Refleksjon om hemodialysevannets mikrobiologiske kvalitet i Brasil Ⅱ

BEHANDLET VANN FOR HEMODIALYSE

Forurensninger med lav molekylvekt tilstede idialyseløsningkan krysse filtreringsmembranen og nå blodstrømmen og forårsake alvorlige komplikasjoner for pasienten, av denne grunn må denne løsningen være kjemisk og mikrobiologisk ren i lengre tid, på grunn av den store mengden løsning som pasienten blir utsatt for under behandlingen ( Pontoriero et al., 2003; Penne et al., 2009;

HVOR LANG TAR DET FØR CISTANCHE FUNGERER?

Fordi det er et industrialisert produktdialysekonsentrat, i pulver eller oppløsning, er underlagt streng kvalitetskontroll og årvåkenhet fra reguleringsorganer, mens kvaliteten på vannet som brukes tilhemodialyseer dialyseenhetens ansvar (Daugirdas, Blake, Ing, 2016). Figur 3 viser et behandlingssystem for dialysevann, som gjenspeiler utbredelsen av vannbehandlingssystemer. Noen sentre tar imidlertid i bruk systemer med noen modifikasjoner, for eksempel dobbel omvendt osmose. I en studie som sammenlignerdialysesentre, ble det observert at vannkvaliteten i den med enkel omvendt osmose ikke var dårligere enn den med dobbel omvendt osmose (Penne et al., 2009)

FIGUR 3 - Vannbehandlingsskjema for dialyse. Vannet går først gjennom et membranfilter og følger med til et sandsedimentfilter. Deretter passerer den gjennom to aktivert kullfiltre, deretter passerer vannet gjennom ionebytterharpiksen (mykner eller avionisator avhengig av målet). Deretter passerer vannet gjennom et annet membranfilter, og til slutt passerer det ved omvendt osmose (som kan være enkelt eller dobbel). Det behandlede vannet lagres i rene tanker og distribueres deretter til bruksstedet.

Først passerer vannet gjennom et membranfilter og et sandsedimentfilter, begge for å eliminere partikler. Deretter går vannet gjennom to aktivert kullfiltre, der klor og kloramin holdes og organiske forurensninger reduseres. Deretter passerer vannet gjennom ionebytterharpiksen, et system som fjerner ioner, mykner hvis målet er å eliminere kationer, eller deionizer hvis målet er å eliminere kationer og anioner. På dette tidspunktet kreves et annet membranfilter for å fjerne eventuelle gjenværende partikler (Riella, 2018; Daugirdas, Blake og Ing, 2016).

Til slutt passerer vannet gjennom omvendt osmose, som fungerer som en barriere mot bakterier og endotoksiner. Det behandlede vannet lagres i rene tanker og distribueres deretter til brukspunktet av vanndistribusjonssystemet (Pontoriero et al., 2003; Riella, 2018; Daugirdas, Blake og Ing, 2016).

Ulike forurensninger, som til slutt finnes i vannet behandlet for dialyse, slik som heterotrofe bakterier, endotoksiner og kjemiske stoffer kan av og til utløse flere komplikasjoner, som manifesteres av tegn ogsymptomer som frysninger, kvalme, hodepine, feber, hemolyse, sepsis og til og med død (Coulliette, Arduino, 2013).

Mikrobiologisk og biologisk forurensning av behandlet vann for dialyse

Bakterier og deres nedbrytningsprodukter som endotoksiner finnes ofte som forurensninger i behandlet vann for dialyse, etter hvert kan protozoer, virus og sopp også bli funnet (Pontoriero et al., 2003). Gram-negative bakterier og ikke-tuberkuløse mykobakterier er de hyppigst funnet som forurensninger, det er også mulighet for at andre typer mikroorganismer, som cyanobakterier, øker risikoen forbundet med hemodialytisk behandling (Silva et al., 1996; Lima et al., 2005; Gueguim et al., 2016).

