte produsentene som urten var tilgjengelig for. Fytokjemisk analyse ble utført ved et uavhengig laboratorium (Alpha Chemical and Biomedical Laboratories, Inc., Petaluma, CA) for å replikere ressursene som er tilgjengelige for kommersielle leverandører. Metodene som ble fulgt var de som vanligvis ble brukt på tidspunktet for gjennomføring av denne studien, dvs. sent i 1999. Alle prøver ble testet før utløpsdatoene som er oppført på flaskene.

Etikettanalyse

for hvert tilskudd ble informasjon hentet fra etikettene og emballasjen analysert for planteart, del av planten som ble brukt, fremgangsmåte (f.eks. tørket urt, ekstrakt, etc.), type markørforbindelse, påståtte mengder av en markørforbindelse, og foreslått daglig serveringsstørrelse. Der det var nødvendig ble selskapenes kvalitetskontrollavdelinger kontaktet for å forsterke informasjonen som ikke er tilgjengelig på etiketten.

Innholdsanalyse

Når etikettinformasjonen ble registrert, ble uåpnede flasker sendt til det uavhengige laboratoriet for analyse. Tre piller fra hver flaske ble analysert og rapportert som sammenslåtte resultater. For hver urt ble en markørforbindelse identifisert og kvantifisert ved høyytelses væskekromatografi (HPLC) i alle urtene bortsett fra sagpalmetto, der frie fettsyrer ble målt ved gasskromatografi. Sigma referansestandarder ble brukt i innholdsanalysen.

Echinacea

Echinacea-produktene ble analysert ved HPLC, og markørforbindelsene ble rapportert som totale fenoliske forbindelser, inkludert echinacosid, kathartinsyre, klorogensyre og cikorinsyre. Prøver ble fremstilt ved å varme opp {{0}},1 g malt plantemateriale eller ekstrakt i et 40 ml hetteglass med 20,0 ml metanol i 15 minutter, sonikere og tilsette ytterligere 20 ml vann. Prøver ble filtrert før HPLC-analyse.

Så palmetto

Sagpalmetto ble analysert for frie fettsyrer ved bruk av gasskromatografi med flammeioniseringsdeteksjon (GC-FID). Denne prosedyren benyttet derivatisering av frie fettsyrer med BSTFA (99 prosent): TMCS (1 prosent) reagens. Denne reagensen hydrolyserer eller transesterifiserer ikke fettsyrer som er tilstede som metyl, etylestere, triglyserider eller voksestere som kan tilsettes til formuleringene til sagpalmetto.

Ginseng

Ginseng ble analysert ved HPLC for syv av disse forbindelsene og rapportert som totale ginsenosider. Ginsenosidene ble separert ved omvendt-fase væskekromatografi på en C-18 kolonne og detektert med UV ved 210 nm. Kvantifisering ble utført ved å sammenligne topparealer fra prøven med referansestandardene.

Johannesurt

Johannesurt ble målt for hypericin ved HPLC-analyse. Prøver ble fremstilt med et 90:10 MeOH: DMSO-løsningsmiddel og filtrert gjennom et 45-nm PTFE-sprøytefilter. Denne prøven ble sammenlignet med hypericinstandard og påvist med UV ved 590 nm.

Kava Kava

Kava Kava ble analysert ved HPLC og rapportert som totale kavalaktoner, inkludert metysticin, dihydrometysticin, kawain, dihydrokawain, yangonin og desmethoxyyangonin. En passende standard av d,1-Kawain ble fremstilt med metanol, og deteksjon ble utført ved UV 220 nm.

Tungmetaller

Tungmetaller (bly, arsen, kadmium og kvikksølv) ble analysert ved røntgenspektrofotometri og rapportert som prosentandeler (i vekt) i teststoffet.

