Hva er behandlingsstrategier og oppmerksomhetsproblemer for hjertesvikt hos pasienter med CKD?

Hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon (HFrEF) er en vanlig komorbiditet hos CKD-pasienter. Omtrent 50 prosent av HFrEF-pasienter har en estimert glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR)<60ml/min/1.73㎡, and 20% of heart failure patients have eGFR<30ml/min/1.73㎡. In addition, patients with CKD and heart failure had a significantly worse prognosis than those without CKD. Notably, cardiovascular events are the leading cause of death in CKD patients. So, for patients with CKD and HFrEF, how to use drugs?

Klikk for å cistanche deserticola bivirkninger og fordel for nyrene

I februar 2023 ga Current Heart Failure Reports ut en anmeldelse fra Frankrike, som påpekte at for HFrEF-pasienter med CKD inkluderer de tilgjengelige legemidlene angiotensin-konverterende enzymhemmer (ACEI), angiotensinreseptor II-antagonist (ARB), angiotensinreseptor neprilysinhemmer (ARNI). ), mineralokortikoid reseptorantagonist (MRA) og natrium-glukose cotransporter 2-hemmere (SGLT-2i). Sammenlignet med pasienter med kun HFrEF, er medisineringsmetodene for pasienter med HFrEF kombinert med CKD mer kompliserte, og mer CKD-spesifikke bivirkningsrisikoer må tas hensyn til.

Nåværende status for legemiddelbruk hos pasienter med CKD komplisert med hjertesvikt

I klinisk praksis bruker nyrefunksjonsvurdering vanligvis eGFR. Leger må imidlertid være klar over at eGFR har begrensninger, da det kan påvirkes av den enkelte pasients fysiologiske tilstand og medikamentbruk. For eksempel reflekterer ikke eGFR nyrefunksjonen nøyaktig hos pasienter med unormal muskelmasse eller på diuretika. I tillegg kan legemidler, diabetes, ACEi/ARB, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler osv. også påvirke eGFR. Imidlertid varierer effektene av disse stoffene. For eksempel kan ACEi/ARB og diuretika påvirke nyreperfusjon hos pasienter, og dermed påvirke eGFR; ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler kan påvirke nyrenes interstitium og nyretubuli (Figur 1). Kort sagt, medisiner som vanligvis brukes til å behandle CKD og hjertesvikt kan påvirke nyrefunksjonen. Leger må være kjent med de ovennevnte påvirkningsfaktorene, og være oppmerksomme på endringer i nyrefunksjonen under behandling av pasienter.

Figur 1 Faktorer som påvirker GFR

Figur 2 viser medikamentbruken hos CKD-pasienter med HFrEF ved forskjellige eGFR-nivåer. Det er verdt å merke seg at mange pasienter ikke forblir stabile på medisinene sine, men med jevne mellomrom stopper eller starter medisinene på nytt. I tillegg, sammenlignet med pasienter med eGFR større enn eller lik 60ml/min/1,73㎡, er medisinsituasjonen til pasienter med eGFR<30ml/min/1.73㎡ is more complicated.

Figur 2 Legemiddelbruk hos CKD-pasienter med HFrEF

Selv om legemiddelbruken til CKD-pasienter med HFrEF er komplisert, fokuserer den hovedsakelig på 5 legemidler, nemlig ACEi/ARB, ARNI, MRA, -blokkere og SGLT-2i.

5 hovedmedisinregimer

1 ACEi/ARB

Både ACEi/ARB kan direkte påvirke hemodynamikken i glomerulus, og dermed redusere det indre blodtrykket og føre til en reduksjon i eGFR. Men på sikt kan ACEi/ARB bidra til å opprettholde pasientens eGFR og forhindre at pasientens glomeruli blir skadet på grunn av høyt blodtrykk. Derfor er "nyreskaden" forårsaket av ACEi/ARB forbigående, noe som reduserer eGFR på kort sikt, men er gunstig for bevaring av eGFR hos pasienter på lang sikt.

Nyere bevis tyder på at i klinisk praksis bør ACEi/ARB fortsettes for kardiovaskulær fordel hos CKD-pasienter med eGFR<30ml/min/1.73m2. Therefore, if no apparent renal injury is found in CKD patients with HFrEF, ACEi/ARB should be continued rather than discontinued due to low eGFR levels.

