Nyrelymfangiektasi, en sjelden komplikasjon etter nyretransplantasjon
Mar 10, 2022
Kontakt: ali.ma@wecistanche.com
Aghilès Hamroun et al
Klikk for å cistanche bivirkninger og Cistanche for nyresykdom
INTRODUKSJON
Kirurgiske komplikasjoner er et viktig problem etternyretransplantasjon.Lymfatisklidelser er hyppige, spesielt lymfocele, lymforrhea eller lymforrhagia som oftest oppstår i de første månedene etter transplantasjon og rammer opptil 40 prosent avnyretransplanterte mottakere.1Foruten de kirurgiske risikofaktorene, har andre bidragsytere blitt stadig mer anerkjent som fedme, visse immunsuppressive medikamenter og akutte avstøtningsepisoder.2Diagnosen har blitt forbedret sammen med utviklingen av banebrytende bildeundersøkelser og bred bruk av magnetisk resonanstomografi (MRI).3Opptil 15 prosent av lymfocyttene krever spesifikk behandling, hvorav det mest effektive alternativet er laparoskopisk fenestrering, gitt den høye risikoen for tilbakefall etter enkel perkutan drenering.4
Renal lymfangiektasi, også kjent som nyrelymfangiomatose,5–7er en uvanlig komplikasjon etternyretransplantasjon. Denne sjeldne tilstanden, oftest godartet, er preget av ektasi av per bekken, perirenal og/eller intrarenallymfatiskfartøy. Få beskrivelser er rapportert i litteraturen, unntaksvis etternyretransplantasjon,7 og det er foreløpig kun sparsomme data om den kliniske presentasjonen,patofysiologi, og terapeutiske alternativer hos nyretransplanterte.
Vi presenterer her to tilfeller avnyretransplantasjonlymfangiektasi avslørt ved vedvarende ascites og atypiske magesmerter, utennyregraft dysfunksjon.
CASE 1
En 34-år gammel mann ble henvist til vår avdeling for refraktær ascites 10 år etter første gangnyretransplantasjon for sluttstadium nyresykdom sekundært til idiopatisk fokal og segmentell glomerulosklerose. Han hadde opplevd en biopsibevist akutt subklinisk humoral avvisning avslørt ved forekomsten av de novo donorspesifikke antigener 4 år etter transplantasjonen. Avvisning ble behandlet med kortikosteroider, intravenøse immunglobuliner og immunadsorpsjon (10 økter). Serumkreatininnivået holdt seg stabilt på 0,9 mg/dl, så vel som albumin-til-kreatinin-forholdet i urin på 50 mg/g. Han ble deretter holdt på en kombinasjon av takrolimus, mofetilmykofenolat og steroider. Ascites dukket gradvis opp 8 år etter transplantasjonen, noe som førte til et økende ubehag. Det var ingen assosiert tegn på perifert ødem. Hjertefunksjonen var normal og det var ikke noe nefrotisk syndrom. Ascites var transudativ, ikke-kyløs og uten bevis for smittsom eller ondartet sykdom. Abdominal MR viste ikke leverstrukturelle abnormiteter, og positronemisjonstomografi fant ingen bevis for kreft eller lymfomatøs sykdom. Det var heller ingen tegn til retroperitoneale lymfeknuter eller fibrose. En leverbiopsi ble også utført og avslørte ingen signifikant abnormitet. Gitt hypotesen om mykofenolat-indusert regenerativ nodulær hyperplasi, som kanskje ikke kan påvises ved biopsifunn, ble det utført en konvertering til pattedyrmål av rapamycin (mTOR)-hemmer (mTOR). Magnetisk resonansurografi (MR-urografi) viste signifikant nefromegali (13,7 cm, 603 ccs) med flere perifere plurilokulære væskesamlinger ved øvre og nedre poler av nyretransplantatet samt omfattende ascites som er ansvarlig for inguinoscrotal hydrocele (figur 1a og 1b). En nyretransplantatbiopsi ble utført og avdekket kronisk aktiv humoral avvisning og signifikant interstitielt ødem, men ingen argument for den lymfoproliferative lidelsen etter transplantasjonen. Retrospektivt hadde den transplanterte nyren et normalt utseende på anskaffelsestidspunktet uten at det ble oppdaget noen cyste. Imidlertid, 4 år før den nylige episoden av ascites (6 år etter transplantasjon), ble det utført en ultralydsskanning på grunn av periodiske smerter i transplantatområdet: størrelsen hadde allerede økt (13 cm) og en betydelig mengde væske ({{23 }} mm tykt) skisserte transplantatet, noe som argumenterte for perirenal lymfangiektasi (figur 2). Dette førte til at vi konkluderte med kortikal og perirenal lymfangiomatose. Ett år etter mTOR-konvertering opplevde pasienten bedre kontroll av ascites og smertelindring, men nyretransplantatvolumet var fortsatt moderat økende (14,3 cm, 654 ccs). Når det gjelder graftfunksjon, holdt serumkreatininnivået seg stabilt på 1,1 mg/dl. En protetisk parietal kirurgi under Lichtenstein-prosedyren ble også foreslått for behandling av inguinoscrotal hydrocele, men pasienten foretrakk å avslå forslaget.
