Prevalens, mekanismer, behandling og komplikasjoner av hypertensjon Postliving nyredonasjon

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-post:audrey.hu@wecistanche.com

Stuart Deoraj et al

Levendenyregivere representerer en unik populasjon av pasienter. Potensielle donorer velges basert på troen på at deres preoperative egnethet sannsynligvis vil redusere risikoen for lang- og kortsiktig skade etter uninefrektomi. Studier utført på utfall etter donasjon har i stor grad fokusert på dødelighet og risiko for nyresvikt i sluttstadiet, men har også undersøkt sekundære utfall som kardiovaskulær morbiditet og hypertensjon. Det har blitt postulert at hypertensjon er et mulig resultat av å levenyredonasjon. En rekke studier har blitt utført for å undersøke prevalens, epidemiologi, mekanismer, behandlingsstrategier og langsiktige konsekvenser av hypertensjon etter donasjon. Disse studiene er heterogene i populasjon, design, metodikk og resultatmål og har presentert motstridende resultater. I tillegg har fraværet av en godt samsvarende kontrollgruppe gjort det utfordrende å tolke og generalisere de rapporterte funnene. Som sådan er det ikke mulig å definitivt konkludere med at hypertensjon forekommer i en høyere hastighet blant givere enn den generelle befolkningen. Denne artikkelen vil gjennomgå bevisene for forekomst av hypertensjon etter donasjon, mekanismer, behandling og komplikasjoner.

Cistanche tubulosa forhindrer nyresykdom, klikk her for å få prøven

1. Introduksjon

Nyretransplantasjon, for flertallet av pasienter medsluttstadietnyrefeil, forblir behandlingen av valg av nyreerstatningsterapi (RRT) [1] [2]. Til tross for begynnelsen av kompleks, pasient- og evidensrettet immunsuppressiv behandling, sammenlignet med avdøde nyredonasjoner, er levende nyredonasjon signifikant assosiert med bærekraftig forbedret langsiktig fysisk, biokjemisk og psykologisk utfall hos mottakerne [3, 4]. Uansett, men avdøde donasjoner utgjør for tiden over 60 prosent av nyretransplantasjonene som skjer i både Storbritannia og USA, noe som henspiller litt på kompleksiteten og utfordringene knyttet til passende donorvalg [5, 6].

Det finnes et stort vell av bevis på langsiktige helsekomplikasjoner forbundet medsluttstadietnyrefeilog dialyse, spesielt når det gjelder effektene på pasientrelaterte kvalitative utfall og kardiovaskulær dødelighet som justeres etternyretransplantasjon [7–10]. Volumet av høykvalitetslitteratur om langsiktige utfall etter en elektiv nefrektomi fra en ellers frisk donor er relativt liten. Denne gjennomgangen er rettet mot å vurdere tidligere litteratur for bevis på langsiktige følgetilstander ved levende nyredonasjon, med fokus på utbruddet, epidemiologi, prevalens, utfall og belastning av hypertensjon etter donornefrektomi.

2. Utfordringer i litteraturgjennomgangen av levende nyredonorer

Levendenyretransplantasjonsgivere representerer en unik undergruppe av den generelle befolkningen både før og etter donasjon. Prosessen med å utføre en kirurgisk prosedyre med den hensikt å høste et fullt fungerende organ fra et friskt individ har historisk sett vært diskutert som en potensielt etisk gråsone, noe som oppveies av troen på at skaden indusert for giveren er ubetydelig og relativt oppveid av den potensielle fordelen gitt til mottakeren [11].

I en ideell setting, en robust utvelgelsesprosess fornyregivere, inkludert preoperativ rådgivning og fysisk vurdering, er rettet mot å identifisere potensielle donorer på toppen av helsen og eksisterer i den øvre enden av befolkningen normalfordelingskurve for deres alders- og kjønnsmatchede jevnaldrende. Etter donasjonen representerer de en kohort av friske individer med ensommenyrer. Disse egenskapene gjør denne kohorten av pasienter iboende utfordrende for effektivt å matche kontrollgrupper fra den generelle befolkningen, selv når den justeres for alder og kjønn. Konklusjoner trukket fra disse dataene om de kvantitative og kvalitative resultatene er derfor utfordrende å tolke eller generalisere [12].

I tillegg utskrives flertallet av donorer fra oppfølging relativt raskt gitt lav forekomst av perioperativ morbiditet og dødelighet [13, 14]. I Storbritannia mangler langtidsoppfølgingsdata i stor grad hos disse pasientene fordi oppfølgingen deres ikke er en del av standard klinisk praksis for flertallet av givere.