2 ARNI

ARNI er et nytt legemiddel for behandling av hjertesvikt. I tillegg til å behandle hjertesvikt, kan det også øke pasientens GFR. I klinisk praksis kan ARNI betydelig forbedre risikoen for kardiovaskulær dødelighet og hjertesvikt hos pasienter, uavhengig av om pasienter har CKD eller ikke. ARNI er også trygt og effektivt for dialysepasienter.

Det er verdt å merke seg at ARNI kan redusere blodtrykket betydelig, noe som kan føre til lavere nyreperfusjon og permanent skade på nyrene. I motsetning til ACEi ser denne skaden ut til å være irreversibel. Noen post hoc-analyser viste at ARNI var signifikant bedre enn ACEI når det gjelder langsiktig eGFR-bevaring og reduksjon i risikoen for nyrehendelser. Disse dataanalysene ekskluderte imidlertid pasienter med alvorlig hypotensjon. Dette betyr at CKD-pasienter med HFrEF bør ta hensyn til blodtrykk og nyreperfusjon når de får ARNI-behandling for å unngå alvorlig hypotensjon og nyrehyperfusjon.

3 MRA

MRA kan forhindre unormal overaktivering av mineralokortikoidreseptorer, og dermed behandle hjerte- og nyre-relatert betennelse og fibrose. Eksisterende bevis viser at MRA trygt og effektivt kan behandle HFrEF-pasienter med CKD med eGFR<60ml/min/1.73㎡.

Metaanalyse viste at bruk av MRA hos dialysepasienter kan redusere risikoen for kardiovaskulære hendelser betydelig. I tillegg kan finerenon, en ny ikke-steroid selektiv MRA, forsinke progresjonen av CKD og risikoen for kardiovaskulære hendelser, og risikoen for hyperkalemi er lav. Dette antyder at finerenon er tryggere og mer effektivt enn tradisjonell MRA.

4 betablokkere

Betablokkere er de eneste legemidlene som ikke har direkte effekt på nyrenes hemodynamikk. En metaanalyse som inkluderte 10 kliniske studier viste at -blokkere kan forbedre kardiovaskulære utfall hos CKD-pasienter, og er også effektive for pasienter med eGFR mellom 30 og 44ml/min/1,73㎡. Dessuten forårsaket ikke betablokkere en forverring av nyrefunksjonen. Avslutningsvis kan -blokkere forebygge og behandle hjertesvikt hos pasienter med CKD uten å påvirke nyrefunksjonen negativt.

5 SGLT-2i

Flere studier har vist at SGLT-2i har en betydelig kardiorenal beskyttende effekt på CKD-pasienter, inkludert pasienter med eGFR fra 20 til 30 ml/min/1,73㎡. Selv om noen pasienter kan oppleve en kortvarig reduksjon i eGFR etter å ha tatt SGLT-2i for første gang, kan SGLT-2i på lang sikt redusere frekvensen av eGFR-nedgang betydelig, risikoen for utvikle en nyresykdom i sluttstadiet, eller død av nyreårsaker.

Uønsket hendelse

Vanlige bivirkninger hos pasienter behandlet for CKD med HFrEF inkluderer forverret nyrefunksjon, hyperkalemi og hypotensjon. Imidlertid kan risikoen for disse uønskede hendelsene og deres skade på pasienter reduseres ved å overvåke og justere resepter.

1 Nedsatt nyrefunksjon

Hos pasienter med HFrEF er forverring av nyrefunksjonen (økning i serumkreatinin > 0,3 mg/dl) et vanlig fenomen. De fleste legemidler som brukes til å behandle hjertesvikt, som ACEi/ARB, SGLT-2i og ARNI, kan redusere eGFR, men disse endringene er vanligvis assosiert med hemodynamiske endringer hos pasienter og innebærer ikke vesentlig skade på nyrene eller glomeruli. På lang sikt utviklet nyresykdommen seg langsommere hos pasienter som tok medisinene enn hos pasienter som ikke tok det. Derfor bør disse legemidlene for behandling av hjertesvikt ikke betraktes som nefrotoksiske legemidler, men renale hemodynamiske modulatorer. I det tidlige stadiet av bruk av de ovennevnte legemidlene, hvis pasientens kreatininnivå stiger kraftig, bør en nyre-dopplerundersøkelse utføres for å evaluere nyreblodsirkulasjonen og ta retttidige intervensjonstiltak.

