Seksuell og reproduktiv funksjon i sluttstadiet av nyresykdom og effekt av nyretransplantasjon

Ta kontakt med:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Mahboob Lessan-Pezeshki¹, Shirin Ghazizadeh²

Abstrakt

Avansert kronisk nyresykdom er assosiert med nedsatt spermatogenese og testikkelskade. Sædanalyse viser vanligvis et redusert volum av ejakulat, oligo- eller fullstendig azoospermi og en lav prosentandel av bevegelige sædceller. Erektil dysfunksjon (ED) er også vanlig hos pasienter med kronisk nyresvikt (CRF) og observeres i overkant av 50 prosent av disse pasientene. Det har vært pågående forbedringer i overlevelse og livskvalitet etter nyretransplantasjon. En av de mest imponerende aspektene ved suksessnyretransplantasjonhos unge mennesker er den mannlige pasientens evne til å bli far til et barn. I denne artikkelen gjennomgår vi først patofysiologien til reproduksjonssvikt ved nyresykdom i sluttstadiet (ESRD), deretter diskuteres ED i ESRD og dens behandling, til slutt,seksuell funksjonhos nyretransplanterte pasienter og behandling av ED hos disse pasientene gjennomgås. (Asiatiske J Androl 2008 mai; 10: 441–446)

Nøkkelord:nyresykdom i sluttstadiet; erektil dysfunksjon; reproduksjon; nyretransplantasjon

antocyanintilskuddtilerektil dysfunksjon

1. Introduksjon

For mange mannlige pasienter med nyresvikt, impotens og tap avlibidooginfertiliteter hyppige hendelser. Disse problemene kan forbedres, men normaliseres sjelden med vedlikeholdsdialyse, noe som vanligvis resulterer i redusert livskvalitet [1–3]. Til sammenligning en velfungerendenyretransplantasjoner mye mer sannsynlig å gjenoppretteseksuellaktivitet; noen funksjoner i reproduktiv funksjon kan imidlertid forbli svekket.

Det uremiske miljøet spiller en viktig rolle i tilblivelsen avseksuelldysfunksjoni sluttstadium nyresykdom (ESRD). Psykiske og fysiske påkjenninger som kan bidra til forstyrrelser iseksuellfunksjoner også ofte tilstede hos pasienter med kronisk nyresvikt[3, 4]. I denne artikkelen gjennomgår vi først patofysiologien til reproduksjonssvikt ved ESRD, deretter diskuteres erektil dysfunksjon (ED) i ESRD og dens håndtering. Til slutt,seksuellfunksjonhos nyretransplanterte pasienter og behandling av ED hos disse pasientene gjennomgås.

2 Patofysiologi ved reproduksjonssvikt ved ESRD

Avansert kronisknyresykdomer assosiert med nedsatt spermatogenese og testikkelskade [3–5]. Sædanalyse viser typisk et redusert volum på

ejakuler, oligozoospermi eller fullstendig azoospermi, og en lav prosentandel av bevegelige sædceller. Testikkelhistologi viser redusert spermatogen aktivitet som varierer fra redusert antall modne spermatocytter til fullstendig aplasi av germinale elementer.

Faktorene som er ansvarlige for testikkelskade ved uremi er ikke godt forstått. Det er mulig at myknere i dialyseslanger, som ftalat, kan spille en rolle hos pasienter som gjennomgår vedlikeholdshemodialyse.

Uremi svekker også gonadal steroidogenese. Serumkonsentrasjonen av total og fritt testosteron er vanligvis redusert, selv om bindingskapasiteten og konsentrasjonen av kjønnshormonbindende globulin er normal[5]. Serumkonsentrasjonen av luteiniserende hormon (LH) er forhøyet hos uremiske menn; dette er et resultat av redusert testosterontilbakemelding.

