Tilbakevendende tromboser og store karkompresjoner ved autosomal dominant polycystisk nyresykdom

Abstrakt

En 41-år gammel mann medautosomal dominant polycystisk nyresykdom(ADPKD), som hadde flere tidligere uprovoserte trombotiske hendelser og uten enkjent koagulopatisk lidelse, presentert medsymptomatisk omfattende trombedistalt for kompresjonsstedet til venstre felles vene iliaca ved en dominerende cyste i venstre nedre nyrepol. Dette ble håndtert med inferior vena cava filterinnsetting, venstre nefrektomi og warfarinisering. Senere var det dårligere vena cava-kompresjon av høyre polycystisk nyre, noe som førte til elektiv høyre nefrektomi. Etter nyretransplantasjon hadde han ytterligere episoder med delvis dialysetilgangsstenose og omfattende tromboser i venstre dype og høyre overfladiske venesystem i underekstremitetene til tross for fravær av ytre kompresjon. Dette representerer den første rapporten om tilbakevendende masseeffekt og tromboemboliske hendelser ved ADPKD, både før og etter nefrektomi og antikoagulasjon. Den potensielle økte tromboemboliske risikoen blant pasienter med ADPKD krever videre undersøkelse.

INTRODUKSJON

Autosomal dominant polycystisk nyresykdom (ADPKD)er den vanligste arveligenyretilstand, som påvirker 12 millioner mennesker globalt [1]. Rundt70 % av ADPKDPasienter blir avhengige av nyreerstatningsterapi, og mange opplever akutte og kroniske smerter, cysteinfeksjoner, ruptur og blødninger, oghypertensjon [1]. ADPKDpasienter har enøkt risiko for utviklingintrakranielle cerebrale aneurismer ogpolycystisk leversykdom[1, 2], mens bevis på nyrecellekarsinom er motstridende [3–5]. Masseeffekt og kompresjon av andre organer var rapportert iADPKD, men uforholdsmessig som et resultat av levercyster i stedet for nyrecyster. Få tilfeller av tromboemboliske hendelser (TEs) som et resultat av større karkompresjon hadde blitt rapportert [6–10], selv om inferior vena cava (IVC) kompresjon av uklar betydning og post-transplantasjon TE-risiko ser ut til å være vanlig blant ADPKD-pasienter [11 , 12]. Vi rapporterer et tilfelle av en ADPKD-pasient som gjentatte ganger ble funnet å ha større karkompresjon av dominerende nyrecyster og tilbakevendende TE, både før og etter nefrektomi og antikoagulasjonsbehandling

HVOR LANG TAR DET FOR CISTANCHE Å JOBBE FOR NYRESYKDOMSPASIENTER?

SAKSRAPPORT

En 41-år gammel mann i hemodialyse fornyresvikt i sluttstadietfra morssidenarvet ADPKDpresentert med en 2-ukers historie med smerter i venstre legg og gradvis økende perifert ødem. Han var ellers asymptomatisk uten provoserende faktorer. Hans tidligere medisinske historie var signifikant for flere TE-er, inkludert bilaterale uprovoserte dype venetromboser i øvre lemmer (DVT) og flere episoder med arteriovenøse fistel-tromboser som krever trombektomi og/eller fistuloplastikk. Han hadde også hypertensjon og hyperkolesterolemi. Fysisk undersøkelse avdekket hevelse over kneet og palpabel uregelmessig abdominal masse bilateralt, hvorav sistnevnte er i samsvar med ADPKD. Laboratorieundersøkelsene hans var umerkelige med et blodplateantall på 256 × 109/l, normal protrombintid, aktivert partiell tromboplastintid og negative anti-kardiolipin-antistoffer og beta-2-glykoprotein 1-antistoffer. Tidligere tromboseevaluering, etter et tilfeldig funn av DVT i høyre øvre ekstremitet, var normal for antitrombin III-aktivitet, protein C-aktivitet, protein S-nivåer, faktor II og V, og anti-kardiolipin-antistoffer.

Ultralyd (US) og påfølgende datatomografi (CT) av abdomen og bekkenet avslørte kompresjon av venstre felles vene iliaca av en dominerende cyste i venstre polycystisk nyre (fig. 1), med omfattende ikke-okklusiv trombe gjennom til venstre legg. Det var også flere levercyster i begge leverlappene, og duodenalsegmentene D1 og D2 hadde blitt forskjøvet til venstre, men det var ingen bevis som tyder på tarmobstruksjon.

En nødstilfelle venstre nefrektomi ble utført etter IVC-filterinnsetting. Nyren målte 350 × 200 × 200 mm og veide 5530 g; ingen malignitet ble identifisert. Et påfølgende CT-angiogram, utført for vurdering av trombektomi, identifiserte tilfeldigvis kompresjon av IVC av høyre polycystisk nyre, med nesten fullstendig utsletting.

Pasienten ble startet på 6-måneds warfarinbehandling og IVC-filteret ble hentet 6 uker etter innsetting. Et katetervenogram utført før fjerning av IVC-filter avslørte åpne høyresidige vener uten trombe; dette ble bekreftet på etterfølgende dupleks US. Intrakraniell aneurisme ble utelukket.

Ved 3-månedsoppfølgingen viste CT-angiogram vedvarende IVC-kompresjon av høyre polycystisk nyre, med nesten fullstendig utsletting (fig. 2). Det var ingen trombe distalt for denne kompresjonen og pasienten var asymptomatisk. May-Thurners syndrom ble utelukket. Ettersom høyre nyre hadde vist seg å forårsake IVC-kompresjon og å strekke seg inn i bekkenet, ble det utført en elektiv høyre nefrektomi for å forhindre ytterligere tromboser i de høyresidige dypvenøse systemene og for å skape rom for påfølgende transplantasjon. Høyre nyre målte 270 × 170 × 150 mm og veide 3098 g. Det var omfattende cystisk forandring med fibrose og tubulær atrofi; ingen malignitet ble identifisert.

