Nyrefunksjonsvurdering og direktevirkende orale antikoagulantiadosering: Går vi inn i en ny tidsalder?
Mar 09, 2022
I denne utgaven av Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes reiser Rohla et al1 bekymringer angående dagens praksis med å baserenyredoseringsjusteringer for direktevirkende orale antikoagulantia (DOAC) hos pasienter med atrieflimmer (AF) på estimert kreatininclearance (CrCl).1 Ved å bruke registerdata for pasienter med AF estimerte de CrCl ved å bruke Cockcroft-Gault (CG) formelen og glomerulær filtreringshastighet (GFR) ved bruk av Modifikasjon av kosthold iNyresykdomog KroniskNyresykdomFormler for epidemiologisamarbeid (CKD-EPI); de sammenlignet tromboemboliske og blødningskomplikasjoner mellom pasienter med uliknyredoseringsindikasjoner ved bruk av de 3 formlene basert på forskrivningsinformasjon i Europa. Nesten 40 prosent av pasientene ville ha krevd dosejustering ved å bruke enten Modifikasjon av diett iNyresykdomeller CKD-EPI-formler i stedet for CG. Viktigere er at tromboemboliske hendelser var 5- ganger høyere hos pasienter hvis DOAC-dose ville blitt justert basert på reklassifisering ved bruk av CKD-EPI-formelen sammenlignet med CG-formelen (4,1 prosent versus 0,8 prosent , P{ {7}}.01). Større blødningshendelser var også numerisk større hos pasienter som ble omklassifisert ved bruk av CKD-EPI-formelen (5,7 prosent versus 2,7 prosent , P=0.09), men forskjellen var ikke statistisk signifikant.
Nøkkelord:Redaksjoner; atrial; fibrillering; kreatinin; glomerulær filtrasjonshastighet; warfarin; nyre; nyre
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE/NYRESYKDOM
I løpet av det siste tiåret har DOAC-er overgått warfarin som det dominerende orale antikoagulasjonsmiddelet som brukes for å forhindre hjerneslag hos pasienter med AF, og står for 87 prosent av orale antikoagulasjonsforskrifter for denne indikasjonen i en nylig analyse. CKD er estimert mellom 11,5 prosent og 44,6 prosent.nyreDoseringsjusteringer er basert på estimert CrCl, typisk beregnet ved hjelp av CG-formelen.3,4,6,7 Opprinnelig publisert i 1976, har CG-formelen for å estimere CrCl vært standardmetoden brukt for å vurderenyrefunksjonog veilede doseringsjusteringer for virkelig godkjente legemidler, som DOAC-ene.7 Ved å bruke lett tilgjengelig klinisk og demografisk informasjon – alder, kjønn, vekt og serumkreatinin – er CG-formelen enkel, kan lett beregnes, rapporteres ofte i elektronisk helse. journaler, og ofte innlemmet i kliniske beslutningsstøttesystemer for å varsle klinikere om behovet for å justere medisindosering på grunn av redusertnyrefunksjon. I 1998 ga Food and Drug Administration veiledning til farmasøytisk industri som anbefalte bruk av dosejusteringskategorier for pasienter mednyreverdifall basert på estimeringer av CrCl, og fremhever CG-formelen – men ikke andre – som en av måtene å estimere CrCl.8Men bruken av CG-formelen for å vurderenyrefunksjonhar noen fallgruver. Andre metoder for å estimerenyrefunksjoneksisterer og kan være mer nøyaktig når det gjelder å estimere GFR.9,10 I tillegg kan beregning av CrCl ved hjelp av CG-formelen nyanseres i visse kliniske scenarier (f.eks. fedme, legemiddelspesifikke CG-beregninger) som potensielt kan føre til unøyaktigenyrefunksjonvurderinger og feil doseringsjusteringer. Når det gjelder DOAC, kan upassende dosejusteringer basert på mindre nøyaktige estimater av GFR sette pasienter i fare for tromboemboliske og blødningskomplikasjoner.
