Behandling av forstoppelse - Kirurgisk behandling

1. Pasienter med forstoppelse med langsom transitt som mislykkes i omfattende konservativ behandling kan ha nytte av kirurgi (bevisnivå: C, anbefalingsstyrke: sterk).

For refraktær forstoppelse med langsom transitt som mislykkes ved ikke-kirurgisk behandling, er kirurgi en effektiv behandling. Men postoperativ diaré og kroniske magesmerter vil også påvirke pasientens livskvalitet, så de kirurgiske indikasjonene må kontrolleres strengt: (1) Oppfylle Roma IV diagnostiske kriterier for funksjonell obstipasjon; (2) Tarmpassasjetest viser forsinket kolonpassasjetid; (3) ) Sykdomsforløpet er generelt større enn eller lik 2 år, og er ineffektivt etter systematisk ikke-kirurgisk behandling; (4) Ekskluder alvorlig forstoppelse og megakolon; (5) utelukke organiske kolorektale sykdommer; (6) Påvirker arbeid og liv alvorlig, Pasientens vilje til operasjon var tydelig; (7) det var ingen kontraindikasjoner for kirurgi i henhold til den mentale og psykologiske vurderingen.

Klikk til hjemmemedisiner for forstoppelse

Operasjonsrelaterte problemstillinger dreier seg hovedsakelig om omfanget av tykktarmsreseksjon og valg av tartrekonstruksjonsmetode. Total eller subtotal kolektomi er for tiden det mest anerkjente omfanget av reseksjon. De med utløpsobstruksjon som intrarektal prolaps og rectocele ledsaget av tydelige symptomer på utløpsobstruksjon må behandles på forhånd eller tilsvarende behandling samtidig [45]. Delvis kolektomi bør utføres med forsiktighet på grunn av den høye tilbakefallsfrekvensen av forstoppelse.

2. Pasienter med refraktær forstoppelse med langsom transitt kan ha nytte av total kolektomi og ileorektal anastomose (bevisnivå: B, anbefalingsstyrke: sterk).

Total kolektomi med ileorektal anastomose (TC⁃IRA) er for tiden en vanlig kirurgisk prosedyre for behandling av langsom transittforstoppelse i verden. Fordi pasientens hele tykktarm med langsom transitt fjernes, er transitttiden for tarminnholdet relativt forkortet, og forstoppelsessymptomene hos pasienter med langsom transitt-forstoppelse kan forbedres betydelig. Den langsiktige effektiviteten er høy og gjentakelsesfrekvensen av forstoppelse er lav [46-47]. Arabi et al. [46] analyserte systematisk 48 dokumenter fra 1989 til 2008. Totalt 1 046 (72 %) av 1 443 pasienter med kronisk forstoppelse gjennomgikk TC⁃IRA-operasjon, og 9 studier rapporterte en tilfredshetsgrad på mindre enn 100 %. % og 18 studier rapporterte tilfredshetsnivåer fra 80 % til 96 %. I 2017, Knowles et al. [48] ​​analyserte systematisk 40 dokumenter fra 1988 til 2015 med totalt 2 045 pasienter. Blant dem gjennomgikk 1 321 tilfeller (64,6 %) i 30 studier TC⁃IRA-operasjon, og tilfredshetsraten var 65 %. ~100 %[49⁃50]. Frekvensen av avføring øker betydelig etter TC⁃IRA, som oppnår formålet med å lindre forstoppelse. Alvorlig diaré på kort sikt og fekal inkontinens hos enkeltpasienter er imidlertid hovedproblemene og krever legemiddelkontroll. Antall pasienters avføring kan reduseres til et gjennomsnitt på 4 til 5 ganger daglig 1 til 2 år etter operasjonen, noe som er akseptabelt for de fleste pasienter [49, 51-52]. De vanligste korttidskomplikasjonene etter operasjon er inflammatorisk tarmobstruksjon (6,7 %-27,0 %), langtidskomplikasjoner er adhesiv tarmobstruksjon (8 %-20%), og andre inkluderer kronisk abdominal smerte (13,0 %-20,7 %). etc. [49, 51, 53]. Dette er hovedårsakene som påvirker livskvaliteten etter operasjonen, men ettersom tiden går vil disse komplikasjonene ha en betydelig bedringstrend og vil generelt nå en tilfredsstillende tilstand to år etter operasjonen [49]. Resultatene av en retrospektiv case-kontroll studie viste at laparoskopisk TC⁃IRA kirurgi var signifikant lavere enn åpen kirurgi når det gjelder forekomst av postoperativ tarmobstruksjon, tilbakefall av obstipasjon og diaré [54].