Sekresjon av follikkelstimulerende hormon (FSH) er også forhøyet, men i mer variabel grad [3]. Forhøyede FSH-nivåer er sannsynligvis et resultat av redusert testosteron og inhibin, et Sertoli-celleprodukt. Plasma-FSH-konsentrasjonen har en tendens til å være høyest hos de uremiske pasientene med den mest alvorlige skaden på seminiferøse tubuli og antagelig de laveste nivåene av inhibin. Det har blitt antydet at økte FSH-nivåer indikerer en dårlig prognose for gjenoppretting av spermatogen funksjon etter nyretransplantasjon [3]. De basale nivåene av serumprolaktin er forhøyet hos de fleste uremiske pasienter, og responsen på det tyrotropinfrigjørende hormonet er redusert og forsinket [6]. Mekanismene for hyperprolaktinemi ved kronisk nyresvikt er ikke godt definert. En økt autonom produksjonshastighet av prolaktin er en viktig mekanisme for hyperprolaktinemi, men en redusert metabolsk clearance-hastighet kan også spille en rolle.

3 ED i ESRD

ED er definert som manglende evne til å oppnå og opprettholde en ereksjon som er tilstrekkelig til å tillate tilfredsstillende seksuell omgang [7]. ED kan skyldes psykologisk, nevrologisk, hormonell, arteriell eller kavernøs svekkelse eller kombinasjonen av disse faktorene. ED er observert hos mer enn 50 prosent av pasientene med kronisk nyresvikt (CRF) [8]. Flere faktorer ser ut til å delta i opprinnelsen til impotens hos CRF-pasienter. Disse inkluderer abnormiteter i det nevrohormonelle kontrollsystemet til hypothalamus-hypofyse-gonadeaksen, sekundær hyperparatyreoidisme og dysfunksjon av den korporale glatte muskelen i penis, eller i penisens respons på avslappende stimuli og/eller forstyrrelser i arteriell tilførsel eller venøs. drenering av penis [9].

Pasienter med en historie med normal erektil funksjon før utbruddet av nyresykdom kan ha en sekundær årsak, som nevropati eller perifer vaskulær sykdom. Tilstedeværelsen av en nevrogen blære antyder en underliggende nevropati, mens funn av perifer vaskulær sykdom peker mot utilstrekkelig penisblodstrøm. Mangelen på sekundære seksuelle egenskaper kombinert med små myke testikler tyder på hypogonadisme. Inntak av en rekke medisiner, som betablokkere og trisykliske antidepressiva, kan forårsake ED.

For pasienter uten åpenbare årsaker til impotens etter en innledende evaluering, bør det tas hensyn til psykiske vansker, som stress eller depresjon. Forekomsten av nattlig penistumescens (NPT) blant en stor populasjon av uremiske pasienter er betydelig lavere enn i normalpopulasjonen [10]. Administrering av en nattlig penis-tumescenstest kan hjelpe til å skille mellom en organisk og en psykologisk lidelse; fraværet av ereksjon under søvn tyder på underliggende organisk dysfunksjon. En positiv test utelukker imidlertid ikke en fysisk årsak [10].

cistanche tubulosa og deserticola

4 Ledelse av ED i ESRD

Det første trinnet i behandlingen av uremiske menn med seksuell dysfunksjon er å øke den leverte dosen av dialyse, seponering av medisiner med bivirkninger av impotens og korrigering av anemi ved kronisk nyresykdom. Som et eksempel kan administrering av rekombinant humant erytropoietin for å øke hematokriten til mellom 33 prosent og 36 prosent forbedre seksuell funksjon [11]. Behandlingen av CRF-pasienter med erytropoietin er assosiert med en reduksjon i serumprolaktinnivåer og en forbedring av seksuell dysfunksjon [12]. Korreksjon av hyperprolaktinemi med bromokriptin er også assosiert med en forbedring av seksuell dysfunksjon. Kabergolin, som forårsaker kvalme mye sjeldnere enn bromokriptin og er minst like effektivt i behandling av hyperprolaktinemi, bør prøves først [13].