En annen stor fallgruve i den eksisterende litteraturen om givere er mangel på åpenhet og enhetlig standardisering i utvelgelsen og egnethetstestingen av potensielle givere. Usikkerhet angående kondisjonsparametere blant givere i tidligere litteratur øker dramatisk utfordringene med å generalisere funnene som tidligere er rapportert, spesielt ved rådgivning til disse pasientene i klinikken. Diagnosen hypertensjon vil sannsynligvis være en av indikasjonene for langsiktig oppfølging av donorer, et fenomen som kan introdusere skjevhet ved tilsynelatende å blåse opp andelen hypertensive givere som er inkludert i studier.

Det er bemerkelsesverdig at biokjemiske bevis tyder på at etter nefrektomi gjennomgår døgnrytmen til renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS) betydelig ombygging [15]. Uoverensstemmelser i målemetodikk og tid kan godt skjeve funnene i disse longitudinelle studiene. Et ytterligere problem som er identifisert inkluderer heterogeniteten i etnisitet blant studiegrupper, som i betydelig grad påvirker generaliserbarheten til klinisk praksis i multietniske samfunn [16, 17].

I tillegg til det ovennevnte, til tross for den tilsynelatende helsen til potensielle givere, er demografien til disse pasientene et nøkkelaspekt som må vurderes. De aller fleste studier om emnet hypertensjon som et langsiktig resultat av å levenyredonasjon diskriminerer ikke mellom beslektede og urelaterte givere. Epidemiologiske data tyder på at nyresykdom er overveiende hos pasienter med diabetes og hjerte- og karsykdommer. Disse primærsykdommene er også utbredt blant lavere sosioøkonomiske grupper. Levende-relaterte eller partnere donorer kan dele lignende genetiske og sosioøkonomiske egenskaper som deres mottakere, og som sådan kan de bli utsatt for lignende kardiovaskulær risiko [18–20].

Det som også er uklart fra litteraturen er blodtrykksutfallet til mottakerne spesifikt fra donorer som utvikler de novo hypertensjon. Gitt at blodtrykksprofilen hos transplanterte pasienter er sterkt avhengig av fenotypen til den transplantertenyre, kan hypertensjon blant mottakere hentyde til en underliggende prosess som er spesifikk for donoren, snarere enn bare uninefrektomi.

Forståelig nok har kontrollerte studier ennå ikke oppnådd matching som passer utover alder og kjønn og også vurderer rollen til delte sosioøkonomiske og genetiske faktorer i prognosen blant denne unike kohorten. Ved siden av dette, det kvalitative aspektet ved de psykologiske stressfaktorene knyttet til å levenyredonasjon har bare nylig blitt tydelig og representerer enda et aspekt av hypertensjonsprediksjon som ikke har blitt utforsket eller riktig matchet i tidligere studier og studier [21–24].

3. Prevalens av postdonasjonshypertensjon hos levende nyredonorer

Litteraturen om forekomst og utbredelse av hypertensjon i årene etter levenyredonasjon er hovedsakelig preget av inkonsistens i studiedesign og resultater [12]. Mens flertallet av disse papirene vurdertenyredonorer retrospektivt som en kohort, presenteres lite data om kliniske parametere før donasjon, inkludert røykestatus, kardiovaskulær kondisjon eller familiehistorie.

Blant disse studiene er det stor variasjon i tidspunktet etter donasjon hvor blodtrykket vurderes og rapporteres. Eksklusjonskriteriene varierer mellom studier, av og til, inkludert personer med hypertensjon før donasjon eller undergrupper med statistisk signifikant variasjon i blodtrykket før donasjon [16, 25]. Mangelen på sammenheng i donorkohortene av rapportert litteratur driver en betydelig grad av usikkerhet i generaliserbarheten til dataene. Ofte er kohortstørrelsen i disse studiene liten, hemmet av tap til oppfølging, i seg selv en form for skjevhet som fremhevet ovenfor [26, 27]. I disse studiene er det en betydelig variasjon av donoregenskaper. Spesielt relevant for de mindre studiene, blir sammenligning mot alders- og kjønnsmatchede kontroller utfordrende for undergruppeanalyser.

Definisjonen og robustheten av en diagnose av hypertensjon varierer, med noen studier som er sterkt avhengige av medisinlister og bare én studie som undersøker bruken av ambulatoriske blodtrykksmålinger (ABPM) i diagnosen hypertensjon. Holscher et al. vurderte over 41000 pasienter med en relativt kort oppfølgingsperiode på to år fordelt på blokker hvorfra statistisk estimering ble brukt for å komme frem til en diagnose av hypertensjon gitt betydelige datagap [19]. De identifiserte en eksponentiell økning i forekomsten av hypertensjon etter to år, men baserte sin diagnose på senterrapporterte data i stedet for objektive mål på blodtrykk. Til sammenligning kan Yadav et al. gjennomførte en prospektiv observasjonsstudie på en mindre gruppe på kun 51 pasienter, hvorav de fleste var kvinner som ble fulgt opp i bare tre måneder, men som brukte ABPM [18, 27]. En annen studie av Holscher et al., hentet fra den amerikanske WHOLE-Donor-studien, stolte sterkt på bruken av selvrapportert diagnose av hypertensjon og brukte ikke objektive mål for blodtrykk ved beregningen av post-donasjonsprevalens.