I 1996, i Caruaru, Pernambuco State, ble en hendelse betraktet som "Tragedie av hemodialyse" skjedde, med døden til omtrent 60 mennesker, og kvaliteten på vannet som ble brukt til å filtrere pasienters blod ble indikert som årsak til dødsfallene. Videre ble det konkludert med at folk ble dialysert av mikrocystin som ble frigjort fra cyanobakterier når klor ble lagt til tankbilen På hemodialyseklinikken gikk vannet gjennom behandling, som ikke hadde omvendt osmose.

I 1996 skjedde det også et utbrudd av bakteriemi i et hemodialysesenter i Campinas, i delstaten São Paulo. Etter denne episoden ble vann- og dialysatprøver samlet inn fra forskjellige steder påhemodialyse system. I den første samlingen viste 80 % av prøvene tellinger av Pseudomonas aeruginosa og Burkholderia cepacia, begge gramnegative bakterier, mens i den andre samlingen viste 100 % av prøvene tellinger av begge bakteriene (Pisani et al., 2000). I en samling realisert av Sanitary Surveillance of Piracicaba, São Paulo State, i 2003, fra to sykehus kalt A og B, ble 200 prøver av behandlet dialysevann analysert. Enhet A viste gjær, Pseudomonas aeruginosa og heterotrofe bakterier over 200 kolonidannende enheter (CFU) / ml i henholdsvis 5, 14 og 52 prøver for hver av forurensningene. Enhet B viste gjær, Pseudomonas aeruginosa og heterotrofe bakterier over 200 CFU/mL i henholdsvis 20, 5 og 36 av prøvene for hver av forurensningene (Simões, Pires, 2004).

I byen Recife, delstaten Pernambuco, ble tre stammer av Burkholderia cepacia isolert fra beggedialysebehandletvannprøver tatt fra ulike steder i vannsystemet og fra pasientenes blod, som begge ble tatt under et utbrudd av bakteriemi i 2001. Prøver tatt etter omvendt osmose viste et mye høyere bakterietall enn prøvene som ble samlet inn før de passerte gjennom det. antyder mulig bakteriell kolonisering av omvendt osmosemembranen. Etter å ha renset vannsystemet og skiftet ut membranen, opphørte utbruddet (Magalhães et al., 2003).

Tidligere ble vanndistribusjonssystemet for brukspunktet laget av lange polyvinylkloridrør (PVC) med stor diameter, noe som reduserte vannstrømmen og resulterte i økt bakteriell forurensning. I dag er rør med mindre diameter og laget av andre materialer som rustfritt stål, polyvinylidenfluorid (PVDF) og tverrbundet polyetylen (PEX) å foretrekke fordi de er jevnere materialer, som hindrer mikrobiell adhesjon og letter desinfeksjon. Blindsoner, områder med stagnasjon og reservetanker bør også unngås, da de er potensielle kilder til forurensning (Pontoriero et al., 2003; Silva et al., 1996).

For å forhindre forurensning i dette systemet, en rutine med desinfeksjon av rør, tanker ogdialysemaskinerer av grunnleggende betydning (Silva et al., 1996). Kjemiske midler som pereddiksyre og hypokloritt, varme og ozon er mye brukt til desinfeksjon av vann til dialysebehandlingssystemer. Desinfeksjon som omfatter hele systemet, utført minst en gang i måneden, kan forhindre dannelsen av biofilmer, men når det først er til stede i systemet, er det svært vanskelig å bli en kilde til konstant forurensning (Pontoriero et al., 2003; Montanari et al. , 2009).

Bakterier kan finnes på to måter, isolert som uavhengige celler som flyter i væske (plankton) eller i agglomererte samfunn (bunndyr) som fester seg til en fast overflate kalt biofilmer, nemlig at 99 % av bakteriene som finnes i naturen er i form av biofilmer . Per definisjon er dette polymermatriser som inneholder bakterieagglomerater og til og med flerlagssopp bundet sammen av eksopolysakkarider (EPS), produsert av bakterier. EPS gir også adhesjonen av biofilmen til overflaten av et fast stoff, i de fleste tilfeller nedsenket i en vandig løsning (Norf, Arndt, Weitere, 2009; Tortora, Funke, Case, 2016).