Sildenafil har blitt effektivt brukt i behandlingen av ED hos både hemodialyse- og peritonealdialysepasienter og brukes ofte for psykologiske, vaskulære eller nevrogene årsaker [14–17]. Sildenafil er en selektiv hemmer av fosfodiesterase type 5 (PDE5), som inaktiverer syklisk guanosinmonofosfat (GMP). Siden utgivelsen i mars 1998 har det blitt det foretrukne stoffet for de fleste menn med ED. Når seksuell stimulering frigjør nitrogenoksid (NO) til den glatte penismuskelen, forårsaker hemming av PDE5 av sildenafil en markert økning av sykliske GMP-konsentrasjoner i glans penis, corpus cavernosum og corpus spongiosum, noe som resulterer i økt avslapning av glatt muskulatur og bedre ereksjon. . Sildenafil har ingen effekt på penis i fravær av seksuell stimulering når konsentrasjonene av NO og syklisk GMP er lave [18]. Sildenafil har liten effekt på libido. Blant mer enn 3 700 menn med en gjennomsnittlig eksponering på 6 måneder for sildenafil, var de fleste bivirkningene milde til moderate og selvbegrensede i varighet [19]. Blant menn som tok 25–100 mg sildenafil, rapporterte 16 prosent hodepine, 10 prosent rødme, 7 prosent dyspepsi, 4 prosent nesetetthet og 3 prosent unormalt syn (beskrevet som en mild og forbigående fargeskjær eller økt lysfølsomhet). Disse frekvensene var dobbelt så høye blant menn som tok 100 mg sildenafil som blant menn som tok lavere doser. Den visuelle effekten er trolig knyttet til hemming av fosfodiesterase type 6 i netthinnen. Det er ikke rapportert om kronisk synshemming, og forekomsten av visuelle bivirkninger var lik hos diabetiske og ikke-diabetiske menn [20]. På grunn av den korte varigheten av de kliniske studiene og vanskeligheten med å oppdage subtile netthinneforandringer, er den langsiktige sikkerheten ved behandling med sildenafil fortsatt ukjent. Hos menn med netthinnesykdommer kan en oftalmologisk konsultasjon være nødvendig før behandling med sildenafil startes. Uønskede kardiovaskulære hendelser (nesetetthet, hodepine og rødme) er milde og forbigående hos de fleste menn. Hyppigheten av alvorlige kardiovaskulære hendelser (angina og koronarsykdom) er lav. Sildenafil absorberes godt under faste, og plasmakonsentrasjonene er maksimale innen 30–120 minutter (gjennomsnittlig 60 minutter). Det elimineres hovedsakelig ved hepatisk metabolisme, og den terminale halveringstiden er ca. 4 timer. Anbefalt startdose er 50 mg tatt 1 time før seksuell aktivitet. Maksimal anbefalt frekvens er én gang per dag. På grunnlag av effektivitet og bivirkninger kan dosen økes til 100 mg eller reduseres til 25 mg [18]. Samtidig bruk av sildenafil og nitrater i enhver form, regelmessig eller med jevne mellomrom, er kontraindisert. Administrering av testosteron til uremiske menn klarer vanligvis ikke å gjenopprette libido eller potens, til tross for normalisert serumtestosteron.

En vakuumtumescensanordning kan være effektiv for å gjenopprette styrken hos uremiske impotente menn som ikke reagerer på medisinsk behandling. Administrering av sink er også et rimelig terapeutisk alternativ hos uremiske menn.

5 Reproduktiv funksjon hos nyretransplanterte pasienter

Nyretransplantasjon er det beste og mest effektive alternativet som kan tilbys pasienter med alvorlig nyreskade for å gjenopprette helsen og gi muligheten til å gjenopprette sine seksuelle og reproduktive funksjoner.

Fertiliteten, vurdert ved antall sædceller, forbedres hos halvparten av transplanterte pasienter. Kjønnshormonprofilen har en tendens til å normalisere seg [21].

Faktorene som kan forårsake visse vanskeligheter med å gjenopprette seksuelle og reproduktive funksjoner hos denne typen pasienter inkluderer langvarig bruk av peritonealdialyse, høye FSH-serumnivåer før transplantasjonen og en mangelfull funksjon av transplantatet [22]

Det er rapportert en viss forbedring i sædkvaliteten i de tre hovedparametrene (antall, morfologi og bevegelighet av sædceller) hos pasienter etter nyretransplantasjon [22].

