Akutt nyreskade: forekomst, etiologi, behandling og resultatmål for en samoansk saksserie

2.3. Studiedesign og datainnsamling

The present study is reported in line with the PROCESS 2020 criteria [10]. This was a single-center prospective observational study. Participants were recruited from the hospital patient information system by the lead investigator, a senior physician specializing in internal medicine. The inclusion criteria for participation were (1) adults (>18 år) innlagt på generelle avdelinger på Tupua Tamasese Meaole (TTM) sykehus med diagnosenAKIbetween December 1, 2019 and May 31, 2020, and (2) serum creatinine level of >200 μmol/L, og (3) samsvar med strømmenNyresykdomForbedring av globale resultater (KDIGO) kriterier forAKI-diagnose. Pasienter med underliggende kronisk nyresykdom som opplevde en episode av AKI i løpet av studieperioden ble også inkludert i denne studien. Eksklusjonskriterier var (1) pasienter påkronisk hemodialyse, (2) pasienter med underliggendeKronisk nyre sykdomuten bevis for AKI, og (3) pasienter som det ikke var mulig å fastslå en diagnose for (dvs. pasienter med en forhøyetserum kreatininresultat og ingen påfølgende oppfølgingshematologi). Sykehusets laboratoriedatabase ble åpnet for å identifisere alle pasienter innlagt på TTM-sykehuset i løpet av studieperioden med et serumkreatininnivå høyere enn 200 μmol/L. Dette er høyere enn referanseintervallene for normale kreatininnivåer rapportert i litteraturen (60–110 μmol/L for voksne menn, 45–90 μmol/L for voksne kvinner) [11]. Dette kriteriet ble valgt for å samsvare med kriteriene brukt av det fijianske undervisningssykehuset som er tilknyttet Fiji National University: 200mcmol/L-kriteriene gjenspeiler deresAKI triage managementretningslinjer basert på ressurssvak kontekst. Denne studien tok derfor i bruk de samme kriteriene for å evaluere den tilsvarende ressursfattige konteksten til Samoa. Totalt 1185 pasienter ble identifisert, og en forespørsel om deres fullstendige journal ble sendt til journalavdelingen. Hver post ble vurdert for egnethet, og totalt 1071 poster oppfylte ikke inklusjonskriteriene. Utvalgsstørrelsen for denne studien var derfor 114 pasienter. Datainnsamlingsskjemaet er en tilpasning av skjemaet som brukes av International Society for Nephrology for Global Snapshot Project [12]. For hver deltaker ble følgende informasjon samlet inn:

HVOR LANG TAR DET FOR CISTANCHE Å JOBBE FOR NYRESYKDOMSPASIENTER?

2.3.1. Demografiske og grunnlinjeegenskaper

• Demografisk informasjon: alder (år), kjønn (mann/kvinne), etnisitet (samoansk/annet).

Admission Information: Admitting Department (Medica/Surgical/ Obstetrics&Gynecology), risk factors for AKI (age>75 år/Diabetes Mellitus/Kronisk leversykdom/Kronisk hjertesvikt/Kronisk nyresykdom/anemi (Hb < 9 g/dL)/ingen/ukjent), AKI-erverv (samfunn/sykehus), baseline serumkreatinin innen de siste 12 måneder (mikromol) /L).

• Presenterer symptomer ved mistanke om AKI: Dehydrering (diaré/ oppkast/økt tørste/redusert inntak), urinveissymptomer (oliguri/polyuri/dysuri/hematuri/inkontinens/urolitt), hevelse (anasarca/ansikt & nakke/øvre del) lemmer/ andre), hypotensjon (MAP<65/shock and use of vasopressors/hemhemorrhage), pregnancy and delivery-related symptoms (PV bleeding/ coma/seizures/other), Fever, Traumatic injury (site), allergic reaction (specify), poisoning (specify).

• AKI KDIGO kriteriebasert diagnose: økning i serumkreatinin med 0,3 mg/dL eller mer innen 48 timer ELLER, økning i serumkreatinin til 1,5 ganger baseline eller mer i løpet av de siste 7 dagene ELLER, urinproduksjon mindre enn 0,5 ml/kg/t i 6 timer.