Dataanalyse

Resultater for begge partinumrene for hver av urtene ble samlet og rapportert som gjennomsnittlige mengder målt markørforbindelse. For produktene som fremsatte merkepåstander om markørinnhold, ble målte mengder også rapportert i prosent av de påståtte mengder. Foreslåtte daglige porsjonsstørrelser ble beregnet ved å multiplisere den påståtte mengden markørforbindelse (der tilgjengelig) med anbefalt inntak per dag. Faktiske daglige serveringsstørrelser ble beregnet ved å multiplisere de målte mengder av markørforbindelsen med det anbefalte daglige inntaket, forutsatt at forbrukerne ville følge instruksjonene på etiketten korrekt. Foreslåtte og faktiske daglige serveringsstørrelser ble deretter sammenlignet. I tilfeller der produktetikettene anbefalte en rekke serveringsstørrelser (f.eks. 1–3 kapsler), ble resultatene rapportert som et utvalg.

Resultater

Produkter innhentet for analyse

For produktene som ble kjøpt reseptfritt ble det skaffet seks flasker hver med identiske preparater fra to forskjellige partier. For tilskuddene kjøpt via postordre, kunne vi skaffe seks flasker hver fra to forskjellige partier; Forberedelsene var imidlertid ikke alltid konsistente mellom partiene. For eksempel, i ett tilfelle sendte en leverandør seks flasker av ett parti som inneholdt luftdeler av Echinacea purpurea og seks flasker av et annet parti som inneholdt roten av Echinacea purpurea og Angustifolia. Samme leverandør sendte seks flasker ginsengekstrakt og seks flasker ginsengrot.

Etikettinformasjon

Produktetikettene ble funnet å variere i informasjonen som ble gitt. I de fleste tilfeller ble produsentenes kvalitetskontrollpersonell kontaktet og bedt om å verifisere plantearten, plantedelen og ekstraksjonsprosedyren for det aktuelle tillegget ved å gi dem partinumrene som ble brukt i studien. De fleste produsenter var i stand til å gi den forespurte informasjonen, men noen var det ikke. Visse kvalitetskontrollpersonell var vanskelige å kontakte; en var ikke i stand til å finne poster (de produserte ikke lenger produktet på kontakttidspunktet) og en annen uttalte "juridiske bekymringer" ved å gi denne informasjonen over telefonen. I det store og hele var imidlertid de fleste produsenter veldig villige til å være behjelpelige med å gi denne informasjonen.

Overordnet analyse

Når mengden markørforbindelse ble analysert for individuelle prøver innenfor samme parti av et gitt merke, varierte ikke innholdet vesentlig. Imidlertid varierte de målte mengdene ofte fra de oppgitte mengdene på etiketten, og noen merker kom med ingen påstander angående innholdet av markørforbindelse i det hele tatt for visse kosttilskudd. Generelt var variasjonen mellom ulike partier av samme merke relativt mindre enn variasjonen mellom merkene (fig. 1). For visse urter (sagpalmetto, johannesurt og kava kava) var plantearten, en del av planten som ble brukt, og typen preparat konsistente på tvers av merker, mens andre urter (echinacea og ginseng) var mer varierende. Alle produktene inneholdt markørforbindelsene som var passende for urten som ble testet for, noe som i det minste antydet at produktene inneholdt riktig urt. Til slutt var mengder tungmetaller, der de ble oppdaget, under akseptable standarder, i samsvar med California Proposition 65 (24).

Echinacea

For echinacea (tabell 1) ble totalt ti forskjellige preparater testet siden merke 'b' sendte to forskjellige preparater. Seks av de ti preparatene brukte Echinacea purpura, ett brukte purpurea og Angustifolia, ett brukte Angustifolia og/eller blek og arten for to preparater var utilgjengelig. Fire av de ti produktene brukte både luftdeler og rot, to brukte bare luftdeler, to brukte bare rot, og informasjon om de resterende to produktene var utilgjengelig.

Av alle prøvene som ble testet, var echinacea (og ginseng; se nedenfor) produktene de mest variable. For de echinacea-produktene som oppga mengdene av markørforbindelsen, var to av seks (33 prosent) innenfor 10 prosent av kravet. Fire av de ti echinacea-preparatene ga ingen påstander om mengden markørforbindelse i det hele tatt, og selve typen markørforbindelse var ikke tilgjengelig i seks av de ti preparatene. Blant de andre ble det ikke observert konsistens i den angitte markørforbindelsen, enten det var echinakosid, fenoler eller akrylamider. Målte mengder av markørforbindelsen for echinacea varierte fra 78–173 prosent av de oppgitte mengder. Beregninger for den faktiske daglige dosen av echinacea varierte mellom 7 og 137,7 mg echinakosid.