Generelt har immundempende legemidler som vanligvis brukes hos pasienter med nyretransplantasjoner ikke vært assosiert med bivirkninger på pasientens spermatogenese eller med teratogene effekter på deres avkom [23]. Ikke desto mindre antyder flere studier utført for å evaluere effekten av immunsuppressive regimer at noen av disse midlene er potensielt gonadotoksiske fordi de påvirker testikkelfunksjonen og reduserer fertiliteten. Cyklosporin (CSA) er et viktig terapeutisk middel og en vanlig komponent i flere immunsuppressive regimer som brukes hos mottakere av nyretransplantasjoner [23, 24]. Noen studier antyder at CSA er et potensielt gonadotoksisk medikament: det har gitt negative effekter på reproduksjonsevnen i eksperimentelle modeller så vel som hos mennesker. Hos visse dyrearter, slik som Sprague-Dawley stammen rotter, Seethalakshmi et al. [25] viste at administrering av CSA induserer en mangelfull intratestikulær syntese av androgener og en reduksjon i spermatogenese, selv om denne reduksjonen var reversibel etter at eksogene gonadotropiner ble administrert. Det har også vært mulig å observere den uheldige effekten av CSA ved hjelp av testikkelbiopsier utført på hunder [26] og rotter [27] behandlet med CSA i korte perioder, hvor det er sett markerte abnormiteter i spermatogenese. CSA kan svekke testosteronbiosyntesen gjennom direkte skade på Leydig-celler og kjønnsceller, og en direkte svekkelse av hypothalamus-hypofyse-gonadeaksen har blitt foreslått.

Datastøttet spermanalyse hos infertile nyretransplanterte pasienter viste at både spermkonsentrasjon og rettlinjet hastighet (VSL) var omvendt korrelert med bunnnivåene i ciklosporin i helblod. Stabilisering av ciklosporin-fullblodet ved utjevning innenfor det terapeutiske målnivået kan forbedre fertilitetspotensialet hos nyretransplanterte. Varighet av hemodialyse før transplantasjon er også viktig i denne forbindelse. Tiden brukt på hemodialyse er omvendt korrelert med prosentandelen av bevegelige spermatozoer og amplituden av sideforskyvning av hodet [28].

Azatioprin (AZA), et annet medikament som ofte kombineres med CSA, anses å være genotoksisk [29]. Imidlertid har svært få studier analysert effekten av AZA på den reproduktive funksjonen til mennesker. Flere studier tyder på at prednison kanskje ikke er involvert i sædcelleskade [29].

Kaczmarek et al. [30] fant at hjertetransplantasjonsmottakere behandlet med sirolimus hadde signifikant lavere nivåer av fritt testosteron og signifikant høyere nivåer av gonadotrope hormoner, LH og FSH sammenlignet med den kalsineurinhemmerbaserte immunsuppresjonsgruppen.

Det er ingen økt forekomst av neonatale misdannelser i svangerskap som er far av transplanterte [21]. Imidlertid er det en viss bekymring for infertilitet assosiert med Ganciclovir, som brukes til behandling av cytomegalovirusinfeksjon hos transplanterte pasienter [31].

cistanche plante propiedades

6 Seksuell funksjon hos nyretransplanterte pasienter

Nyretransplanterte har alle lidd av uremi. De har ofte brukt betydelig tid på dialyse og har ofte andre komorbiditeter, inkludert hypertensjon og diabetes. Selv om en vellykket transplantasjon kan forbedre erektil funksjon og returnere libido, kan i mange tilfeller en viss grad av seksuell dysfunksjon vedvare.

Hypertensjon er vanlig blant transplanterte pasienter; CSA kan forverre allerede eksisterende høyt blodtrykk og også indusere hypertensjon hos pasienter som hadde normalt blodtrykk før nyretransplantasjonen.

Antihypertensive medisiner har negative effekter på mannlige seksuelle funksjoner, inkludert effekter på libido og ereksjon [32]. Medisiner er involvert i ED inkluderer betablokkere (propranolol og labetalol), alfablokkere (prazosin), sympatolytika (klonidin), vasodilatorer (hydralazin) og diuretika (tiazider og spironolakton).