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE/NYRE DIALYSEN
Gitt nyansene knyttet tilnyredoseringsanbefalinger for DOAC, er det ikke overraskende at Rohla et al fant at bruk av andre formler for å estimere GFR ville ha ført til dosejusteringer hos en stor andel av pasientene. Siden kreatinin-utskillelsen påvirkes av muskelmasse, kan kroppshabitus og vekt påvirke CrCl-estimater beregnet ved hjelp av CG-formelen. Forskrivningsinformasjon i USA for rivaroxaban spesifiserer bruken av total kroppsvekt ved estimering av CrCl, mens bruken av total kroppsvekt er antydet i forskrivningsinformasjonen for edoxaban, som spesifiserer bruken av CG-formelen.4,6 Cockcroft og Gault7 erkjente at kroppshabitus (f.eks. mindre muskelmasse) og ekstreme vekter (f.eks. markert fedme) kan føre til unøyaktige estimater av CrCl. For eksempel, hos overvektige pasienter, kan CrCl overvurderes betydelig ved bruk av total kroppsvekt i CG-formel og undervurdert når ideell kroppsvekt brukes, noe som potensielt kan føre til upassende dosejusteringer av DOAC. Interessant nok fant Lucijanic et al11 en direkte sammenheng mellom kroppsmasseindeks og både tromboemboliske og blødningskomplikasjoner hos pasienter behandlet med DOAC. Det ble ikke funnet noen sammenheng mellom estimert GFR, beregnet ved bruk av Modifikasjon av kosthold iNyresykdomformel som ikke inkluderer vekt og kliniske utfall; assosiasjoner til CrCl ble ikke evaluert.11 Hos overvektige, overvektige og sykelig overvektige pasienter har studier antydet at det mest nøyaktige estimatet av CrCl oppnås ved bruk av enten mager eller justert kroppsvekt ved bruk av CG-formelen.12,13 Men det er konflikter å gjøre det med forskrivningsinformasjon for rivaroksaban og edoksaban og kan føre til uregelmessigheter i doseringen. Rohla et al1 brukte total kroppsvekt i beregningen av CrCl som kan overvurdere CrCl hos overvektige og overvektige pasienter ved bruk av CG-formelen. Selv om de ikke rapporterte vekt, var gjennomsnittlig kroppsmasseindeks (28,0±4,8 kg/m2) en indikasjon på en overvektig populasjon for hvem en justert kroppsvekt kan ha vært mer nøyaktig.1
I motsetning til dabigatran, rivaroksaban og edoksaban, er apiksaban-dosejusteringer ikke basert på en estimert CrCl, men snarere en kombinasjon av alder, vekt og serumkreatinin.5 Apiksaban-dosen bør reduseres når to av følgende kriterier er oppfylt. : alder Større enn eller lik 80 år, total kroppsvekt Mindre enn eller lik 60 kg, eller serumkreatinin Større enn eller lik 1,5 mg/dL.5 Fordi apixaban-dosejusteringer i USA ikke er basert på estimater av CrCl, kan det være å foretrekke fremfor andre DOAC-er hos pasienter for hvilke estimater av CrCl kan være unøyaktige, for eksempel vektekstreme, inntil det er enighet om den optimale og praktiske metoden for å veilede DOACnyredoseringsjusteringer.
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE-/NYRESMERTER
Ser frem, kan det være på tide å revurdere ved å bruke CG-formelen som standard for å estimere CrCl og veiledenyredoseringsjusteringer for DOAC-er.14 Gitt at Modifikasjon av kosthold iNyresykdomog CKD-EPI-formler har vist seg å være mer nøyaktige estimater av GFR enn CG-formelen, bør forskere innen både det akademiske miljøet og farmasøytisk industri vurdere om bruken av alternativer til CG-formelen for å estimere GFR og veiledenyreDosering av DOAC-er optimaliserer deres farmakokinetikk, farmakodynamikk, effektivitet og sikkerhet, slik observasjonene til Rohla et al antyder. Videre, hvis slike analyser fører til forbedrede pasientresultater, bør Food and Drug Administration sterkt vurdere å oppdaterenyredoseringsanbefalinger for DOAC-er for å inkludere bruk av alternative formler for å estimere GFR.
Det er mulig, om ikke sannsynlig, at en helhetlig tilnærming til vurderingnyrefunksjonog lagenyreDosejusteringer (f.eks. bruk av CG-formelen) er ikke lenger tilstrekkelig – både for DOAC-er og andre virkelig godkjente legemidler, spesielt de med smale terapeutiske vinduer mellom sikkerhet og effekt. Det er bevis i andre settinger (f.eks. platinbasert kjemoterapi, vankomycin osv.) at bruk av estimert GFR (beregnet fra alternative formler) i stedet for CrCl (beregnet fra CG-formelen) kan veilede behandlingsbeslutninger, optimalisere dosering og forutsi uønskede utfall .14 Som med DOAC-er, bør akademiske forskere, farmasøytisk industri og Food and Drug Administration vurdere om disse formlene optimaliserer doseringen av virkelig godkjente legemidler og inkorporerer dem inyredoseringsanbefalinger dersom studier validerer GFR-basertnyredoseringsjusteringer som ligner på det Rohla et beskriver her.1 Da vil vi kunne snu siden fra CG-formelen.
I mellomtiden er sammenhengen mellom feilklassifisering avnyreDosejusteringer av DOAC med økt risiko for tromboemboliske hendelser forsterker viktigheten av kritisk evalueringnyrefunksjonog gjennomtenkt justering av DOC-doser. En av hovedfordelene med DOAC er deres reduserte behov for rutinemessig overvåking sammenlignet med den intensive overvåkingen av det internasjonale normaliserte forholdet som kreves med warfarin. Imidlertid vurdering avnyrefunksjonved baseline og regelmessig gjennom hele behandlingsforløpet er berettiget. Bruk av antikoagulasjonsklinikker, vanligvis administrert av andre kliniske utøvere enn leger, for å overvåkenyrefunksjonmed forhåndsbestemte intervaller og foreta nødvendige doseringsjusteringer har blitt foreslått.15 Gitt hendelsene under COVID-19-pandemien, kan konseptet med virtuelle antikoagulasjonsklinikker (f.eks. antikoagulasjonssky) muligens øke vår årvåkenhet når det gjelder overvåkingnyrefunksjonog foreta nødvendige dosejusteringer hos pasienter behandlet med DOAC.15 Farmasøyter er ofte en del av antikoagulasjonsteamet, forstår fallgruvene forbundet med CG-formelen og kan gi pragmatisknyredoseringsanbefalinger for DOACer når det oppstår usikkerhet.