CASE 2
En 35-år gammel mann ble henvist til vår avdeling for kroniske bekkensmerter forbundet med urinveissymptomer 8 år etter første nyretransplantasjon for sluttstadium av nyresykdom sekundært til typisk hemolytisk og uremisk syndrom i barndommen. Fem år etter transplantasjonen opplevde han en biopsibevist subklinisk akutt humoral avvisning (transplantatbiopsi utført på grunn av de novo donorspesifikt antigen). Derfor gjennomgikk han en behandling som kombinerte kortikosteroider, intravenøse immunglobuliner og seks plasmabyttesesjoner. Serumkreatininnivået i nyrene holdt seg stabilt på 1,1 mg/dl, så vel som urinalbumin-til-kreatinin-forholdet på 32 mg/g. Vedlikeholdsimmunsuppressiv behandling baserte seg på en kombinasjon av takrolimus, mofetilmykofenolat og steroider. Gitt de siste symptomene, ble det utført en abdominal ultralyd og fant en signifikant nefromegali (16 cm), assosiert med normale pyelocaliceal hulrom, multiple perifere cyster, perihepatisk og perisplenisk ascites. Ved fysisk undersøkelse var det ingen tegn til perifert ødem. Graftvene-karlen ble også ansett som turbulent. En abdominal MR ble utført og fant ingen bevis for peritoneal lymfomatøs sykdom, patologiske retroperitoneale lymfeknuter eller fibrose. Ilio-vena cava-venografi utelukket enhver graftvenøs stenose. Til slutt bekreftet MR-urografi og MR-angiografi av nyretransplantatet alvorlig nefromegali (8.5 - 12.5 - 17 cm, 729 ccs), multiple parafyletiske cyster, perikapsulære lymfangiektasier og ødematøs infiltrasjon av perirenalt fett, hele vesenet ansvarlig for blærekompresjon. Retrospektivt, ved transplantasjonstidspunktet, målte nyretransplantatet 11,3 cm, uten noen cyste. Ingen perifer cyste var beskrevet ved transplantasjonstidspunktet, og heller ikke på annen ultralyd utført 2 år etter. Når nyretransplantatbiopsi ble utført for å diagnostisere subklinisk akutt humoral avvisning 3 år etter transplantasjon, var nyrestørrelsen 13,5 cm. På grunnlag av bildediagnostikk (spesielt MR-urografi) ble diagnosen nyretransplantatlymfangiomatose med en spesifikk perihilær utvikling stilt (figur 1c og 1d) og mofetilmykofenolat ble byttet til mTOR. Selv om ascites ble bedre kontrollert, økte graftstørrelsen betydelig 6 måneder senere (8.5 - 13.5 - 18 cm, 910 ccs). mTOR ble deretter trukket tilbake og mofetilmykofenolat startet på nytt. Tre måneder senere reduserte nyretransplantatvolumet delvis (17 cm, 770 ccs), men ascites dukket opp igjen.
DISKUSJON
Vi beskriver to tilfeller av nyretransplantatlymfangiektasi ansvarlig for vedvarende ascites og symptomatisk nefromegali avslørt av atypiske kroniske bekkensmerter og lokale mekaniske komplikasjoner: inguinoscrotal hydrocele (pasient 1) og blærekompresjon (pasient 2).