2.3.2. Etiologi

• Faktorer som bidrar til utvikling av AKI: dehydrering (diaré/ oppkast/polyuri/redusert inntak), lever (hepatorenalt syndrom/ cirrhose/akutt leversvikt), hjerte (akutt hjerteinfarkt/ VHD/hjertesvikt/lungeemboli/infektiv endokarditt) kardiorenalt syndrom), hypotensjon og sjokk (kardiogent sjokk/blødning/sepsis/medikamentindusert/anafylaksi/post partum/hypospenning av uklar årsak), akutte nyresykdommer (akutt glomerulær nefritt/interstitiell nefritt/pyelonefritt/rabdomyolyse), intravaskulær hemolyse. obstruksjon (sone/svulst/prostatatilstand), infeksjoner (leptospirose/dengue/TB, andre bakterielle/annet virus), graviditetsrelatert (abort med septisk sjokk/pu erperal sepsis), systemiske sykdommer (multippelt myelom/SLE/DIC/pre). -eklampsi/PPH/hyperemesis gravidarum), nefrotoksiske midler (ACEI/ARB, NSAIDS, aminoglykosider/kjemoterapi/kontrast), forgiftning (ja/nei).

• Blodparametere den dagen AKI ble bekreftet: Urea (umol/L), kreatinin (umol/L) og urinproduksjon de siste 24 timene (MLS).

• Kjent infeksjonssted (ja/nei), og hvis ja spesifiser infeksjonssted.

• Andre organsvikt: lunge, kardiovaskulær, hepatisk, hematologisk, nevrologisk, ingen.

2.3.3. Ledelse

• Ikke-dialytisk behandling på tidspunktet for AKI-diagnose: væskebehandling, diuretika, vasopressorer, antibiotika, urinavledning (perkutan nefrostomi, cystektomi, urethral kateterisering), væskerestriksjon, annet.

• Pasienten fikk dialyse (ja/nei).

• Indikasjon for oppstart av dialyse: væskeoverbelastning, symptomatisk uremi, elektrolytt- eller syrebasert forstyrrelse, rus/forgiftning, annet. • Antall dager fra diagnose av AKI til start av hemodialyse (dager).

• Blodparametre den dagen hemodialyse ble startet: Urea (mmol/L), kreatinin (umol/L), urinproduksjon siste 24 timer (MLS).

2.3.4. Utfall

• Pasientstatus: Levende/død.

• Dødsårsak: nyresvikt, infeksjon/sepsis, kardiovaskulær sjokk, dehydrering, blødning, graviditetsrelatert, leversvikt, lungetilstand, nevrologisk, traumer, forgiftning, systemisk sykdom, malignitet, ukjent

2.4. Dataanalyse

Dataene ble analysert ved hjelp av Microsoft Excel og STATA statistiske programvarepakker. Beskrivende analyse og pivottabeller ble utført innledningsvis, etterfulgt av en sammenligning av binære variabler (uparet t-test signifikant ved p < 0.05) og den ujusterte Kaplan-Meier-kurven.

3. Resultater

3.1. Demografi og grunnlinjeegenskaper

Utvalgspopulasjonen (N {{0}}) varierte fra 18 til 92 år (gjennomsnittlig=55,8 år), med 66 (57,9 %) mannlige og 48 (42,1 %) kvinnelige deltakere (Tabell 2). Fellesskapservervet AKI ble identifisert i 75 % av tilfellene (85/114). 80 % av tilfellene (91/114) ble innlagt ved Indremedisinsk avdeling, 19 % 22/114) ved Kirurgisk avdeling, og 0,9 % (1/114) ved Obstetrisk og gynekologisk avdeling. Ved innleggelse presenterte 52,6 % av tilfellene trinn 1 AKI, etterfulgt av trinn 3 AKI (27,2 %) og trinn 2 AKI (20,2 %). Studiekohorten ble karakterisert av ikke-smittsomme sykdommer (NCD), 54 tilfeller (47 %) med hypertensjon, 49 tilfeller (43 %) med kronisk nyresykdom, 47 tilfeller (41 %) med type 2 diabetes mellitus, 36 tilfeller ( 32 %) med hjertesvikt, 1 tilfelle (1 %) med kronisk leversykdom, og 49 tilfeller (43 %) rapporterte 2 eller flere av disse NCD-komorbiditetene.