3. Subtotal kolektomi kombinert med ulike anastomosemetoder er også den foretrukne kirurgiske behandlingen for langsom transittobstipasjon (bevisnivå: C, anbefalingsstyrke: sterk).

Subtotal kolektomi er også en vanlig kirurgisk prosedyre for kirurgisk behandling av langsom transittforstoppelse og er mye brukt i Kina. Det inkluderer hovedsakelig to kategorier: (1) subtotal kolektomi og cecal-rektal eller ascenderende kolorektal anastomose med bevaring av ileocecal ventilen; (2) subtotal kolektomi og ileosigmoid anastomose med bevaring av den distale sigmoide tykktarmen. Begge kirurgiske metodene kan effektivt forbedre symptomene på redusert avføringsfrekvens hos pasienter med langsom transittobstipasjon, men det er betydelige forskjeller i resultatene rapportert av forskjellige studier, med total effektiv rate og pasienttilfredshetsfrekvens fra 39 % til 100 % [49 ]. Førstnevnte kan lindre intraktabel postoperativ diaré til en viss grad fordi den bevarer ileocecal ventilen; sistnevnte bevarer en del av sigmoideum tykktarmen, noe som er nyttig for å lindre postoperativ diaré, men begge vil sannsynligvis øke tilbakefall av postoperativ obstipasjon [55]. Subtotal kolektomi med bevaring av ileocecal-klaffen inkluderer stigende kolorektal side-til-side anastomose (Jinling-operasjon) [56], ende-til-side anastomose av blindtarmen med 90-graders rotasjon og rektum [57], og retroperistaltisk anastomose av enden av blindtarmen og endetarmen [58]. Noen studier mener at Jinling-kirurgi kan korrigere anatomiske abnormiteter og funksjonelle forstyrrelser i endetarmen og analkanalen samtidig, og er egnet for pasienter med hovedsakelig langsom kolonpassasje og samtidig utløpsobstruksjon [56]. Imidlertid øker ultralavt stigende kolorektal anastomose vanskeligheten med operasjonen og risikoen for anastomotisk lekkasje; noen mennesker tror at det å ikke utføre bekkenseparasjon kan unngå innvirkningen på urinfunksjon og seksuell funksjon [59].

4. Antegrad tykktarmsskylling, tykktarms- eller ileostomi og tykktarmseksklusjonskirurgi kan vurderes når eldre er skrøpelige eller ute av stand til å tolerere andre operasjoner, og er også alternativer i ekstreme tilfeller etter at andre operasjoner mislykkes (bevisnivå: C, anbefalingsstyrke: svak).

Antegrad lavage av tykktarmen bruker vanligvis en appendikostomi eller cecal tube. Rapporter om bruk av antegrad kolonskylling, kolon- eller ileostomi og koloneksklusjonskirurgi for pasienter med refraktær obstipasjon i en spesifikk populasjon er for det meste observasjonsstudier med små prøver. De har nylige effekter på å lindre forstoppelse, men det er få langsiktige oppfølgingsdata[60]. Denne typen operasjon har fordelene med enkel operasjon, kort operasjonstid og minimalt med traumer. Det er imidlertid mange postoperative komplikasjoner, slik som blind loop-syndrom etter eksklusjon, som lett kan føre til mageutspiling og magesmerter; antegrad lavage kan lett føre til tube blokkering eller stenose, Lavage væsken renner tilbake; enterostomi-relaterte komplikasjoner oppstår [61-62]. Det antas generelt at for pasienter som er ekstremt svake og ute av stand til å tolerere kolektomi, eller som har alvorlige symptomer på tarmobstruksjon på grunn av forstoppelse og ubetinget er pålagt å gjennomgå kolektomi, eller som har hatt tilbakefall av forstoppelse etter at tidligere operasjon mislyktes og ikke tåler større risiko for kirurgi osv., kan du vurdere å velge applikasjoner.

5. For moderat til alvorlig intrarektal prolaps assosiert med utløpsobstruksjonssymptomer, kan kirurgi vurderes når konservativ behandling mislykkes (evidensnivå: B, anbefalingsstyrke: sterk).