Renal lymfangiektasi er en ekstremt sjelden patologi. Bare 50 tilfeller er rapportert, nesten utelukkende i innfødte nyrer.7 Dens patofysiologi er fortsatt uklar. Det er antatt en defekt forbindelse mellom lymfekar i nyrene og store retroperitoneale lymfer. Dette vil føre til akkumulering av lymfatisk væske og indusere hypertrykk og ektasi av lymfekarene, og bidra til dannelsen av intra- og perinefrie samlinger. Anatomisk er lymfekar spesielt rikelig i cortex, i motsetning til medulla.8,9 Utviklingen av lymfatiske kar styres av pro-lymphangiogene faktorer (vaskulære endoteliale vekstfaktorer [VEGF] C og D) som binder seg til VEGF3-reseptorer. Så vidt vi vet, har bare én tidligere rapport beskrevet lymfangiektasi i et nyretransplantat.7 Den mekaniske hypotesen kan ikke fullt ut forklare sykdommens patofysiologi fordi anastomose av lymfekarene aldri utføres under nyretransplantasjon. En annen årsak til mekanisk lymfatisk obstruksjon bør imidlertid alltid utelukkes: når det gjelder pasient2MR-angiografi ble for eksempel også utført gitt den første hypotesen om veneknekking. En genetisk disposisjon har blitt foreslått, men utfallet av de sammenkoblede nyrene er ukjent i begge våre tilfeller. Ikke desto mindre var morfologien til disse nyretransplantasjonene normal på anskaffelsestidspunktet. Til slutt synes hypotesen om lymfatisk overproduksjon og forbedret lymfangiogenese på grunn av pro-inflammatoriske hendelser, som akutt avstøtning eller akutt nyreskade, å være den mest attraktive, disse situasjonene fremmer nettopp VEGFC/VEGFD-sekresjon av kortikale og medullære tubulære epitelceller.1,8,9På grunn av den jevne fremgangen i behandlingen av nyretransplantatavstøtning de siste årene, kan dette også forklare hvorfor denne patologiske enheten først nylig er blitt beskrevet for første gang hos nyretransplanterte.
Med tanke på atypisk ascites og nefromegali, var vi først og fremst bekymret for diagnosen post-transplantasjon lymfoproliferativ lidelse. Våre to pasienter hadde vært transplantert i nesten 10 år, og begge transplantatene ble levert av unge givere (henholdsvis 23 og 28 år). Interessant nok, i de to tilfellene tidligere beskrevet av Dawidek et al.7giverne var pediatriske. Et annet fellestrekk mellom våre tilfeller og de som er beskrevet tidligere, er tidligere historie med akutt avvisning. Utålmodig2, aktive lesjoner assosiert med kronisk humoral avvisning var fortsatt tilstede på tidspunktet for diagnosen. Således, som nevnt ovenfor, kan en kronisk betennelsestilstand ha fremmet lymforé. I motsetning til nyrelymfangiektasi i innfødte nyrer, som ofte er assosiert med nyredysfunksjon, var graftfunksjonen godt bevart hos disse transplanterte pasientene til tross for deres tidligere avstøtningsepisoder.7Man kan anta at høy VEGFC kan spille en beskyttende rolle mot nyrefibrose.8
Disse to tilfellene viser forskjellige anatomiske presentasjonsmønstre, fra kortikale til perihilære involveringer, og fremhever hvordan den diagnostiske tilnærmingen kan være spesielt utfordrende.3,5,6 Tidligere bildeundersøkelser avslørte en progressiv nyretransplantatforstørrelse hos både pasienter og en nyregraftultralyd hadde allerede foreslo diagnosen lymfangiektasi 3 år tidligere hos pasient 1. Hos begge pasientene, før forekomsten av kliniske symptomer, beskrev radiologer allerede tilstedeværelsen av et tynt perirenalt hypoekoisk lag eller perifere cyster, noe som tyder på intra- eller perirenal lymfangiektasi. Nyrelymfangiektasi er således en eksklusjonsdiagnose som er avhengig av de kombinerte funnene fra sekvensielle bildeundersøkelser (ultralyd, computertomografi, MR).6 Ascites ser ut til å være et viktig diagnostisk kriterium som er delt av alle de beskrevne tilfellene til nå. Det er også mulig at i fravær av ascites, kan diagnosen aldri bli stilt gitt den vanskelige diagnostiske tilnærmingen og avbildningsavvikene som ikke lett kan legges merke til i det tidlige stadiet av sykdommen.