Denne studien rapporterte et hazard ratio på 1,19 (p=0:04), for utfallet av selvrapportert hypertensjon blant donorer sammenlignet med friske kontroller [28]. Eksisterende studiedata fra en befolkningsstudie ble brukt som en surrogatmarkør for utfallet av hypertensjon blant den generelle befolkningen. Den ble vektet for alder, rase og kjønn, men ble ikke validert for å matche mer detaljerte helsekarakteristikker for donorpopulasjonen. Blant studiene varierer gjennomsnittsalderen ved donasjon betydelig, noe som tillater store feilmarginer [25, 29]. I tillegg, som diskutert tidligere, fraværet av en virkelig sammenlignbar kontrollgruppe som møter en tilstrekkelig terskel for å trekke konklusjoner om livets naturlige historie.nyredonasjon skaper betydelig uklarhet i forståelsen av studiefunnene.

Den største enkeltkontrollerte studien som vurderer langsiktige utfall hos 1900 givere sammenlignet med en gruppe på 30000 alders-, kjønns-, BMI- (kroppsmasseindeks-) og blodtrykksmatchede kontroller, av Mjøen et al. rådgivning om langsiktige utfall av nyresvikt i potensiellenyregivere [26]. Denne studien rapporterte ikke om forekomst av hypertensjon, men vurderte alle årsaker og kardiovaskulær dødelighet. Det justerte fareforholdet for etterfølgende dødelighet av alle årsakernyredonasjon, en gang justert med flere imputasjoner, var 1,4 (p=0:03). Merk at denne verdien er vidt forskjellig fra det ujusterte fareforholdet på 3,18 (p<0:001), suggestive="" of="" the="" misleading="" potential="" of="" inappropriate="" control="" matching.="" other="" types="" of="" studies="" including="" projected="" analyses="" using="" simulation="" software="" suggest="" a="" significantly="" higher="" prevalence="" of="" hypertension="" should="" be="" expected="" among="" donors="" compared="" to="" controls,="" but="" the="" reliability="" of="" these="" types="" of="" studies="" remains="" undermined="" by="" the="" problematic="" nature="" and="" uncertainty="" of="" predicting="" late="" events="">

Det er ikke overraskende, gitt det ovennevnte, at studier som vurderer forekomsten av hypertensjon etter elektiv uninefrektomi hos friske donorer har svært varierende rapporterte utfall sammenlignet med enten kontroller eller alders- og kjønnsmatchede individer fra epidemiologiske studier i generell befolkning. Studier som har foreslått at det er en betydelig risiko for å utvikle økt blodtrykk etter donasjon, skyldes dårlig design, fravær av en meningsfull kontrollgruppe og liten prøvestørrelse [2, 12, 16, 25, 31, 32].

Blant disse studiene har Thiel et al. rapporterte om en potensiell sveitsisk kohort på 1214 donorer med en oppfølging på 10 år og identifiserte at sammenlignet med Framingham-dataene fra alders- og kjønnsmatchede kontroller, ble risikoen for hypertensjon ved 1 år tredoblet mednyredonasjon sammenlignet med befolkningen generelt [25]. Denne studien rapporterte at den anslåtte risikoen for å utvikle hypertensjon sammenlignet med friske kontroller var 3,64 (p < 0:001).="" til="" tross="" for="" den="" prospektive="" utformingen="" av="" denne="" studien,="" ble="" det="" benyttet="" betydelige="" datahull="" som="" krever="" sensitivitetsanalyser.="" 26="" prosent="" av="" pasientene="" gikk="" tapt="" for="" oppfølging,="" og="" dette="" studiedesignet="" ekskluderte="" ikke="" pasienter="" fra="" analyse="" som="" hadde="" signifikant="" høyere="" systolisk="" blodtrykk="" før="">