3.2. Forekomst

Det var totalt 114 AKI-opptak i løpet av den 6-måneden studieperioden. Et gjennomsnitt på 19 innleggelser per måned beregner til en sykehusbasert forekomst på 26,8 per 1000 innleggelser per 6 måneder. Den befolkningsbaserte forekomsten var 1880,9 per million innbyggere per år. Den samoanske befolkningen er for tiden estimert til å være 200.581, og dette tilsvarer omtrent 378 AKI-tilfeller per år.

3.3. Etiologi

De vanligste utløsende årsakene til AKI var dehydrering (79 %) og sepsis (64 %) (fig. 2). Kardiovaskulære hendelser utgjorde 36 % av tilfellene. De resterende årsakene var sjokk (16 %), nefrotoksiske midler (10 %), urinobstruksjon (3,6 %), akutt leversvikt (1,8 %) og graviditetsrelatert (0,9 %).

3.4. Ledelse

De ledende behandlingsmetodene var intravenøse antibiotika (79 %) og intravenøse væsker (63 %). Det var 27 tilfeller (24 %) som møtte indikasjonene for hemodialyse, og 5 tilfeller ble enige om å fortsette med intermitterende akutt hemodialyse ved bruk av Fresenius 4008b-maskinen. Gjennomsnittlig tid fra AKI-diagnose til oppstart av dialyse var 2,4 dager. Indikasjonene for hemodialyse var elektrolyttubalanse, syre-baseforstyrrelse og/eller ildfast væskeoverbelastning. Totalt gjennomgikk de 5 tilfellene et gjennomsnitt på 3,8 økter med hemodialyse. To pasienter opplevde gjenoppretting av nyrefunksjonen, hvor reverseringen skjedde i løpet av gjennomsnittlig 16 dager. En pasient utviklet seg til nyresykdom i sluttstadiet som krever permanent vedlikeholdshemodialyse. De to siste pasientene døde mens de fikk hemodialysebehandlinger, og dødsårsaken var sepsis.

3.5. Utfall

I løpet av 6-månedsstudieperioden døde 20,2 % (23/114) tilfeller under innleggelsen. De viktigste dødsårsakene klassifisert på dødsattestene var kardiovaskulære hendelser (35 %) og sepsis (35 %) (fig. 3). De resterende dødsårsakene var lungesykdom (22 %), malignitet (4 %) og nevrologiske hendelser (4 %).

Tabell 2 Alders- og kjønnsfordeling for studiedeltakere.

Fig. 2. Utløsende årsaker til AKI

Fig. 3. Dødsårsaker.

Pasientene ble fulgt opp 3 måneder etter utskrivning. Totalt 91 tilfeller (79,8 %) var i live da de ble skrevet ut fra sykehus. AKI ble løst i 23 tilfeller (25 %). AKI løste ikke 40 tilfeller (40%), hvorav 26 var kjente CKD-tilfeller, og 14 var de-novo-tilfeller. Totalt 23 pasienter (25%) døde innen tre måneder (10 døde på sykehus, 13 døde hjemme). Totalt 5 tilfeller (6%) gikk tapt ved oppfølging.

4. Diskusjon

Denne studien beskrev opplevelsen av AKI blant pasienter som går på det nasjonale henvisningssykehuset i Samoa. Dette er den første publiserte forskningsstudien på AKI fra et stillehavsøyland. En sykehusbasert AKI-forekomst på 26,8 per 1000 innleggelser per 6 måneder ble beregnet for Samoa. Blant totalt 114 AKI-sykehusinnleggelser var 75 % av tilfellene ervervede i lokalsamfunnet, og mer enn 40 % presenterte NCD-komorbiditeter. De viktigste utløsende faktorene for AKI var dehydrering (79 %) og sepsis (64 %). Dødeligheten på sykehus var 20,2 % (n=23), der 78,3 % (n=18) av tilfellene var lokalsamfunnservervet AKI, og 21,7 % (n=5) var sykehus -anskaffet AKI. De viktigste årsakene til dødelighet var kardiovaskulære hendelser (35 %) og sepsis (35 %). I løpet av de 3 månedene etter utskrivning fra sykehuset var 25 % av AKI-tilfellene fullstendig løst, 25 % av pasientene hadde dødd, og 18,7 % av AKI-tilfellene hadde utviklet seg til kronisk nyresykdom.