Ginseng

For ginseng (tabell 2) ble totalt ni preparater testet siden ett merke ('e') var utilgjengelig, og ett merke ('b') sendte ett parti rot og ett parti ekstrakt via postordre. Målte mengder varierte fra 44–261 prosent av oppgitte beløp. For de produktene som oppga mengdene av markørforbindelsen, var én av syv (14 prosent) innenfor 10 prosent av kravet. Beregninger for den faktiske daglige dosen av totale ginsenosider varierte fra 10,6–72,8 mg blant merkene.

Johannesurt

For johannesurt (tabell 3) ble ti produkter testet. Ett produkt ('i') var utilgjengelig og to produkter ('e' og 'f') sendte to forskjellige preparater. Målte mengder hypericin var for det meste konsistente blant merkene, fra 88–11 0 prosent av de angitte mengdene. En uteligger inneholdt 139 prosent av det oppgitte beløpet. Alle de ti produktene oppga mengden av en markørforbindelse, og åtte av disse (80 prosent ) var innenfor 10 prosent av kravet. Oppgitte mengder av markørforbindelsen var enten 0,45 mg eller 0,9 mg per kapsel, og alle merkene brukte samme type preparat. Beregninger for de faktiske daglige dosene varierte fra 0,9–3,56 mg hypericin per dag.

Så palmetto

Åtte sagpalmettoprodukter (tabell 4) ble testet. Produkt 'i' var utilgjengelig. Markørforbindelser varierte fra 77–106 prosent av de oppgitte mengder. Tre av de åtte preparatene fremsatte ingen krav angående markørforbindelsene. Av de resterende fem var to (40 prosent) innenfor 10 prosent av kravet. Beregninger av de faktiske daglige dosene varierte fra 111,2–272,4 mg/dag blant de undersøkte merkene.

Kava Kava

Åtte kava-produkter (tabell 5) ble testet. Produktene 'h' og 'i' var utilgjengelige og produkt 'b' sendte to forskjellige preparater. Totale kavalaktoner varierte fra 42–133 prosent av de oppgitte mengdene. De oppgitte mengdene varierte fra 10–70 mg kavalaktoner per tablett, og ett av de åtte preparatene gjorde ingen krav angående markørforbindelsen. Av de resterende syv var fem (71 prosent ) innenfor - 10 prosent av kravet. Faktiske beregnede daglige doser var mellom 41,7 og 220 mg kavalaktoner blant de kommersielle merkene.

Diskusjon

I samsvar med tidligere studier (6), fant den nåværende studien at produktetiketter for BDS varierer i informasjonen som gis. Spesielt for echinacea og ginseng varierte etikettene ofte med hensyn til planteart, del av planten som ble brukt, type preparat, type markørforbindelse, standardisering av markørforbindelse, påståtte mengder av en markørforbindelse og anbefalt serveringsstørrelse . Selv om innholdet ikke hadde en tendens til å variere verken innenfor samme parti eller på tvers av forskjellige partier av et gitt merke, ble det funnet betydelige forskjeller mellom oppgitte og faktiske mengder markørforbindelse i de fleste merker. I tillegg ble det observert store forskjeller i innholdet av markørforbindelse mellom merkene. Dette problemet, kombinert med inkonsekvensen i de anbefalte porsjonsstørrelsene, førte til enda større variasjon i det potensielle daglige inntaket av antatt aktive bestanddeler.