2 Hyperkalemi

Hyperkalemi er hovedårsaken til seponering av ACEi/ARB eller MRA hos CKD-pasienter, som er relatert til to viktige faktorer: ①risikoen for død fra hyperkalemi er høyere; ②Sammenlignet med den generelle befolkningen er CKD-pasienter mer utsatt for hyperkalemi Kalemi, mens bruk av ACEi/ARB eller MRA vil forverre denne risikoen. Imidlertid kan følgende fire tilnærminger redusere en pasients risiko for å utvikle hyperkalemi.

①Juster medikamentdosen i henhold til nyrefunksjonen. For eksempel bør dosen av spironolakton være så lav som mulig, og medisineringsfrekvensen bør justeres til 2-3 ganger i uken, mens blodkaliumnivået bør overvåkes i sanntid. STRONGHF-studien viste at 80 prosent av pasientene kunne bruke MRA ved å justere reseptbelagte pluss blodkaliumovervåking.

② Aktiv bruk av kaliumbindemidler, som Patiromer, natriumzirkoniumcyklosilikat og andre legemidler. DIAMOND-studien viste at Patiromer-gruppen hadde lavere risiko for hyperkalemi sammenlignet med placebogruppen (HR {{0}}.63; P=0.006). Hos pasienter med avansert CKD (eGFR=15ml/min/1,73㎡) som fikk ACEi/ARB-behandling, var risikoen for hyperkalemi signifikant lavere i Patiromer-gruppen (60 prosent mot 15 prosent; P < 0,001).

③Bruk av SGLT-2i kan redusere risikoen for hyperkalemi betraktelig. I en stor metastudie inkludert 50,000 pasienter, reduserte SGLT-2i signifikant risikoen for hyperkalemi med 16 prosent sammenlignet med placebo, uten økning i risikoen for hypokalemi. I tillegg ble lignende resultater funnet hos pasienter med hjertesvikt.

④ Diett med lavt kalium kan også redusere risikoen for hyperkalemi.

3 lavt blodtrykk

Hypotensjon er vanlig hos pasienter med hjertesvikt. Imidlertid er hypotensjon hos hjertesviktpasienter forårsaket av en rekke faktorer, inkludert endringer i systolisk funksjon, lavt volum og medikamenteffekter. Derfor, når du bruker de ovennevnte stoffene, er det nødvendig å nøye spørre om pasientens medisinske historie og medisineringstilstander, for eksempel om du skal ta diuretika, og om diaré eller dehydrering har oppstått nylig, for å unngå forekomst av hypotensjon. I tillegg, for pasienter med hjertesvikt med en historie med hypotensjon, bør resepten justeres nøye.

hvordan fungerer cistanche behandle nyresykdom?

Cistanche er en tradisjonell kinesisk urt som ofte brukes i kinesisk medisin for å behandle nyresykdom. Vitenskapelige studier har vist at cistanche har flere medisinske egenskaper som gjør den effektiv i behandling av nyresykdom.

For det første har cistanche immunmodulerende effekter som kan bidra til å styrke immunsystemet, noe som er viktig ved behandling av nyresykdom, da det ofte involverer en inflammatorisk respons.

For det andre inneholder cistanche en gruppe naturlige forbindelser kalt fenyletanoidglykosider (PEG) som har antioksidant- og antiinflammatoriske egenskaper. Disse egenskapene bidrar til å beskytte nyrene mot oksidativt stress og betennelse, som er to av hovedårsakene til nyreskade.

Til slutt har cistanche vist seg å øke produksjonen av cytokiner og kjemokiner som fremmer cellevekst og regenerering i nyrene, noe som kan bidra til å forbedre nyrefunksjonen.

Totalt sett kan cistanche være en effektiv behandling for nyresykdom ved å redusere betennelse, beskytte mot oksidativt stress og fremme cellevekst og regenerering i nyrene.

Referanser:

1. Enachi S, Schleef M, Hadjseyd CE, et al. Utfordringer og muligheter i titrerende sykdomsmodifiserende terapier ved hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon og kronisk nyresykdom. Curr Heart Fail Rep. 2023 28. februar.