Til sammenligning kan lignende begrensninger identifiseres blant studier som tyder på at forekomsten av hypertensjon er tilsvarende eller mindre enn det som forventes av den generelle befolkningen [17, 33–4{{10}}]. Sanchez et al. utførte en robust analyse av 3700 donorer matchet med kontroller basert på epidemiologiske studier av NHANES og rapportert om forekomsten av hypertensjon blant overveiende kaukasiske givere, og er sterkt avhengig av selvrapportering fra donorer. Matchingen utført i denne studien inkluderte ikke robuste eksklusjonskriterier blant NHANES-kohorten. Som sådan rapporterte dataene om befolkningsstatistikk blant alderstilpassede grupper, men manglet en intensiv undergruppe bestående av kontroller med andre grunnlinjefunksjoner som ville gjøre dem mer sammenlignbare med givere. De identifiserte at forekomsten av hypertensjon var betydelig mindre enn forventet av alderstilpassede kontroller, et funn som er utfordrende å generalisere gitt begrensningene ovenfor. Denne studien utførte undergruppeanalyser som identifiserte at forekomsten av hypertensjon er svært avhengig av akkumulering av risikofaktorer i tillegg til uninefrektomi. Det er verdt å merke seg at pasientene som utviklet hypertensjon etter donasjon var kategorisk forskjellige fra de som ikke gjorde det. De var eldre, hadde en tendens til å være røykere med høyere BMI og høyere kreatinin- og kolesterolmålinger etter donasjon. Gjennomsnittlig startblodtrykk hos pasienter som utviklet hypertensjon var høyere enn hos de som ikke utviklet hypertensjon etter 50 år. I tillegg var hellingen av blodtrykksøkningen overtid brattere for de som utviklet hypertensjon med en liten, men statistisk signifikant margin på 0,9 mmHg/tiår (p <>

Over en periode på førtifem år ble en progressiv økning i blodtrykket identifisert blant alle pasienter. Hos de som oppnådde hypertensjon ble det registrert en økning på 2,9 mmHg per tiår i systolisk trykk, sammenlignet med en økning på 2 mmHg per tiår blant ikke-hypertensive pasienter. En progressiv økning i blodtrykket har tidligere blitt påvist blant voksne og har blitt tilskrevet aldersrelaterte fenomener, genetiske og miljømessige mentale faktorer og vaskulær ombygging.

De underliggende egenskapene til disse pasientene var distinkte, med høyere blodtrykk identifisert blant personer med høyere BMI (p < 0:001),="" røykere="" (p="">< {{7="" }}:001),="" eldre="" givere="" (p="">< 0:001),="" lavere="" estimert="" glomerulær="" filtrasjonshastighet="" (egfr)="" (p="">< 0:001),="" og="" førstegrads="" slektninger="" til="" mottakeren="" (p="">< 0:="" 001).="" i="" tillegg="" identifiserte="" denne="" studien="" at="" risikoen="" for="" hypertensjon="" ble="" forverret="" av="" den="" kumulative="" tilstedeværelsen="" av="" disse="" synergistiske="">

Blant de mest robuste studiene, Saran et al. antydet at en gruppe donorer matchet mot epidemiologiske data fra NHANES III- og Whickham-studiene viste en statistisk signifikant trend mot en høyere forekomst av hypertensjon over tid, spesielt etter 60-årsalderen [32]. Gitt at denne publikasjonen relaterte seg til en liten gruppe pasienter som ble vurdert mellom årene 1963 og 1982, er funnene rapportert i denne artikkelen utfordrende å anvende på gjeldende klinisk praksis [32].

En viktig metaanalyse av publiserte studier av givere av Boudville konkluderte med at det over tid ble observert en gjennomsnittlig økning på 5 mmHg i systolisk blodtrykk hos givere i motsetning til kontroller. Etter å ha vurdert førtiåtte artikler som akkumulerte mer enn 5000 pasienter, nevnte forfatterne at sikkerheten til dette funnet konsekvent ble hemmet av dårlig studiedesign, ufullstendig oppfølging og små individuelle studier med variable endepunkter og eksklusjonskriterier [12].

Et konsekvent funn gjennom hele litteraturen er vissheten om at presentasjonen av hypertensjon ikke er et enstemmig fenomen. Tilbakevendende ble det observert en tendens til hypertensjon å dominere hos etniske minoriteter, donorer med høyere BMI, menn og eldre donorer longitudinelt over tid [2, 19, 34, 35, 41]. Selv om denne effekten sannsynligvis er på nivå med den forventede blodtrykksøkningen innen denne gruppen over tid, er en oppblåst prevalens blant givere mulig, men utfordrende å kvantifisere eller bevise entydig gitt den nåværende bevismengden. En viktig vurdering inkluderer imidlertid en liten studie av Doshi et al., utført i 100 afroamerikanske givere der alle givere ble genotypet for APOL1-genmutasjoner og lagdelt etter risiko [42]. Selv om homozygote donorer antas å være den mest patogene genotypen av APOL1, identifiserte studien at risikoen for post-donasjon hypertensjon blant disse pasientene var ekvivalent med lavere risiko genotypiske variasjoner.

De få studiene som hadde tilstrekkelig kraft til å vurdere undergrupper i donorkohorten, var også enige om at hypertensjon var mer utbredt blant slektninger og partnere til nyretransplanterte, noe som indikerer et sosialt eller genetisk fenomen som kan bidra til de identifiserte resultatene [19].

Det er bemerkelsesverdig at andre studier på mennesker som kan gi innsikt i forekomsten av hypertensjon inkluderer undergruppeanalyser av pasienter med nyretumorer under 75 år som har enten radikal nefrektomi eller nefronbesparende behandling. Som direkte sammenlignbare grupper er det en tilbøyelighet til hypertensjon blant personer med radikal nefrektomi [43].