For pasienter med alvorlige utløpsobstruksjonssymptomer som er bekreftet å ha moderat til alvorlig intrarektal prolaps ved bildeundersøkelse, kan kirurgi vurderes når konservativ behandling er ineffektiv. Kirurgiske metoder kan deles inn i to kategorier: transabdominal og transperineal: transabdominal kirurgi inkluderer ulike typer rektal suspensjon eller fiksering; transperineal kirurgi inkluderer Delorme-kirurgi, stiftet transanal rektal reseksjon (STARR) )vent. Hver av disse prosedyrene har fordeler og ulemper, og det kliniske utvalget er kontroversielt.

Den laparoskopiske minimalt invasive tilnærmingen anbefales for den transabdominale tilnærmingen. Diverse suturrektopeksi er en klassisk kirurgisk prosedyre for behandling av rektalprolaps. Det er mange kirurgiske prosedyrer rapportert i litteraturen. Hovedforskjellene ligger i om en lapp brukes og plasseringen der lappen er festet. Forstoppelsesgraden er 40 % til 90 % [63-64]. Blant dem har den representative kirurgiske prosedyren, laparoscopic ventral mesh rectopexy (LVMR), blitt hyllet høyt de siste årene og er den foretrukne kirurgiske prosedyren for behandling av intrarektal prolaps av europeiske kolorektale kirurger [65-66]. Forstoppelsesreduksjonsraten etter LVMR er over 90 %, ny forstoppelse er sjelden, og tilbakefallsfrekvensen er omtrent 6 % [67-68]. Postoperative komplikasjoner av LVMR inkluderer mesh erosjon, infeksjon og forskyvning, og forekomsten av mesh erosjon er 2 % til 3 % [69-70]. Noen studier mener at biologiske flekker kan redusere forekomsten av erosjon [70]. I tillegg kan LVMR-kirurgi forårsake problemer som bekkensmerter og seksuell dysfunksjon [71]. Effekten av robotassistert ventral patch-rektopeksi er ekvivalent med LVMR [72]. Reseksjonsrektopeksi er en sigmoidektomi utført basert på rektopeksi [73]. Noen studier mener at denne operasjonen kan forbedre forbedringshastigheten av forstoppelsessymptomer [63]; det vil ikke øke forekomsten av postoperative komplikasjoner [74]. Det bør imidlertid utvises forsiktighet ved bruk av plasterfiksering for å unngå intraoperativ kontaminering.

There are many transperineal surgeries, including Delorme surgery and STARR surgery. These two surgeries have similar therapeutic effects on rectal prolapse, and the long-term recurrence rate is >10 % [75]. En randomisert kontrollert studie viste at LVMR-kirurgi har bedre langtidseffekt enn STARR-kirurgi hos eldre [75]. En retrospektiv studie av 450 tilfeller konkluderte imidlertid med at den generelle forbedringen av forstoppelse av de to kirurgiske metodene var lik [76]. Det antas generelt at den transabdominale tilnærmingen har lav tilbakefallsrate og høy symptomforbedringsrate, men litt høyere komplikasjonsrate; mens den transperineale tilnærmingen har en lavere komplikasjonsrate, men en høyere tilbakefallsrate. Med populariteten til laparoskopiske og robotiske minimalt invasive operasjoner, anbefales den transabdominale kirurgiske tilnærmingen i økende grad internasjonalt. Imidlertid er det kontraindikasjoner for transabdominal tilnærmingskirurgi, de som ikke tåler generell anestesi, og unge og middelaldrende menn som er på vakt mot den potensielle effekten av kirurgi på reproduktiv funksjon. Når det er berørt, er transperineal kirurgi også et rimelig alternativ. Klinisk bør individuelt utvalg gjøres ut fra tilstanden, legens erfaring og vaner, og pasientens krav.

6. Når rectocele kan forklare de kliniske symptomene på utløpsobstruksjon og obstipasjon, kan kirurgi vurderes (bevisnivå: B, anbefalingsstyrke: sterk).

If the symptoms of outlet obstruction and constipation are obvious, rectocele may be considered in clinical and imaging diagnosis. If conservative treatment is ineffective, surgery may be considered. It is generally believed that when the depth of rectocele shown by defecography is >3 cm, and some studies suggest that it is >2 cm når symptomene er alvorlige, kan det også vurderes [77]; den utstikkende posen har rester av kontrastmiddel og krever manuelt trykk på skjeden eller hendene. Assisterende avføring er også et viktig grunnlag for å øke kirurgiske hensyn [13, 78]. For tiden rapporterte kirurgiske tilnærminger for rectocele inkluderer transanale, transvaginale, transperineale og transabdominale tilnærminger [13,78-83].