I denne studien var flertallet av AKI-sykehuspresentasjonene blant personer i aldersgruppen 50–69 med flere NCD-komorbiditeter. Dette funnet stemmer overens med den velkjente NCD folkehelsekrisen på Stillehavsøyene, og kan også forklare hvorfor vår grunnlinjedemografi er mer sammenlignbar med AKI-presentasjoner for høyinntektsland enn lav-lavere middelinntektsland (LLMICs) [12 ]. AKI Global Snapshot-studien fant at AKI i LLMICs har en tendens til å forekomme blant unge voksne uten NCD-komorbiditeter. Folkehelsekrisen i NCD-krisen kan også delvis forklare det faktum at AKI-sykehusinnleggelsesraten i Samoa (2,7 %) er lik den i et høyinntektsland Australia (1,6 %). Der den samoanske opplevelsen er typisk for LLMIC-settingen, er den overveldende høye andelen AKI-presentasjoner som er ervervet av lokalsamfunnet, et funn som sannsynligvis er forbundet med flere årsaker til forsinket sykehusbehandling (dvs. transport/logistikk, preferanse for tradisjonell medisin).

I vår studiekohort oppfylte 24 % (n=27) av pasientene indikasjonene for hemodialyse, og av disse var det bare 18,5 % (n=5) som fortsatte med hemodialyse. Gitt at tre av disse pasientene døde mens de gjennomgikk hemodialyse, kan det hende at vår befolkning bare vil vurdere hemodialyse når pasienten er virkelig kritisk. Dessverre er sjansen for å overleve i slike tilfeller liten. Det var utenfor rammen av denne studien å utforske helsetro, holdninger og atferd til pasienter og deres familier med hensyn til hemodialyse, og dette bør vurderes i fremtidige studier. Det kan være at motviljen til å fortsette med hemodialyse i Samoa er knyttet til oppfatningen om at det er hemodialysen, snarere enn de avanserte stadiene av livstruende sykdom(er), som er årsaken til døden.

AKI!Now Initiative er en global strategi rettet mot å skape større bevissthet, anerkjennelse og styring av AKI [13]. Å samarbeide med helsefremmende aktiviteter og levere sentrale folkehelsebudskap bør gi et positivt bidrag til å redusere byrden av AKI i Samoa. World Kidney Day (10. mars) er et årlig arrangement som tilbyr en nasjonal plattform for å synliggjøre akutt/kronisk nyresykdom. Disse initiativene bør være gunstige for helsepolitiske beslutningstakere, gitt bevisene på at investeringer i AKI-forebyggingsstrategier vil redusere den økonomiske og ressursmessige belastningen av akutt/kronisk nyresykdom inn i fremtiden [14].

Further research to build on the present study is desirable, and opportunities exist under the International Society of Nephrology Dehyduration for Kidney Health Research Initiative. Future studies should be multi-center in design, and should use the international standard reference intervals to define abnormally high creatinine levels (>110 μmol/L for adult males, >90 μmol/L for voksne kvinner). Gitt at dehydrering var den ledende utløsende faktoren i vår samoanske kohort, bør et samarbeid mellom forskningsteamet vårt og dette ISN-initiativet ønskes velkommen. Resultatene fra Samoa kan være translasjonelle til andre Stillehavsøyland, og en Pan-Pacific Island-studie kan vurderes.

4.1. Begrensninger ved denne studien

The generalizability of the study findings may be compromised by the study design (single-center), cohort sample size, and study duration. The present study focused on the adult population, and we acknowledge that it is important for future studies to investigate kidney disease among children and adolescents. A greater number of cases may have been included in the sample size, however: (1)The serum creatinine criteria (>200 μmol/L) kan ha ekskludert AKI-tilfeller av mindre alvorlighetsgrad fra inkludering i studien, (2) Den inkonsekvente kodingen av AKI-diagnose i sykehusets pasientinformasjonssystem kan ha ekskludert tilfeller fra inkludering i studien, og (3) kreatinin reagens var utsolgt i tre uker av studieperioden, noe som forbyr identifikasjon av tilfelle. Den nåværende studien undervurderte snarere enn overvurderte forekomsten av AKI i Samoa.