I motsetning til menneskelige studier, støttet en klinisk-biokjemisk kontrollert studie publisert i en dyremodell av uninefrektomi med oppfølging over en periode på 18 måneder funnene av en statistisk signifikant forekomst av hypertensjon blant nefrektomiserte hannrotter versus ikke-nefrektomierte menn. I denne studien viste nyresalthåndtering og diurese signifikant bedre blant hunnrotter sammenlignet med hannrotter. Til tross for fallgruvene ved dyrestudier, fungerer funnene i denne artikkelen som et modelleringsverktøy i fravær av et klart svar blant menneskelige studier [44].

Samlet sett er det rimelig å konkludere fra litteraturen at forekomsten av hypertensjon blant donorer forekommer sannsynlig, i det minste med samme hastighet som forventet blant matchede kontroller det første tiåret etter donasjon. Utover denne tidsrammen blir dataene stadig mer uklare på grunn av betydelige hull i oppfølgingen. Denne frekvensen er også usannsynlig å være ensartet blant alle givere, men kan være avhengig av tilfeldige modifiserbare og ikke-modifiserbare risikofaktorer, inkludert rase, alder, kjønn, blodtrykk før donasjon og BMI.

4. Potensielle mekanismer for postdonasjonshypertensjon hos levende nyredonorer

Hypertensjon er ofte assosiert med kronisk nyresykdom via komplekse, flertrinnsmekanismer som inkluderer vann- og salthåndtering, endoteldysfunksjon, RAAS-aktivering og hyperaktivitet i nervesystemet [46]. Til en viss grad er forstyrrelse av disse trinnene sannsynligvis forårsaket av eksisterende sykdommer, som stort sett er fraværende blant friske levende nyregivere sammenlignet med befolkningen generelt.

En populær forklaring på hypertensjon blant levende nyredonorer refererer til teorien om "nephron number". Denne teorien forklarer at risikoen for å utvikle hypertensjon er omvendt proporsjonal med det aktive antallet nefroner (Figur 1) [47]. Mekanismen hvorved nefrontallet bidrar til hypertensjon er dårlig forstått. Mens dette fenomenet har blitt identifisert i rottemodeller, forblir den sanne forekomsten og mekanismen for hypertensjon blant levende nyredonorer uklare og er sannsynligvis dempet av en adaptiv respons i den gjenværende nyren. Et sammendrag av gjeldende bevis er gitt i tabell 1.

Etter nyredonasjon antyder strukturell analyse av den gjenværende nyren en rekke viktige adaptive endringer. Dette inkluderer for det første en betydelig hypertrofi og begavelse av nefronrikt parenkym. For det andre er adaptiv benign hyperfiltrering og økt hjertevolum observert [48–50]. Disse mekanismene antyder at nefrontall kanskje ikke er en signifikant determinant for hypertensjon blant donorer.

Dette øker muligheten for et "second hit"-fenomen, som er avhengig av en superadded fornærmelse etter nefrektomi [48]. Det som er klart fra litteraturen er at levende nyredonorer er heterogene i sine baseline-egenskaper. Det er verdt å merke seg at et høyere baseline-blodtrykk, forhøyet BMI, høyere alder og visse etniske opphav forsterker blodtrykksbanen etter donasjon. Dette antyder at blant friske individer som har gjennomgått en elektiv uninefrektomi, er genereringen av hypertensjon drevet av spesifikke mekanismer som samhandler med den adaptive kardiovaskulære ombyggingen, snarere enn direkte relatert til donasjon.

Dyremodeller har gitt bevis på redusert effektivitet av salthåndtering og har vist at blodtrykk i unine nefrektomiserte dyremodeller er saltfølsomme [51]. I denne studien av 3-ukegamle rotter som ble randomisert til enten falske eller uninefrektomioperasjoner, ble en periode på 6-8 uker med studie brukt med det andre laget av randomisering til enten høy- eller normal saltdiett. Denne studien viste at forekomsten av hypertensjon var størst blant overveiende mannlige, unine nefrektomiserte rotter som ble utsatt for høyt saltinntak. I tillegg representerer en relativ 11 beta-hydroksylase-mangel identifisert i rottemodeller potensielt en alternativ forklaringsmekanisme [52]. I denne studien ble 8-ukegamle rotter randomisert til enten falske eller uninefrektomioperasjoner etterfulgt av en periode med overvåking av aldosteron-, protein- og kortikosteroidmetabolitter. Disse modellene antyder at generering av hypertensjon er en separat hendelse fra bare strukturell glomerulær skade og indikerer at uninefrektomi ikke er direkte årsak til hypertensjon, men i stedet resulterer i nedstrøms mekanismer som øker blodtrykket [53].