Transanal rectocele-reparasjon inkluderer tradisjonell transanal rectocele-reparasjon, STARR-kirurgi og andre transanale snitt- og stiftereparasjoner av rectocele [13, 79-83]. Pasienter med risiko for anal inkontinens bør bruke transanal kirurgi med forsiktighet [13]. I følge litteraturrapporter er den totale effektiviteten av tradisjonell transanal rectocele-reparasjon omtrent 70 % [84]; den totale postoperative tilfredsheten etter STARR er 68 % til 99 % [80, 85]. Den postoperative obstipasjonsskåren var signifikant lavere enn før operasjonen [80]. Vanlige komplikasjoner inkluderer presserende avføring, anastomotisk blødning og rektal smerte. Etter hvert som oppfølgingstiden øker, øker gjentakelsesfrekvensen av forstoppelse [76, 85-86].

Transvaginal rectocele surgery is a commonly used surgical approach. It has the advantages of better exposing the pelvic fascia and levator ani muscles, maintaining the integrity of the rectal wall, and reducing complications such as infection and rectovaginal fistula formation. The overall effective rate is >80 %, og gjentakelsesraten er lav [85]. Forekomsten av dyspareuni-komplikasjoner rapportert i litteraturen er 0 til 36 % [87].

Den transperineale tilnærmingen til rectocele-reparasjon kombineres ofte med plasterplassering eller levator-angioplastikk, som er spesielt egnet for pasienter med rectocele ledsaget av sphincter-defekt eller risiko for fekal inkontinens. Forbedringsraten for symptomer på utløpsobstruksjon er 70 % til 91 %. [88⁃89]. Vanlige komplikasjoner inkluderer sårinfeksjon, blødning eller hematom, dyspareuni, rektovaginal fistel og lapperosjon [89-90]. En fersk RCT-studie konkluderte med at den transvaginale tilnærmingen har en bedre forbedringsrate for forstoppelse og seksuell livskvalitet [88].

For pasienter med rectocele ledsaget av anatomiske abnormiteter som rektalprolaps, peritoneal brokk i bekkenbunnen eller utero-vesikal prolaps, anbefales LVMR-kirurgi [13, 78, 85, 91-92]. Noen studier mener at sammenlignet med transvaginal og transanal rectocele-reparasjon, oppnådde pasienter i LVMR-gruppen bedre postoperativ livskvalitet, anatomisk korreksjon og lavere tilbakefallsfrekvens [91-92].

7. Biofeedback-behandling bør være førstevalget ved spastisk forstoppelse av bekkenbunnsmuskulaturen. Type A karnitin-injeksjonslukking kan også velges. Effekten av kirurgi på spastisk obstipasjon av bekkenbunnsmuskulaturen er usikker og det kreves nøye utvelgelse (Beviskvalitet: C, Anbefalt styrke: Sterk ).

Typiske dyssynergiske avføringsforstyrrelser (DD) som er vanlige klinisk inkluderer bekkenbunnspasmesyndrom og puborectalis-syndrom. De kliniske manifestasjonene til de to er like og det er vanskelig å skille dem med bildediagnostikk. Den viktigste manifestasjonen er at den indre og ytre analsfinkteren, puborectalis og andre bekkenbunnsmuskler ikke kan slappe av eller slappe av utilstrekkelig under avføring, eller til og med trekke seg sammen unormalt [93]. Suksessraten for biofeedback-behandling er mellom 33 % og 80 % [94-95]. Den kan brukes som førstevalgsbehandlingsmetode og har blitt prøvd mange ganger.

For pasienter som er ineffektive i biofeedback-behandling, kan perianal injeksjon av type A karnitin vurderes for lukket behandling. Vanligvis, under veiledning av digital analundersøkelse klokken 3 og 9, injiseres puborectalis-muskelen og/eller ekstern analsfinkter, og symptomene forbedres. Raten er 29,2%~100%, med stor heterogenitet [96]. Når ulike konservative behandlinger er ineffektive, kan man forsøke delvis puborektal muskelamputasjon, men det er få relevante rapporter, effekten er usikker, og det er en viss risiko for inkontinens, og indikasjonene for operasjon må kontrolleres strengt [95].

8. Voksen Hirschsprungs sykdom er en spesiell type forstoppelse med unik patogenese og forskjellige kirurgiske metoder. Tilstedeværelsen av denne sykdommen må avklares under den preoperative evalueringen av kronisk forstoppelse (Bevisnivå: B, Anbefalt styrke: Sterk)

Adult megacolon inkluderer voksen Hirschsprung-sykdom (HD) og voksen idiopatisk megacolon (IMC). På grunn av deres forskjellige patogenese, er de kirurgiske prosedyrene forskjellige [97-98].