5. Konklusjon

Dette er den første publiserte forskningsstudien på AKI på Stillehavsøyene og viser at den sykehusbaserte forekomsten og ugunstige utfallene av AKI er høye i Samoa. Det nåværende studiedesignet undervurderer den sanne sykehus- og nasjonale byrden til AKI. Større bevissthet om denne underkjente tilstanden er berettiget blant publikum, offentlige tjenestemenn og helsepersonell. Det er for tiden internasjonal velvilje og momentum for å håndtere byrden av akutt og kronisk nyresykdom over hele verden, og Samoa har en mulighet til å lede innsatsen på Stillehavsøyene.

Herkomst og fagfellevurdering Ikke oppdrag, eksternt fagfellevurdert.

Etisk godkjenning for denne studien ble innhentet fra Fiji National University College Health Research Ethics Committee (CHREC) og regjeringen i Samoa Helsedepartementet – Health Research Committee (MoH-HRC). Gatekeeper-godkjenning ble også innhentet fra visegeneraldirektøren for TTM-sykehuset.

Vennligst oppgi eventuelle finansieringskilder for forskningen. Ingen.

Forfatterens bidrag Arbeidet ble utført av NMC som en del av hans masterstudier, og MLP og FL var hans veiledere. Kollega AK bistod med revisjon av masteroppgaven til nåværende format for tidsskriftpublisering.

Vennligst oppgi eventuelle interessekonflikter. Ingen interessekonflikter å erklære.

Referanser

[1] C. Ronco, R. Bellomo, JA Kellum, Akutt nyreskade, Lancet 394 (2019) 1949–1964.

[2] EAJ Hoste, JA Kellum, NM Selby, A. Zarbock, PM Palevsky, SM Bagshaw, et al., Global epidemiology and outcomes of acute kidney injury, Nat. Rev. Nephrol. 14 (2018) 607–625.

[3] P. Susantitaphong, DN Cruz, J. Cerd´a, M. Abulfaraj, F. Alqahtani, I. Koulouridis, et al., World incidence of AKI: a meta-analyse, Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 8 (2013) 1482–1493.

[4] J. Cerd´a, N. Lameire, P. Eggers, N. Pannu, S. Uchino, H. Wang, et al., Epidemiology of acute kidney injury, Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 3 (2008) 881–886.

[5] J. Cerd´a, A. Bagga, V. Kher, RM Chakravarthi, De kontrasterende kjennetegnene ved akutt nyreskade i utviklede land og utviklingsland, Nat. Clin. Øv. Nephrol. 4 (2008) 138–153.

[6] RL Mehta, J. Cerd´a, EA Burdmann, M. Tonelli, G. García-García, V. Jha, et al., International Society of Nephrologys 0by25-initiativ for akutt nyreskade (null) forebyggbare dødsfall innen 2025): en menneskerettighetssak for nefrologi, Lancet 385 (2015) 2616–2643.

[7] R. Horton, P. Berman, Eliminering av akutt nyreskade innen 2025: et oppnåelig mål, Lancet 385 (2015) 2551–2552.

[8] N. Aitaoto, KL Raphael, Hemodialysis in Samoa: a model for other Pacific Nations, The Lancet Reg. Helse - Vest. Pac. 6 (2021) 100071.

[9] M. Tafuna'i, B. Matalavea, D. Voss, RM Turner, R. Richards, Sopoaga Fa, et al., Kidney failure in Samoa, The Lancet Reg. Helse - Vest. Pac. 5 (2020), 100058.

[10] R. Agha, C. Sohrabi, G. Mathew, T. Franchi, A. Kerwan, N. O'Neil, The PROCESS 2020 guideline: update consensus prefered reporting of case series in Surgery (PROCESS) guidelines, Int. J. Surg. 84 (2020) 231–235.

[11] G. Koerbin, JR Tate, Harmonizing adult reference intervals in Australia and New Zealand – the continuing story, Clin. Biochem. Rev. 37 (3) (2016) 121–129.

[12] J. Feehally, The ISN 0by25 global Snapshot study, Ann. Nutr. Metabol. 68 (Suppl. 2) (2016) 29–31.

[13] KD Liu, SL Goldstein, A. Vijayan, CR Parikh, K. Kashani, MD Okusa, et al., AKI!Now Initiative: anbefalinger for bevissthet, anerkjennelse og ledelse av AKI, Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 15 (12) (2020) 1838–1847.

[14] D. Collister, N. Pannu, F. Ye, M. James, B. Hemmelgarn, B. Chui, et al., Health Care costs assosiert med AKI, Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 12 (2017) 1733–1743.