Johannesurt og sagpalmetto var de to urtene med minst variasjon mellom merkene for de oppgitte og målte mengder markørblanding samt for de anbefalte serveringsstørrelsene. Det er bemerkelsesverdig at det eksisterer tre store systematiske oversikter for både sagpalmetto (25–27) og johannesurt (28–30), og at standardiserte og konsistente produkter har blitt brukt i disse kliniske forsøkene. Denne konsistensen ser ut til å gjenspeiles i den relative ensartetheten til de kommersielt tilgjengelige produktene for disse urtene. Selv om det er eksisterende vurderinger for både echinacea og ginseng, var det ingen lignende konsensus i de kliniske forsøkene, og produktene som ble brukt varierte for plantearter, del av planten og typen preparat (31,32). Gitt denne forskjellen, er det kanskje ikke overraskende at echinacea- og ginseng-anmeldelser har en tendens til å rapportere blandede resultater, mens resultatene for sagpalmetto og johannesurt generelt er positive. Prevalensen av standardiserte formuleringer av johannesurt og sagpalmetto i randomiserte kontrollerte studier antyder derfor en sammenheng mellom kvaliteten på kommersielle produkter og kvaliteten på evidensbasert forskning på disse produktene. Det ville følge at forbedring i den vitenskapelige databasen om urteeffekt og sikkerhet ville bli tilrettelagt ved å forbedre produktkvaliteten og konsistensen. En grunnleggende begrensning ved denne studien, og toppmoderne innen vitenskapen om botanisk medisin generelt, er at botanisk markørforbindelser er ikke nødvendigvis biologisk aktive ingredienser (33). Selv når det gjelder johannesurt, hvor markørforbindelsen – hypericin – er godt karakterisert, er det mulig at en annen komponent – ​​hyperforin – kan være mer aktiv (34–36). Derfor er formålet med markørforbindelser for øyeblikket begrenset til deres virkning som surrogater for å sikre reproduserbarheten og kvaliteten til den forberedende prosessen. Selv om denne studien fremhever inkonsekvensene mellom produktene, kan de ikke nødvendigvis korrelere med forskjeller i den kliniske aktiviteten.

I tillegg er konsensusen i kosttilskuddsindustrien om metodikken for å kvantifisere fytokjemiske markører ikke fullstendig. Derfor brukte vår studie allment aksepterte metoder i kommersiell bruk tilgjengelig på den tiden. Antagelig har den nyeste teknologien utviklet seg siden denne tiden, og det er mulig at produktene vil bli bedre karakterisert og validert med utviklende metoder. I tillegg, siden studietidspunktet, har FDA foreslått nye merkingskrav (37,38) samt produksjonsstandarder (38) (gjeldende god produksjonspraksis – CGMPs) for å sikre at BDS produseres konsekvent for å 'identifisere renhet, kvalitet, styrke og sammensetning'. Derfor, etter hvert som nye metodiske teknikker utvikles og publiseres, vil noen av problemene som avdekkes av denne studien bli eliminert. I tillegg, hvis de nye FDA-reglene for CGMPs godkjennes og implementeres, vil det sannsynligvis følge ytterligere kvalitetsforbedringer. Fremtidige undersøkelser kan vurdere effekten av å utvikle vitenskapelige og regulatoriske standarder på å forbedre produktkvaliteten.

Gitt den økende bekymringen angående potensialet for urte-legemiddelinteraksjoner (39) så vel som de uønskede effektene som er rapportert med noen urter (40), har den nåværende studien implikasjoner for klinisk praksis. Vi foreslår at når leger fastslår at deres pasienter bruker BDS, bør de be dem ta med flaskene sammen med sine vanlige medisiner. Helsepersonell kan hjelpe pasientene sine med å ta informerte kjøpsvalg, og råde dem til å velge produkter som mest sannsynlig er av høy kvalitet. Selv om denne studien fremhever det faktum at etikettinformasjon kanskje ikke alltid er fullstendig eller pålitelig, bør man i det minste få en vane med å se etter tilstedeværelsen av følgende: dokumentasjon av nøyaktig mengde markørforbindelse, det botaniske navnet på urten, anbefalt serveringsstørrelse i milligram, batch- eller lotnummer, utløpsdato og produsentens navn/adresse. Til slutt indikerer tilstedeværelsen av et kosttilskuddsverifiseringssertifikat fra US Pharmacopeia, eller andre relaterte grupper, at en produsent overholder et kvalitetsvalideringsprogram (41).