Gitt bevisene på heterogenitet i utbruddet av hypertensjon blant donorer og en tilsynelatende forekomst av hypertensjon, spesielt blant menn, latinamerikanske og svarte donorer, er utbruddet av hypertensjon etter nyredonasjon sannsynligvis bare delvis relatert til de strukturelle og funksjonelle tilpasningene. Det er sannsynligvis en genetisk eller epigenetisk komponent som oppfyller det "andre treffet", som ennå ikke er fullstendig belyst.

5. Komplikasjoner av postdonasjonshypertensjon hos levende nyredonorer

I den generelle befolkningen har ukontrollert hypertensjon en sterk kausal effekt på utfallene av endeorganskade, spesielt kardiovaskulær dødelighet, belastningen av polyfarmasi, nyresvikt i sluttstadiet og proteinuri [54]. I likhet med ovenfor er den naturlige historien til hypertensjon hos levende nyredonorer ikke fullstendig belyst, og resultatene rapportert i litteraturen er preget av inkonsekvens. Noen studier tyder på at langsiktige utfall av uninefrektomi er gunstige for dødelighet og at det ikke er noen forskjell fra befolkningen generelt, mens andre tyder på en signifikant trend mot økt sykelighet og dødelighet.

Mjøen et al. rapporterte at kumulativ dødelighet av alle årsaker og kronisk nyresykdom er oppblåst blant donorer [45]. Rollen til hypertensjon i seg selv som en faktor i denne tilbøyeligheten er imidlertid uklar. Denne studien matchet over 1500 givere mot 30 000 friske kontroller i henhold til en rekke kriterier. Studietilpasningsprotokollen var svært robust og inkluderte forsiktig ekskludering av kontroller basert på helsekarakteristikker som ville ha forhindret dem fra å bli levende nyredonorer. Merk at kontrollgruppen hadde strenge BMI, blodtrykk og alderseksklusjonskriterier. Følgelig var kontrollgruppen som ble ansatt sannsynligvis svært sammenlignbar med donorpopulasjonen. Studien rapporterte at risikoforholdet for justert dødelighet av alle årsaker blant donorer var 1,4 (p=0:03). I tillegg var den justerte Cox-regresjonsanalysen nyresykdom i sluttstadiet etter flere imputasjoner 11,38 (p Mindre enn eller lik 0:001) for donorer sammenlignet med kontroller. Det er viktig at denne undergruppeanalysen sammenlignet 31 pasienter med 34522 kontroller. Til tross for sin sterke statistiske signifikans, er gyldigheten av dette funnet utfordrende å omsette til praksis.

Epidemiologiske data tyder på at kardiovaskulær sykdom er en global pandemi direkte assosiert med dødelighet [45]. I motsetning til dette har langtidsstudier antydet malignitet for å overgå hjerte- og karsykdommer som en ledende dødsårsak hos levende nyredonorer [55]. En rekke studier har fortsatt med å postulere at rollen til hypertensjon sannsynligvis er et aspekt av adaptiv fysiologisk endring, men aksepterer at det er tilstrekkelig usikkerhet om langsiktige utfall som fremmes av studiebegrensningene [56–60].

Det er godt anerkjent fra robuste kardiovaskulære studier at etter uninefrektomi oppstår betydelige fysiske tilpasninger, inkludert hjerteremodellering preget av en statistisk signifikant økning i ventrikkelmasse blant donorer sammenlignet med kontroller [58]. Rollen til dette kan imidlertid vise seg å være representativ for adaptive fenomener snarere enn umiddelbart patogen.

Bevisene tyder på at kardiovaskulær dødelighet hos donorer ikke er forskjellig fra den generelle befolkningen i det første tiåret etter donasjon, noe som tyder på at hjerteremodellering og kardiovaskulære tilpasninger kanskje ikke bærer vekten av klinisk betydning [61]. I tillegg har multippel logistisk regresjon identifisert at utbruddet av hypertensjon korrelerer dårlig med glomerulær filtrasjonshastighet, røyking og proteinuri [33].

Det er imidlertid bemerkelsesverdig at dette funnet kan være dempet av kirsebærplukkingsskjevheten som er pålagt litteraturen ved å ha uberørte sunne givere sammenlignet med alders- og kjønnsmatchende populasjon, noe som gjør generalisering av disse funnene i stor grad misvisende.

6. Behandling og forebygging av postdonasjonshypertensjon hos levende nyredonorer

Levende nyredonasjon er assosiert med en robust serie av vurderinger og rådgivning av potensielle givere. Vurdering og rådgivning før donasjon må utvikles på linje med den økende bevisstheten om nedstrøms følgene av nyredonasjon, inkludert de fysiske og psykologiske elementene. Mens det er studier som vurderer risikoen for depresjon etter nyretransplantasjon, er det utvilsomt en sameksisterende psykososial fordel ved nyretransplantasjon. Disse psykososiale elementene og deres utfall på donorers fysiske velvære er ennå ikke plukket ut. En tilbøyelighet til hypertensjon er identifisert innenfor visse undergrupper i donorpopulasjonen som kan ha eller ikke ha påfølgende avsmittende effekter på kardiovaskulær dødelighet. Som sådan må passende nyredonasjon ledsages av en robust screening av potensielle donorer for hypertensjon og kardiovaskulær dødelighet. Disse bør ikke nødvendigvis være hindringer for donasjon, men bør brukes til å informere potensielle givere om risiko på en helhetlig måte.