Siden patofysiologien fortsatt er dårlig forstått, er det foreløpig ingen effektiv behandling, og strategier brukt for behandling av lymfocytter har blitt brukt.1,7I saksserien til Dawidek et al.,7 til tross for flere invasive prosedyrer (perkutan drenering, pungdannelse, nyrekapsel-sklerosering og forsegling), resulterte resultatet til slutt i refraktær ascites som førte til transplantasjonsektomi for begge pasientene. Bruk av lymfangiografi og embolisering har vært nevnt, men denne prosedyren ville vært spesielt risikabel og ikke-medvirkende gitt den praktiske vanskeligheten med å kateterisere transplantatets lymfekar, som ikke anastomeres til mottakerens dreneringssystem. Spørsmålet om nefrostomi og marsupialisering ble også reist, men ble ikke beholdt gitt dets lave forventede utbytte: faktisk, i motsetning til store klassiske lymfocele, er nyrelymfangiektasi laget av et komplekst nettverk av flere små cystiske samlinger utviklet rundt eller til og med innenfor nyreparenkymet. På grunn av den mislykkede erfaringen rapportert av Dawidek et al.7 med disse behandlingsalternativene, og den betydelige risikoen for tap av graft mens nyrefunksjonen fortsatt var bevart hos våre mottakere, valgte vi ikke noen invasiv behandling etter kollegial diskusjon. Siden mTOR er mye brukt i nyretransplantasjon og kan hemme lymfangiogenese, noe som kan forklare deres betydelige assosiasjon med økt risiko for lymfocele,1,9 foreslo vi konvertering fra mofetilmykofenolat til everolimus. Hos begge pasientene observerte vi en bedre kontroll av ascites, men ingen innvirkning på graftforstørrelse, noe som tyder på en begrensende effekt på lymfangiogenese og/eller lymfedrenasje uten å påvirke lymfatisk overproduksjon. Etter seponering av mTORi hos pasient2, ble transplantatvolumet redusert, men ascites dukket raskt opp igjen. På grunn av den bevarte nyrefunksjonen og fraværet av perifert ødematøst syndrom hos begge våre pasienter, foreskrev vi dessuten ingen vanndrivende behandling. Det er derfor usannsynlig at kontroll av ascites vil være relatert til blodvolumvariasjon. Men gitt mangelen på mTORi-effekt på forløpet av lymfangiektasi i studien til Dawidek et al.,7 enhver konklusjon angående dette behandlingsalternativet bør trekkes med forsiktighet. Til slutt, i fravær av effektiv terapi, kan transplantasjonsektomi diskuteres i henhold til den skadelige effekten av lymfangiektasi på livskvalitet.
Lymfangiektasi er en eksepsjonell årsak til nefromegali og atypisk ascites hos nyretransplanterte.7Prognosen avhenger av lokale mekaniske komplikasjoner. De to aktuelle tilfellene og de tidligere rapporterte deler flere felles kjennetegn: sent debut etter transplantasjon (5 til 10 år etter transplantasjon), yngre mottakere og donorer, og en historie med akutt avstøtning, men bevart langsiktig graftfunksjon. Imaging viser svært heterogene anatomiske presentasjoner. Resultatet etter introduksjon og seponering av mTOR gir ny innsikt i patofysiologien til lymfangiektasi. En multidisiplinær diagnostisk tilnærming, basert på sekvensiell bildediagnostikk, kan bidra til å unngå feildiagnostisering samt en rekke invasive og kostbare undersøkelser (tabell 1).
FORFATTERBIDRAG
Konseptualisering: AH, PP, MM, SB, MH, AL. Datainnsamling: AH, PP, MM, MH, AL. Manuskriptutkast: AH, AL, PP, MH. Kritisk revisjon: AH, PP, MM, SB, MH, AL. Manuskriptgodkjenning: alle forfatterne.
OPPLYSNINGER
Forfatterne erklærer at de ikke har noen interessekonflikt.
PASIENTENS SAMTYKKE
Begge pasientene i disse saksrapportene har gitt sitt samtykke til publisering.
REFERANSER
1. Ranghino A, Segoloni GP, Lasaponara F, Biancone L. Lymfesykdommer etter nyretransplantasjon: ny innsikt for en gammel komplikasjon. Clin Kidney J. 2015;8:615–622.
2. Minetti EE. Lymphocele etter nyretransplantasjon, en medisinsk komplikasjon. J Nephrol. 2011;24:707–716.
3. Sarikaya B, Akturk Y, Bekar U, Topaloglu S. Bilateral renal lymfangiomatose som etterligner hydronefrose: multidetektor CT urografiske funn. Abdom Imaging. 2006;31: 732–734.
4. Lucewicz A, Wong G, Lam VWT, et al. Behandling av primær symptomatisk lymfocele etter nyretransplantasjon: en systematisk gjennomgang. Transplantasjon. 2011;92:663–673.
5. Wani NA, Kosar T, Gojwari T, Qureshi UA. Perinefrisk væskeansamlinger på grunn av nyrelymfangiektasi. Am J Kidney Dis. 2011;57:347–351.
6. Elbanna KY, Almutairi BM, Zidan AT. Bilateral nyrelymfangiektasi: radiologiske funn ved ultralyd, computertomografi og magnetisk resonansavbildning. J Clin Imaging Sci. 2015;5:6.
7. Dawidek MT, Aquil S, Alogaili R, et al. Renal lymfangiektasi i den transplanterte nyren: saksserier og litteraturgjennomgang. Transplantasjon. 2020;104:172–175.
8. Tanabe K, Wada J, Sato Y. Målretting av angiogenese og lymfangiogenese ved nyresykdom. Nat Rev Nephrol. 2020;16: 289–303.
9. Russell PS, Hong J, Windsor JA, Itkin M, Phillips ARJ. Nyrelymfatikk: anatomi, fysiologi og kliniske implikasjoner. Front Physiol. 2019;10:251.