Når et produkt er valgt, er det viktig å merke seg at bytte av merke i løpet av et behandlingsforløp kan påvirke mengden av antatt aktive bestanddeler og dermed effekten og sikkerheten. Gitt variasjonen fra merke til merke som fremheves av denne studien, er det ikke tilrådelig å endre serveringsstørrelse eller merke når en pasient oppnår det ønskede resultatet med en BDS. Følgende er et sammendrag av anbefalingene til helsepersonell som diskuterer bruk av urtetilskudd med sine pasienter.

Anbefalinger til leger som veileder pasienter i bruk av urtetilskudd

1. Spør pasientene dine om urtebruk.

2. Be pasientene ta med seg flaskene med kosttilskuddet under et klinikkbesøk.

3. Velg produkter som brukes i randomiserte, kontrollerte studier der det er mulig.

4. Gjennomgå effekt/sikkerhetsdata med etablerte ressurser (f.eks. National Library of Medicine).

5. Erkjenne at bytte av merke kan endre effekt eller bivirkninger.

6. Legg merke til potensielle bivirkninger eller endringer i effekt i et diagram.

7. Hvis endringen i effekt rapporteres, vurder BDS-etiketten for endring i kildematerialet.

8. Når det er mulig, sjekk tilgjengelige ressurser på kvalitet (f.eks. ConsumerLab).

I nær fremtid vil utviklingen av en mer sofistikert kunnskapsbase for botaniske kosttilskudd bli ledsaget av økende etterspørsel etter standardiserte produksjonspraksis og kvalitetskontrollmetoder, pålitelig merkingsinformasjon og kunnskapsrike helsepersonell som kan gi råd til pasienter som bruker både konvensjonelle og urtemetoder. . Det er avgjørende at industri, myndigheter og akademia jobber sammen for å oppnå ytterligere fremgang for å sikre forbrukernes tilgang til trygge kosttilskudd av høy kvalitet. Slike trender vil videre gjøre det mulig for sikker klinisk praksis og testing av botaniske kosttilskudd å fortsette med selvtillit, og dermed bidra til det økende bevisgrunnlaget angående deres funksjon og føre til mer pålitelige kommersielle produkter med velkarakteriserte sikkerhets- og effektprofiler.

Anerkjennelser

Dette arbeidet ble støttet av NIH Grant P50 AT00151 til Center for Dietary Supplement Research: Botanicals ved UCLA.

Referanser

1. Ernst E, White A. BBC-undersøkelsen av bruk av komplementær medisin i Storbritannia.Komplement Ther Med 2000;8:32–6.

2. Kessler RC, et al. Langsiktige trender i bruken av komplementære og alternative medisinske terapier i USA.Ann Intern Med2001;135:262–8.

3. Brevoort P. Det blomstrende amerikanske botaniske markedet: en ny oversikt.

Urtegram1998;44:33–48.

4. Garrard J, et al. Variasjoner i produktvalg av ofte kjøpte urter: caveat emptor.ArchPraktikant Med 2003;163:2290–5.

5. Barnes J. Kvalitet, effekt og sikkerhet for komplementære medisiner: moter, fakta og fremtiden. Del I. Regulering og kvalitet.Br J Clin Pharmacol 2003;55:226–33.

6. Fong HH. Integrasjon av urtemedisin i moderne medisinsk praksis: problemer og utsikter.Integr Kreft Ther 2002;1:287–93.

7. Corbin Winslow L, Shapiro H. Leger ønsker utdanning om komplementær og alternativ medisin for å forbedre kommunikasjonen med sine pasienter.ArchPraktikant Med 2002;162:1176–81.

8. Eisenberg DM. Gi råd til pasienter som søker alternativ medisinsk behandling.

Ann Intern Med1997;127:61–9.

9. Sleath B, et al. Etnisitet og lege-eldre pasientkommunikasjon om alternative terapier.J Altern Complement Med 2001;7:329–35.