Syv måneder etter høyre nefrektomi fikk pasienten nyretransplantasjon fra en levende farsrelatert donor. Han ble utskrevet 3 dager etter transplantasjonen uten umiddelbare komplikasjoner, god urinproduksjon og umiddelbar graftfunksjon med stabil kreatinin [13]. Sytten dager etter transplantasjonen presenterte pasienten ødem i venstre underekstremitet. Doppler US identifiserte en annen episode av DVT som strekker seg fra den venstre proksimale lårvenen til den tibioperoneale trunkvenen, overfladisk venetrombose i høyre proksimale lår-til-kneregion og en 50 % stenose av arteriovenøs fistel i høyre overarm, som krever fisteloplastikk. Han ble anbefalt på livslang warfarin.

DISKUSJON

Denne rapporten er viktig for å presentere et tilfelle av (i) tilbakevendende masseeffekt og kompresjon av store kar som komplikasjoner av nyrecyster og (ii) tilbakevendende TE-er hos en ADPKD-pasient, både i nærvær og fravær av større karkompresjon og til tross for passende antikoagulasjon .

Mens forstørrede nyrer er vanlig ved ADPKD, er rapporter om nyrecyster som komprimeres på store kar sjeldne, og forfatterne er bare klar over fem slike tilfeller [6-10]. Dette stemmer overens med vår enkeltsentererfaring, der de fleste nefrektomier før transplantasjon ble indisert for romlige vurderinger av allograftplassering, som er i tråd med praksis andre steder og ekspertanbefalinger [14]. Imidlertid identifiserte en nylig radiologisk studie opptil 21 % av ADPKD-pasienter med ekstrinsisk IVC-kompresjon av nyrecyster, selv om eventuelle fysiologiske implikasjoner gjenstår å bestemme [11].

Figur 1. (A) koronale, (B) sagittale og (C) aksiale visninger av pasientens CT-skanning av magen og bekkenet ved første presentasjon; dette viste forstørrede polycystiske nyrer, med venstre nyre som strekker seg inn i pasientens bekken; det var kompresjon av venstre felles vene iliaca av en dominerende cyste i venstre polycystisk nyre mot pasientens korsben; i (c) er venstre felles iliaca-vene avbildet i blått og de vanlige iliaca-arteriene er avbildet i rødt; hepatiske cyster og duodenal utslettelse er ikke synlige i de valgte planene; R, høyre; jeg, underlegen; A, fremre; P, bakre.

Virchows triade bestemmer at endotelskade, venøs stase og hyperkoagulabilitet er de tre hovedfaktorene som disponerer for tromboser. Tidligere kasusrapporter hadde tilskrevet TE-er til hemostase sekundært til større karkompresjon [6–10]. I dette tilfellet var det en forverring av eksisterende DVT og nye tromboser til tross for nefrektomier (som fjernet ekstrinsisk karkompresjon) og antikoagulasjon. Høyre polycystisk nyrekompresjon av IVC kan ha redusert distal venøs flyt, men tar ikke hensyn til påfølgende tromboser. En forkjærlighet for TE-er hos ADPKD-pasienter støttes av tidligere rapportert lungeemboli i fravær av større karkompresjon [15] samt statistisk signifikant økt risiko for TE-er blant transplanterte ADPKD-pasienter [12]. Vår enkeltsentererfaring over 25 år identifiserte også betydelig flere ADPKD-pasienter som utviklet trombotiske hendelser sammenlignet med andre pasientgrupper (manuskript under forberedelse). Ytterligere karakterisering av ADPKD-pasienter er nødvendig for å stratifisere risikoen for masseeffekt og TE-er. Denne kasusrapporten reiser spørsmålet om ADPKD-pasienter bør utvikle seg til livslang antikoagulasjon etter den første episoden av TE og om profylaktisk fjerning av store polycystiske nyrer bør vurderes, spesielt gitt potensielt katastrofale utfall mens de er klinisk asymptomatiske [6]. Pågående episoder av TE-er hos vår pasient etter nefrektomi og passende antikoagulasjon bidrar til den mulige assosiasjonen mellom ADPKD og TE-er. Denne mulige assosiasjonen og dens underliggende patogenese krever videre undersøkelse.

REFERANSER

1. Nobakht N, Hanna RM, Al-Baghdadi M, Ameen KM, Arman F, Nobakht E, et al. Fremskritt i autosomal dominant polycystisk nyresykdom: en klinisk gjennomgang. Nyre Med 2020;2:196–208.

2. Kim H, Park HC, Ryu H, Kim K, Kim HS, Oh KH, et al. Kliniske korrelater av masseeffekt ved autosomal dominant polycystisk nyresykdom. PLoS One 2015;10:e0144526.

3. Orskov B, Sørensen VR, Feldt-Rasmussen B, Strandgaard S. Endringer i dødsårsaker og risiko for kreft hos danske pasienter med autosomal dominant polycystisk nyresykdom og nyresykdom i sluttstadiet. Nephrol Dial Transplant 2012;27:1607.

4. Wetmore JB, Calvet JP, Yu AS, Lynch CF, Wang CJ, Kasiske BL, et al. Polycystisk nyresykdom og kreft etter nyretransplantasjon. J Am Soc Nephrol 2014;25:2335. 5. Yu TM, Chuang YW, Yu MC, Chen CH, Yang CK, Huang ST, et al. Risiko for kreft hos pasienter med polycystisk nyresykdom: apropensity-score matchet analyse av en landsomfattende, befolkningsbasert kohortstudie. Lancet Oncol 2016;17:1419.