HD er forårsaket av mangel på ganglionceller i den distale kolon, rektal submucosal plexus og myenteric plexus. Kirurgi er en effektiv metode for å kurere sykdommen. Det grunnleggende prinsippet for kirurgi er å fjerne det stenotiske segmentet, overgangssegmentet og det åpenbart utvidede segmentet av tarmen. Under operasjonen ble vevet raskt frosset og seksjonert for å observere fordelingen av ganglionceller i tarmveggmuskellaget. Ganglieceller bør sees tydelig ved både fjern- og nærreseksjonskanter før tartrekonstruksjon kan utføres [99].

IMC har mange likhetstrekk med HD, men IMC har ikke et åpenbart smalt tarmsegment. Det utvidede tarmsegmentet er det syke tarmsegmentet. Antall ganglier i dette tarmsegmentet er redusert og degenerert, det glatte muskellaget i tarmveggen er tynt, og tarmperistaltikken er svak. Prinsippene for kirurgisk behandling av IMC er også forskjellige fra HD. I førstnevnte bør det utvidede tarmsegmentet resekteres. Subtotal kolektomi pluss ileorektal anastomose eller ascenderende kolorektal anastomose bør velges. Sistnevnte beholder funksjonen til ileocecal ventilen og kan redusere postoperativ diaré. Symptomer[100].

Siden årsakene til voksen megakolon er forskjellige, er kirurgiske behandlingsstrategier også forskjellige. Kun ved å gjøre en så omfattende og detaljert preoperativ evaluering som mulig kan vi oppnå tilfredsstillende behandlingsresultater.

Naturlig urtemedisin for å lindre forstoppelse-Cistanche

Cistanche er en slekt av parasittiske planter som tilhører familien Orobanchaceae. Disse plantene er kjent for sine medisinske egenskaper og har blitt brukt i tradisjonell kinesisk medisin (TCM) i århundrer. Cistanche-arter finnes hovedsakelig i tørre og ørkenområder i Kina, Mongolia og andre deler av Sentral-Asia. Cistanche-planter er preget av deres kjøttfulle, gulaktige stilker og er høyt verdsatt for deres potensielle helsemessige fordeler. I TCM antas Cistanche å ha styrkende egenskaper og brukes ofte til å gi næring til nyrene, øke vitaliteten og støtte seksuell funksjon. Det brukes også til å løse problemer knyttet til aldring, tretthet og generell velvære. Mens Cistanche har en lang historie med bruk i tradisjonell medisin, er vitenskapelig forskning på dens effekt og sikkerhet pågående og begrenset. Imidlertid er det kjent for å inneholde forskjellige bioaktive forbindelser som fenyletanoidglykosider, iridoider, lignaner og polysakkarider, som kan bidra til dens medisinske effekter.

Wecistanches cistanche-pulver, cistanche-tabletter, cistanche-kapsler og andre produkter er utviklet med ørkencistanche som råmateriale, som alle har en god effekt på å lindre forstoppelse. Den spesifikke mekanismen er som følger: Cistanche antas å ha potensielle fordeler for å lindre forstoppelse basert på tradisjonell bruk og visse forbindelser den inneholder. Mens vitenskapelig forskning spesifikt på Cistanches effekt på forstoppelse er begrenset, antas det å ha flere mekanismer som kan bidra til potensialet til å lindre forstoppelse. Avføringseffekt: Cistanche har lenge vært brukt i tradisjonell kinesisk medisin som et middel mot forstoppelse. Det antas å ha en mild avføringseffekt, som kan bidra til å fremme avføring og indusere forstoppelse. Denne effekten kan tilskrives forskjellige forbindelser som finnes i Cistanche, for eksempel fenyletanoidglykosider og polysakkarider. Fukting av tarmene: Basert på tradisjonell bruk anses Cistanche å ha fuktighetsgivende egenskaper, spesielt rettet mot tarmen. Å fremme hydrering og smøring av tarmene kan bidra til å myke verktøy og lette passasjen, og dermed lindre forstoppelse. Anti-inflammatorisk effekt: Forstoppelse kan noen ganger være assosiert med betennelse i fordøyelseskanalen. Cistanche inneholder visse forbindelser, inkludert fenyletanoidglykosider og lignaner, som antas å ha anti-inflammatoriske egenskaper. Ved å redusere betennelse i tarmen, kan det bidra til å forbedre regelmessig tarmbevegelse og lindre forstoppelse.