10. Smith M, Boon HS. Rådgivning av kreftpasienter om urtemedisin.

Patient Educ Couns1999;38:109–20.

11. Urte rulett. Consumer Reports, november 1995;16:698–705.

12. ConsumerLab Tetning.

13. Tyler V. Kvaliteten på urteprodukter i USA i dag.

Helsenotater1999;6.3:178–81.

14. Heber D, et al. En analyse av ni proprietære kinesiske kosttilskudd med rød gjærris: implikasjoner av variasjon i kjemisk profil og innhold.J Altern Complement Med 2001;7:133–9.

15. Ganzera M, Zhao J, Khan IA. Hypericum perforatum – kjemisk profilering og kvantitative resultater av johannesurt-produkter ved en forbedret høyytelses væskekromatografimetode.J Pharm Sci2002; 91:623–30.

16. Wurglics M, et al. Batch-til-batch reproduserbarhet av johannesurt-preparater.Farmakopsykiatri2001;34 Suppl 1:S152–6.

17. de los Reyes GC, Koda RT. Bestemme innhold av hyperforin og hypericin i åtte merker av johannesurt.Er J Helse Syst Pharm 2002;59:545–7.

18. Harkey MR, et al. Variasjon i kommersielle ginsengprodukter: en analyse av 25 preparater.Am J Clin Nutr 2001;73:1101–6.

19. Heptinstall S, et al. Parthenolidinnhold og bioaktivitet av feberfeber (Tanacetum parthenium (L.) Schultz-Bip.). Estimering av kommersielle og autentiserte feverfew-produkter.J Pharm Pharmacol 1992;44:391–5.

20. Krest I, Keusgen M. Kvaliteten på urtemedisiner fra Allium sativum: forskjeller mellom alliinase fra hvitløkspulver og fersk hvitløk.Planta Med 1999;65:139–43.

21. Shardt D, Liebman B. Pulvermessig … pille dumt.Ernæringsaksjon Helsebrev 1995;22:4–5.

22. California Proposition 65: Trygg drikkingVannogGiftigEnforcement Act av 1986, OEHHA (OEHHA), www.oehha.ca.gov/prop65.html.

23. Wilt TJ, et al. Saw Palmetto-ekstrakter for behandling av godartet prostatahyperplasi: en systematisk gjennomgang.JAMA 1998;280:1604–9.

24. Gerber GS. Saw Palmetto for behandling av menn med symptomer på nedre urinveier.J Urol 2000;163:1408–12.

25. Wilt T, Ishani A, Mac Donald R. Serenoa angret for benign prostatahyperplasi.Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD001423.

26. Whisky E, Werneke U, Taylor D. En systematisk oversikt og metaanalyse av Hypericum perforatum ved depresjon: en omfattende klinisk gjennomgang.Int Clin Psychopharmacol 2001;16:239–52.

27. Gaster B, Holroyd J. Johannesurt for depresjon: en systematisk oversikt.

Arch Intern Med2000;160:152–6.

28. Linde K, et al. Johannesurt for depresjon - en oversikt og metaanalyse av randomiserte kliniske studier.BMJ 1996;313:253–8.

29. Melchart D, et al. Echinacea for å forebygge og behandle forkjølelse.

Cochrane Database Syst Rev2000;CD000530.

30. Vogler BK, Pittler MH, Ernst E. Effekten av ginseng. En systematisk gjennomgang av randomiserte kliniske studier.Eur J Clin Pharmacol1999;55:567–75.

31. Schulz V, Hansel R, Tyler V. Rasjonell fytoterapi: en legeveiledning til urtemedisin. Fjerde utg. 2000; Berlin: Springer.

32. Chatterjee SS, et al. Hyperforin som en mulig antidepressiv komponent i hypericumekstrakter.Life Sci 1998;63:499–510.

33. Chatterjee SS, et al. Antidepressiv aktivitet av Hypericum perforatum og hyperforin: den forsømte muligheten.Farmakopsykiatri1998;31 Suppl 1:7–15.

Mottatt 6. mai 2004; akseptert 20. august 2004