Andre legemidler som også kan spille en rolle i ED hos transplanterte pasienter er HMG-CoA-reduktasehemmere (lovastatin og simvastatin), antidepressiva (serotoninreopptakshemmere, trisykliske og monoaminoksidasehemmere) og H2-antagonister (cimetidin, ranitidin og famotidin) .

Ketokonazol, som brukes i noen transplantasjonssentre for å øke ciklosporinnivåene og redusere kostnadene ved kalsineurinhemmere, kan forårsake ED på grunn av dets antiandrogene virkning.

Ytterligere faktorer som røyking og alkoholinntak kan forklare at mannlig seksuell funksjon ikke forbedres etter transplantasjon.

Sigarettrøyking kan indusere vasokonstriksjon og penis venøs lekkasje på grunn av dens kontraktile effekt på den kavernøse glatte muskelen [33]. Alkohol i små mengder forbedrer ereksjon og øker libido på grunn av dens vasodilaterende effekt og undertrykkelse av angst; store mengder kan imidlertid forårsake sentral sedasjon, redusert libido og forbigående ED. Kronisk alkoholisme kan forårsake hypogonadisme og polynevropati, som kan påvirke penisnervefunksjonen [34].

Autonom nevropati kan svekke erektil funksjon, og avbrudd i begge hypogastriske arterier kan av og til svekke vaskulær forsyning.

7 Behandling av ED hos nyretransplanterte pasienter

Mannlige pasienter bør spørres om deres seksuelle funksjon og henvises til urologisk vurdering ved behov. Historisk sett ble androgener utpekt som å forbedre mannlig seksuell funksjon. I dag er mer effektive behandlinger tilgjengelige, og testosteronbehandling bør frarådes hos menn der ED ikke er assosiert med hypogonadisme [18]. Det er ingen spesifikk kontraindikasjon for bruk av sildenafil hos transplanterte pasienter så lenge standard forholdsregler tas angående samtidig koronararteriesykdom. Seksuell aktivitet ble antatt å være en sannsynlig bidragsyter til hjerteinfarkt hos bare 0,9 prosent av 858 menn i en studie [35]. Derfor er den absolutte økningen i risiko forårsaket av seksuell aktivitet lav (1 sjanse av en million for en frisk mann). Ifølge data fra National Center for Health Statistics og FraminghamHeart Study, er dødsraten fra hjerteinfarkt eller hjerneslag for menn i aldersgruppen der ED er vanlig, omtrent 170 per en million menn per uke. Derfor ser det ut til at sildenafilbehandling er trygt for de fleste menn. Likevel, gitt at de fleste av mennene som døde hadde underliggende kardiovaskulær sykdom, bør kardiovaskulær status vurderes nøye før behandling. Kombinasjonen av nitrater og sildenafil har resultert i alvorlig hypotensjon og 16 dødsfall i USA. Derfor er nitratbehandling en absolutt kontraindikasjon mot sildenafilbehandling [18].

Transuretral administrering av alprostadil (en syntetisk form for prostaglandin E1) eller intrakavernøs injeksjon som resulterer i en ereksjon tilstrekkelig for samleie har blitt brukt med suksess. Den mest effektive intrakavernøse behandlingen som brukes er en blanding av tre medikamenter som inneholder papaverin, fentolamin og alprostadil (Trimix, WedgewoodPharmacy, Swedesboro, NJ, USA). Den vanlige dosen av trimix-løsning varierer fra 0,1 mL til 0,5 mL. Responsraten på denne løsningen er så høy som 90 prosent [36].