Bevisene tyder på at uninefrektomi ikke klart er en risikofaktor for utvikling av de novo hypertensjon for alle givere. Utfallet av hypertensjon ser ut til å være sluttresultatet av de synergistiske effektene av nyredonasjon med modifiserbare og ikke-modifiserbare risikofaktorer. Som sådan bør rådgivning før donasjon inkludere en risikokalkulator for å gi potensielle givere bevisbaserte beslutninger.

Utviklingen av hypertensjon og kardiovaskulær dødelighet, lik den for den generelle befolkningen, er sannsynligvis drevet av en kombinasjon av modifiserbare og ikke-modifiserbare faktorer. Givere bør veiledes om saltrestriksjoner og overvåking av blodtrykket hjemme. Gitt usikkerheten presentert i dataene om langtidsfølger av hypertensjon blant donorer, er det uklart hvilket målblodtrykk som bør anbefales.

Modifiserbare risikofaktorer, som røyking og forhøyet BMI, som hemmer pasientens helse og velvære og ser ut til å bidra til hypertensjon, bør tas opp, selv om disse ikke i seg selv bør betraktes som en kontraindikasjon for å donere [62]. Eldre donorer bør veiledes om den tilsynelatende økte sannsynligheten for å utvikle hypertensjon. I tillegg, gitt funnet av økt kardiovaskulær dødelighet og dødelighet av alle årsaker over tid, bør lengre oppfølging settes i gang for donorer som en del av klinisk praksis, spesielt blant menn, de som er eldre, de som tilhører etniske minoritetsgrupper, de som røyk, og de med høyere BMI på tidspunktet for donasjonen [26]. Median tid til diagnose av hypertensjon ifølge Sanchez et al. var 15 år. Som sådan er langsiktig oppfølging av disse sene kardiovaskulære hendelsene nødvendig.

Det er verdt å merke seg at ved standardbeskrivelse faller ikke nyredonorer inn i en kategori som virkelig er sammenlignbar med alders- og kjønnsmatchede kontroller i den generelle befolkningen. Gitt at hypertensjon godt kan representere sluttproduktet av en adaptiv prosess hos et individ som tilsynelatende ikke har større risiko for kardiovaskulær dødelighet, har noen studier postulert at en rimelig grad av permissiv hypertensjon sannsynligvis er passende, snarere enn intensiv blodtrykkskontroll [63] ].

Ytterligere studier er nødvendig for å avgrense prevalensen av hypertensjon blant nyredonorer, spesielt gitt endringene i tilnærming til identifisering, seleksjon og håndtering av donorer. En slik studie som kan kaste lys over rollen til uninefrektomi på utfallet av hypertensjon kan inkludere en analyse av mottakere fra donorer som utvikler de novo hypertensjon etter donasjon. Dette kan indikere et donorspesifikt fenomen som er ansvarlig for oppkomsten av hypertensjon.

7. Konklusjon

Det er fortsatt betydelig usikkerhet angående prevalens, patofysiologi, komplikasjoner og behandling av hypertensjon etter levende nyredonasjon. Det er uklart om det er en betydelig risiko for hypertensjon hos donorer sammenlignet med befolkningen generelt. Det fremgår klart av bevisene at tilbøyeligheten til hypertensjon er et heterogent fenomen som påvirker donorer i ulik grad og kan være relatert til etnisitet, alder, tid fra transplantasjon og BMI.

Mekanismene som driver hypertensjon er sannsynligvis ubønnhørlig knyttet til håndtering av nyresalt og en mangel i nefrontall kontekstualisert til individuelle egenskaper, og vil på samme måte være en del av en adaptiv prosess etter uninefrektomi. De langsiktige følgene av hypertensjon blant donorer er fortsatt uklare.

Totalt sett kan det være en liten til en beskjeden økning i blodtrykket etter donasjon, noe som er mer tydelig i visse undergrupper av givere, men gyldigheten av disse funnene har konsekvent blitt hemmet av fraværet av en meningsfull kontrollgruppe, betydelig skjevhet, liten prøvestørrelse, retrospektiv design og dårlig oppfølging. I tillegg er denne tilbøyeligheten til å utvikle de novo hypertensjon sannsynligvis avhengig av et komplekst samspill av nefrektomi kontekstualisert til individuelle risikofaktorer. Blant disse pasientene ser risikoen for å utvikle hypertensjon ut til å resultere i betydelig kardiovaskulær remodellering. Disse resultatene ser foreløpig ikke ut til å ha noen signifikant betydning for kliniske utfall, men ytterligere langtidsdata er nødvendig for å løse denne saken endelig.

