Serumkreatinin var 889 µmol/L, men legen ga ham ikke dialyse

Generelt sett, hvis serumkreatinin overstiger 700 μmol/L, regnes det som uremi, og uremi krever dialysebehandling, noe som kan være kjent for alle.

Klikk for å finne fordeler og bivirkninger for kronisk nyresykdom

Det er imidlertid en pasient som har kreatinin på 889μmol/L, men jeg ga ham ikke dialyse, hvorfor?

Han er en utenlandsk pasient, 41 år gammel, som har vært diagnostisert med diabetes i 18 år, men han motstår å gå til sykehuset, han tar bare medisiner selv, og blodsukkeret er ikke godt kontrollert.

For en måned siden, på grunn av nekrose av venstre ringtå på grunn av diabetes, ble han innlagt på et lokalt sykehus og fikk amputert venstre ringtå. Da han ble innlagt på sykehus, viste det seg at han hadde uremi. Det lokale sykehuset foreslo at han skulle forberede seg til dialyse, men han var ikke enig.

En måned etter at han ble skrevet ut fra sykehuset økte kreatinin i blodet gradvis, men han var fortsatt uvillig til å gjennomgå dialyse, så han kom til meg gjennom forholdet sitt.

Jeg sjekket her og fant ut at blodtrykket var 150/90 mmHg, blodsukkeret var 8,15 mmol/L, hemoglobinet var 105 g/L, massiv proteinuri, hypoalbuminemi og serumkreatinin var 889 µmol/L, som faktisk er veldig høyt.

Han føler imidlertid at symptomene hans er relativt milde, han har ikke noe åpenbart ubehag, og kostholdet er bra, og det er grunnen til at han ikke er villig til å gjennomgå dialyse.

I tillegg vil nyreanemi oppstå ved kronisk nyresvikt. Generelt sett er alvorlighetsgraden av anemi i samsvar med alvorlighetsgraden av nyresvikt. Men anemien hans er ikke alvorlig, og min intuisjon forteller meg at nyresvikten hans kanskje ikke er for alvorlig, men bevis er nødvendig for å snakke.

Etter nærmere undersøkelse ble det funnet at han ikke hadde hjertesvikt og ingen hyperkalemi. Nøkkelpunktet var at den glomerulære filtrasjonshastigheten målt med ECT var 27,85 ml/min. ECT er gullstandarden for å bedømme nyrefunksjonen. Kun når den glomerulære filtrasjonshastigheten er mindre enn 15 ml/min vurderes uremi, og han har ennå ikke utviklet uremi.

Etter grundige vurderinger ga jeg ham ikke dialyse til slutt. Da han og kona hørte at dialyse ikke lenger var nødvendig, var han veldig glade og følte at de ble reddet.

01 Serumkreatinin, nyrefunksjon og uremi

Uremi er ikke en sykdom, men en avansert tilstand av ulike nyresykdommer. Uavhengig av årsaken til nyresykdom, hvis den vedvarer, gradvis forverres og utvikler seg til sluttstadiet, kalles det uremi.

Tidligere ble serumkreatininverdien brukt til å bedømme nyrefunksjonen. Når serumkreatinin var større enn eller lik 707 µmol/L, ble uremi diagnostisert. Senere ble det funnet at verdien av serumkreatinin ikke helt kunne reflektere nyrefunksjonen objektivt. Derfor er det ikke objektivt å bedømme nyrefunksjonen bare ut fra serumkreatininverdien.

Senere ble den glomerulære filtrasjonshastigheten, det vil si glomerulis filtrasjonskapasitet, gradvis beregnet ved å bruke serumkreatininverdien kombinert med alder, kjønn, vekt osv. Relativt sett kan den glomerulære filtrasjonshastigheten objektivt reflektere nyrefunksjonen.

Det antas nå at når den glomerulære filtrasjonshastigheten er<15ml/min, it is diagnosed as uremia.

Langsiktig klinisk praksis har funnet at den estimerte glomerulære filtrasjonshastigheten også har visse avvik. I spesielle tilfeller er avviket relativt stort. For eksempel, hos en pasient med kronisk nyresvikt, er serumkreatinin relativt stabilt i en periode. Imidlertid kan alvorlig infeksjon, tretthet, traumer, dehydrering, den plutselige økningen i blodtrykket, feil medisinering, etc. forårsake en plutselig økning i serumkreatinin. Og når disse akutte faktorene elimineres, kan den plutselige økningen i serumkreatinin også falle tilbake til forrige nivå. Hvis den glomerulære filtrasjonshastigheten beregnes med en plutselig økning i serumkreatinin, vil et misvisende resultat vises.

Nå kvalifiserte sykehus til å bruke maskiner for å måle glomerulær filtrasjonshastighet og nyrefunksjonsavbildning, også kalt ECT, som i dag er gullstandarden for å bedømme nyrefunksjonen.

02 Krever uremi dialyse?

Uremi krever alternative behandlinger, inkludert hemodialyse, peritonealdialyse og nyretransplantasjon. Betyr det at så lenge uremi oppstår, bør substitusjonsterapi iverksettes? Faktisk, når det gjelder uremi, er dialyse ikke nødvendigvis nødvendig.