Flertallet av menn med fungerende nyrer kan se frem til en tilbakevending av seksuell aktivitet som kan sammenlignes med nivået før sykdommen. Imidlertid kan seksuell svekkelse vedvare hos noen pasienter etter transplantasjon, noe som understreker behovet for ytterligere evaluering hos denne pasientgruppen.

cistanche salsa fordelertilopphisselsesforstyrrelse

Referanser

1 Diemont WL, Vruggink PA, Meuleman EJ, Doesburg WH, Lemmens WA, Berden JH. Seksuell dysfunksjon etter nyreerstatningsterapi. Am J Kidney Dis 2000; 35: 845–51.
2 Rosas SE, Joffe M, Franklin E, Strom BL, Kotzker W, Brensinger C, et al. Forening av redusert livskvalitet og erektil dysfunksjon hos hemodialysepasienter. Nyre Int 2003; 64: 232–8.
3 Holdsworth SR, de Kretser DM, Atkins RC. En sammenligning av hemodialyse og transplantasjon for å reversere den uremiske forstyrrelsen av mannlig reproduksjonsfunksjon. Clin Nephrol 1978; 10: 146–50.
4 Toorians AW, Janssen E, Laan E, Gooren LJ, Giltay EJ, Oe PL, et al. Kronisk nyresvikt og seksuell funksjon: klinisk status versus objektivt vurdert seksuell respons. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 2654–63.
5 Holdsworth S, Atkins R, de Kretser D. Hypofyse-testikkelaksen hos menn med kronisk nyresvikt. N Engl J Med 1977; 296: 1245–9.
6 Hagen C, Olgaard K, McNeilly AS, Fisher R. Prolactin and the pituitary-gonadal akse hos mannlige uremiske pasienter på vanlig dialyse. Acta Endocrinol (Copenh) 1976: 29–38.
7 Rowe SJ, Montague DK, Steinmuller DR, Lakin MM, Novick AC. Behandling av organisk impotens med penisprotese hos nyretransplanterte pasienter. Urology 1993; 41:16–20.
8 Procci WR, Hoffman KI, Chatterjee SN. Seksuell funksjon av nyretransplanterte. J Nerv Ment Dis 1978; 166: 402–7.
9 Schrier RW. Sykdommer i nyrene og urinveiene. 7. utg. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.
10 Kwan M, Greenleaf W, Mann J, Crapo L, Davidson J. Naturen til androgenvirkning på mannlig seksualitet: en kombinert laboratorie-selvrapportstudie på hypogonadale menn. J Clin Endocrinol Metab 1983; 57: 557–62.
11 Delano B. Forbedringer i livskvalitet etter behandling med r-HuEPO hos anemiske hemodialysepasienter. Am J Kidney Dis 1989: 14–8.
12 Haffner D, Nissel R, Wuhl E, Schaefer F, Bettendorf M, Tönshoff B, et al. Metabolske effekter av langvarig veksthormonbehandling hos prepubertale barn med kronisk nyresvikt og etter nyretransplantasjon. Den tyske studiegruppen for veksthormonbehandling ved kronisk nyresvikt. Pediatr Res 1998; 43: 209–15.
13 Biller B, Molitch M, Vance ML, Cannistraro KB, Davis KR, Simons JA, et al. Behandling av prolaktin-utskillende makroadenomer med en gang ukentlig dopaminagonist kabergolin. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 2338–43.
14 Grossman EB, Swan SK, Muirhead GJ, Gaffney M, Chung M, DeRiesthal H, et al. Farmakokinetikken og hemodynamikken til sildenafilcitrat hos mannlige hemodialysepasienter. Nyre Int 2004; 66: 367–74.
15 Ifudu O. Omsorg for pasienter som gjennomgår hemodialyse. N Engl J Med 1998; 339: 1054–62.
16 Palmer JM, Chatterjee SN. Urologiske komplikasjoner ved nyretransplantasjon. Surg Clin North Am 1978; 58: 305–19.
17 Seibel I, Poli De Figueiredo CE, Telöken C, Moraes JF. Effekten av oral sildenafil hos hemodialysepasienter med erektil dysfunksjon. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2770–5.
18 Lue TF. Erektil dysfunksjon. N Engl J Med 2000; 342: 1802–13.
19 Morales A, Gingell C, Collins M, Wicker PA. Osterloh IH. Klinisk sikkerhet for oral sildenafilcitrat (VIAGRA) i behandling av erektil dysfunksjon. Int J Impot Res 1998; 10: 69–73.
20 Price D, Gingell J, Gepi-Attee S, Wareham K. Sildenafil: Studie av en ny oral behandling for erektil dysfunksjon hos diabetiske menn. Diabet Med 1998; 15: 821–5.
21 Danovitch GM. Håndbok for nyretransplantasjon. 4. utg. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins: 2005.
22 De Celis R, Pedrón-Nuevo N. Mannlig fertilitet hos nyretransplanterte pasienter med ett til ti års evolusjon ved bruk av et konvensjonelt immunsuppressivt regime. Arch Androl 1999; 42: 9–20.
23 Handelsman DJ, McDowell IF, Caterson ID, Tiller DJ, Hall BM, Turtle JR. Testikkelfunksjon etter nyretransplantasjon: sammenligning av cyklosporin A med kombinasjonsregimer for azatioprin og prednisolon. Clin Nephrol 1984; 22: 144–8.
24 Gates RD. Ikke-kirurgisk behandling av infertilitet: spesifikk terapi. I: Lipshultz LI, Howard SS, redaktører. Infertilitet hos hannen. 2. utg. St. Louis: Mosby-årsbok; 1991. s. 371–94.
25 Seethalakshmi L, Flores C, Diamond DA, Menon M. Reversering av de toksiske effektene av ciklosporin på mannlig reproduksjon og nyrefunksjon hos rotter ved samtidig administrering av hCG pluss FSH. J Urol 1990; 144: 1489–92.
26 Seethalakshmi L, Diamond DA, Malhotra RK, Mazanitis SG, Kumar S, Menon M. Cyclosporine-indusert testikkeldysfunksjon: en separasjon av den nefrotoksiske komponenten og en vurdering av en 60-dagers restitusjonsperiode. Transplant Proc 1988; 20: 1005–10.
27 Seethalakshmi L, Flores C, Carboni AA, Bala R, Diamond DA, Menon M. Cyclosporine: dens effekt på testikkelfunksjon og fruktbarhet hos prepubertale rotter. J Androl 1990; 11:17–24.
28 Eid MM, Abdel-Hamid IA, Sobh MA, el-Saied MA. Vurdering av spermbevegelsesegenskaper hos infertile nyretransplanterte ved bruk av datastyrt analyse. Int J Androl 1996; 19: 338–44.
29 Olshan AF, Mattison DR, Zwanenburg TS. International Commission for Protection against Environmental Mutagens and Carcinogens. Cyclosporine A: gjennomgang av genotoksisitet og potensial for uønskede reproduksjons- og utviklingseffekter hos mennesker. Rapport fra en arbeidsgruppe om genotoksisiteten til ciklosporin
A, 18. august 1993. Mutat Res 1994; 317: 163–73.