Referanser

[1] N. Hill, S. Fatoba, J. Oke, et al., "Global prevalens av kronisk nyresykdom – en systematisk oversikt og metaanalyse," Plos One, vol. 11, nei. 7, s. e0158765, 2016.

[2] P. Delaney, L. Weekers, B. Dubois, et al., "Utfall av den levende nyredonor," Nephrology Dialysis Transplantation, vol. 27, nei. 1, s. 41–50, 2012.

[3] E. Nemati, B. Einollahi, M. Lesan Pezeshki, V. Porfarziani og M. Reza Fattahi, "Påvirker nyretransplantasjon med avdøde eller levende donorer overlevelse av transplantat?" Nephro-Urology Monthly, vol. 6, nei. 4, s. e12182, 2014.

[4] MI Bellini, AE Courtney og JA McCaughan, "Levende donor nyretransplantasjon forbedrer graft- og mottakeroverlevelse hos pasienter med flere nyretransplantasjoner," Journal of Clinical Medicine, vol. 9, nei. 7, artikkel 2118, 2020.

[5] ODT Clinical – NHS Blood and Transplant, Levende donasjon, 2020, juni 2020.

[6] National Kidney Foundation, Organdonasjon og transplantasjonsstatistikk, 2020, juni 2020.

[7] G. Chertow, N. Levin, G. Beck, et al., "Langsiktige effekter av hyppig hemodialyse i midten," Journal of the American Society of Nephrology, vol. 27, nei. 6, s. 1830–1836, 2016.

[8] H. Information, H. Statistics, K. States, K. States, T. Center og N. Health, Nyresykdomsstatistikk for USA|NIDDK, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 2020, juni 2020.

[9] E. Tang, A. Bansal, M. Novak og I. Mucsi, "Pasientrapporterte utfall hos pasienter med kronisk nyresykdom og nyretransplantasjon - del 1," Frontiers in Medicine, vol. 4, 2018.

[10] R. Chan, R. Brooks, J. Erlich, J. Chow og M. Suranyi, "Effektene av nyresykdomsrelatert tap på langtidsdialysepasienters depresjon og livskvalitet: positiv påvirkning som mediator, "Clinical Journal of American Society of Nephrology, vol. 4, nei. 1, s. 160–167, 2009.

[11] K. Wadhwa og O. Kayes, "Live nyredonasjon: hva er vårt etiske ansvar?" Trends in Urology & Men's Health, vol. 4, nei. 2, s. 25–28, 2013.

[12] N. Boudville, G. Ramesh Prasad, G. Knoll, et al., "Metaanalyse: risiko for hypertensjon hos levende nyredonorer," Annals of Internal Medicine, vol. 145, nei. 3, s. 185–196, 2006.

[13] D. Segev, "Perioperativ dødelighet og langsiktig overlevelse etter levende nyredonasjon," JAMA, vol. 303, nr. 10, s. 959,2010.

[14] M. Bellini, R. Wilson, P. Veitch, et al., "Hyperamylasemi post living donor nefrektomi er ikke relatert til smerte," Cureus, vol. 12, nei. 5, 2020.

[15] N. Ohashi, S. Isobe, S. Ishigaki, et al., "Effektene av unilateral nefrektomi på blodtrykk og dets døgnrytme," Internal Medicine, vol. 55, nei. 23, s. 3427–3433, 2016.

[16] R. Hakim, R. Goldszer og B. Brenner, "Hypertension and proteinuria: long-term sequelae of uninephrectomy in humans," Kidney International, vol. 25, nei. 6, s. 930–936,1984.

[17] T. Yasumura, I. Nakai, T. Oka, et al., "Erfaring med 247 levende relaterte donornefrektomitilfeller ved en enkelt institusjon i Japan," The Japanese Journal of Surgery, vol. 18, nei. 3, s. 252–258, 1988.

[18] M. Abomelha, S. Assari, A. Shaaban, K. al-Otaibi og M. Kourah, "Erfaring med levende relatert donor nefrektomi: evaluering av 200 tilfeller," Annals of Saudi Medicine, vol. 13, nei. 5, s. 416–419, 1993.

[19] C. Holscher, S. Bae, A. Thomas, et al., "Tidlig hypertensjon og diabetes etter levende nyredonasjon: A National Cohort Study," Transplantation, vol. 103, nr. 6, s. 1216–1223, 2019.

[20] D. Conan, R. Glynn, P. Ridker, J. Buring og M. Albert, "Sosioøkonomisk status, blodtrykksprogresjon og tilfeldig hypertensjon i en prospektiv kohort kvinnelige helsepersonell," European Heart Journal, vol. . 30, nei. 11, s. 1378–1384, 2009.