Tidligere trodde man at når uremiperioden var nådd, skulle dialysebehandling utføres. Det ble til og med en gang antatt at diabetisk nefropati burde være dialyse på forhånd, men nå er det funnet at det ovennevnte synet er upassende.

I 2010 gjennomførte Australia og New Zealand i fellesskap en storskala klinisk studie (IDEAL-studie), og fant at gruppen med tidlig dialyse (glomerulær filtrasjonshastighet 10~14 ml/min) og den sene dialysegruppen (glomerulær filtrasjonshastighet {{ 4}} ml/min) overlevelsesraten var ikke signifikant forskjellig, og behandlingskostnaden var høyere og tilfredsheten var lavere i gruppen med tidlig dialyse.

Tidlig dialyse har ikke bare noen fordel, men også høye kostnader og lav tilfredshet, hvorfor skal tidlig dialyse?

Basert på IDEAL-studien anbefaler gjeldende europeiske og amerikanske retningslinjer å starte dialyse med en glomerulær filtrasjonshastighet på 6-8 ml/min.

KDIGO-CKD-retningslinjene fra 2013 mener at eGFR 5-10ml/min er et passende tidspunkt for å starte dialyse, mens de siste japanske retningslinjene påpeker at for asymptomatiske uremiske pasienter anbefales eGFR 2-8 ml/min. starte dialyse.

I 2015 oppdaterte KDOQI retningslinjene for tidspunkt for dialyse: tidspunktet for dialyse bør ikke bestemmes utelukkende basert på nyrefunksjonsnivået. Det er ingen "fast" standard for hvor høyt serumkreatinin skal være.

Derfor, om man skal starte dialyse, i tillegg til å vurdere den glomerulære filtrasjonshastigheten, bør andre systemiske symptomer også vurderes. Det anbefales at uremiske pasienter også vurderer dialyse når de opplever følgende symptomer:

1. Perikarditt eller pleuritt;

2. Progressiv uremisk encefalopati eller nevropati;

3. Ødem og hjertesvikt som er vanskelig å korrigere med diuretika;

4. Medisinsk behandling av hyperkalemi, hyponatremi, metabolsk acidose, hyperkalsemi, hypokalsemi, hyperfosfatemi osv. som er vanskelig å korrigere;

5. Vedvarende kvalme og oppkast, underernæring.

Derfor, hvis du har uremi, trenger du ikke nødvendigvis dialyse. Du bør benytte anledningen basert på tilstanden din.

I tillegg, etter å ha utviklet seg til uremi, er dialyse alene ikke nok. Dialyse er bare ett av behandlingstiltakene for uremipasienter, men det er ikke det eneste tiltaket, og dialyse alene er ikke nok for uremipasienter. Dialyse kan bare løse ødem, forhøyet serumkreatinin og blodurinsyre, metabolsk acidose, hyperkalemi og annen nyrefiltreringsdysfunksjon, men den kan ikke erstatte nyrens endokrine funksjon. Kardiovaskulære og cerebrovaskulære sykdommer forårsaket av nyrehypertensjon og hyperfosfatemi er de viktigste dødsårsakene hos pasienter med uremi.

Derfor trenger dialysepasienter fortsatt et stort antall medikamenter for å kontrollere blodtrykket, korrigere anemi og forbedre forstyrrelser i kalsium- og fosformetabolismen.

03 Hvorfor er kreatinin i blodet høyt, men han har ikke uremi ennå?

La meg fortelle deg om problemene med blodkreatinin og nyrefunksjon. Kreatinin er det metabolske avfallet av muskler. På den ene siden kommer kreatinin i kroppen fra metabolismen av egne muskler, og på den andre siden kommer det fra metabolismen av kjøttmat. Det skilles hovedsakelig ut gjennom nyrene. Klinisk kan serumkreatininnivået brukes til å utlede nyrefunksjon.

La oss snakke om pasienten neste gang. Han er 1,7 meter høy, men veier 95 kg. Han har mye muskler og spiser mye, så han produserer mer kreatinin hver dag, så nyrefunksjonen er ikke for alvorlig, og blodkreatinin er også høyt.

Han er nå ett skritt unna uremi. Jeg fortalte ham at hvis han strengt kontrollerer blodsukkeret, blodtrykket og kostholdet, og går ned mye i vekt fra nå av, trenger han kanskje ikke dialyse før noen år. La det gå sin gang, og det blir snart dialyse.

I tillegg, la meg snakke om problemet med dialyse.

Det har vist seg klinisk at mange pasienter med kronisk nyresvikt føler en følelse av overhengende katastrofe når de hører at de trenger dialyse.

Dialyse er ikke en «straff» for pasienter med kronisk nyresvikt, men en erstatning for den tapte nyrefunksjonen, eller i lekmannstermer, et middel til å «fortsette livet». Nyrefunksjonen har virkelig nådd et stadium av grunnleggende tap. Hvis det ikke er noen dialyse eller erstatning, hvem vil "avgifte"? Hvem vil opprettholde normale fysiologiske funksjoner? Hvem skal opprettholde livet?

for mer informasjon:ali.ma@wecistanche.com