Dialysevannprøver samlet i byen São Luís, Maranhão State, i 2005, på tre sykehus, kalt A, B og C, presenterte endotoksiner i 100 % av prøvene før behandling, og 33,33 % av de som ble samlet inn etter behandling. Når det gjelder bakterieanalysen i sykehus B-stammer av Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Alcaligenes xylosoxidans og Stenotrophomonas maltophilia, ble alle gramnegative bakterier isolert. På sykehus C, stammer av Burkholderia cepacia, Ralstonia pickettii og Flavimonas oryzihabitans, ble alle gramnegative bakterier identifisert (Lima et al., 2005)

Det er mange vanskeligheter forårsaket av biofilmer, deres tilstedeværelse på utilbørlige steder kan forårsake alvorlig skade som rørtilstopping på grunn av deres akkumulering (Tortora, Funke, Case, 2016). Biofilmer er årsaken til begrensning av vannprøvetaking der bakteriene som samles inn er bentiske i stedet for planktoniske (Sandle, 2015).

Biofilm er en bakterievirulensfaktor på grunn av dens evne til å feste seg sterkt til overflater. Virulensfaktor er en strategi som øker bakterienes evne til å fremme infeksjoner. Dessuten, innenfor biofilmen, er mikroorganismene beskyttet mot desinfeksjonsmidler, kroppsforsvar og antibiotika gjennom ekspresjon av spesifikke gener (Pontoriero et al., 2003; Trabulsi og Alterthum, 2015; Singh et al., 2017).

Infeksiøse prosesser kan betraktes som hovedårsaken til sykelighet og dødelighet hos dialysepasienter, sammen med pyrogene reaksjoner, på grunn av endotoksinene som er tilstede under utilstrekkelig behandling av dialysevann (Roth, Jarvis, 2000).

Endotoksiner er tilstede i gramnegative bakterier, som har en ytre membran som består av lipoprotein, fosfolipid og lipopolysakkarid (LPS). Lipiddelen av LPS, kalt lipid A, gir toksisitet til den når den frigjøres under lysering av bakterien etter dens død, den kan også frigjøres under bakteriell multiplikasjon (Trabulsi, Alterthum, 2015; Tortora, Funke, Case, 2016).

I menneskekroppen stimulerer endotoksiner cytokiner frigjort av makrofager, de er IL-1, IL-6 og TNF-, som stimulerer feber i hypothalamus. Stoffer som gir feber kalles pyrogener. Det er to typer pyrogener: endogene og eksogene. Eksogene pyrogener er stoffer som er fremmede for kroppen, slik som endotoksiner, som når de kommer inn i kroppen aktiverer endogene pyrogener som IL-1, IL-6 og TNF- (Carvalho, 2002; Trabulsi , Alterthum, 2015).

En studie utført i delstaten Mato Grosso do Sul undersøkte vannanalyserapporter fra hemodialysetjenesten for perioden 2012 - 2013, og 1 % til 3 % av prøvene hadde totalt koliforme bakterier, 1 % til 7 % var over det tillatte i lovgivningen for heterotrofe bakterier og 6 % var over det tillatte for endotoksiner. Analysen viste også at 1 % av prøvene var kontaminert av Escherichia coli og 1 % av Pseudomonas aeruginosa. Ettersom innsamlingen ble realisert omtrent 15 dager etter rengjøring og desinfisering av vannbehandlingssystemet, viste dette at rengjøringsprosedyren ikke var effektiv (Tristão, 2014).

Vannprøver ble samlet inn månedlig i en undersøkelse utført mellom 2015 og 2016 i ni dialyseavdelinger på sykehus i Italia, der rørene gjennomgikk månedlig desinfeksjon med pereddiksyre (0,5 %). Alle prøvene hadde endotoksinnivåer mindre enn 0,03 endotoksinenheter (EU)/ml, et nivå godt under maksimalt tillatt, og fravær av sopp, men to av de ni dialyseavdelingene hadde bakterietall. Det skal bemerkes at i en av avdelingene ble Burkholderia cepacia-stammen isolert, og i den andre avdelingen ble stammen av Pseudomonas aeruginosa. For å stoppe kontamineringen ble det utført en desinfeksjonsprosess med pereddiksyre (2 %) og natriumhypokloritt (2 %) etterfulgt av vasking med vann (Totaro et al., 2017).