30 Kaczmarek I, Groetzner J, Adamidis I, Landwehr P, Mueller M, Vogeser M, et al. Sirolimus svekker gonadal funksjon hos hjertetransplanterte. Am J fra Transplant 2004; 4: 1084–8.

31 Nevins T, Dunn DL. Bruk av ganciclovir for cytomegalovirusinfeksjon. J Am Soc Nephrol 1992; 2: S270–3.

32 Matthew RW, redaktør. Medisinsk behandling av nyretransplantasjon: Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins: 2005.
33 Juenemann KP, Lue TF, Luo JA, Benowitz NL, Abozeid M, Tanagho EA. Effekten av sigarettrøyking på ereksjon av penis. J Urol 1987; 138: 438–41.
34 Miller N, Gold MS. Den menneskelige seksuelle responsen og alkohol og narkotika. J Subst Abuse Treat 1988; 5: 171–7.
35 Muller JE, Mittleman MA, Maclure M, Sherwood JB, Tofler GH. Utløsning av hjerteinfarkt ved seksuell aktivitet: lav absolutt risiko og forebygging ved regelmessig fysisk anstrengelse. JAMA 1996; 275: 1405–9.
36 av Mattos AM, Bennett WM, Barry JM, Norman DJ. HLAidentisk nyretransplantasjon for søsken – en 21-års erfaring med enkeltsenter. Clin Transplant 1999; 13: 158–67.