Zinner syndrom og infertilitet: en litteraturgjennomgang basert på et klinisk tilfelle

Aybike Hofmann¹ Franziska Vauth¹Wolfgang H. Roesch¹

Abstrakt

Zinner syndrom (ZS) er en sjelden medfødt misdannelse assosiert med sædvesikkelcyster, ejakulasjonskanalobstruksjon og ipsilateralnyreagenesis. Hovedfokuset på behandlingen har så langt vært på symptomatiske pasienter. Derfor har kirurgi vært forbeholdt disse pasientene, og kirurgisk behandling er hovedsakelig rettet mot smertelindring. ZS ser ut til å være ofte assosiert med infertilitet, men diagnostisering er utfordrende, spesielt i ungdomsårene. Denne litteraturgjennomgangen av ZS og infertilitet er basert på den medisinske rapporten fra en ungdomspasient.

Ta kontakt med:joanna.jia@wecistanche.com

Cistanche herbadeserticola forbedreimmunforsvar, klikk her for å få prøven

Introduksjon

Zinner syndrom (ZS) er en sjelden medfødt tilstand preget av cystiske sædblærer og ejakulasjonskanalobstruksjon (EDO) i forbindelse med ipsilateralnyreagenesis [1]. Generelt forblir ZS asymptomatisk til begynnelsen av den seksuelle aktiviteten. EDO fører til sædvæskeakkumulering og deretter til forstørrede sædblærer [1]. Hos ungdom er symptomene generelt uspesifikke og består for det meste av smerte, slik som dysuri, pollakiuri, perineal smerte, epididymitt og smerter etter utløsning [2]. Opptil 45 prosent av pasientene med ZS er rammet av infertilitet [2]. Diagnostisering av infertilitet hos ungdomspasienter er utfordrende. Fordi kirurgisk behandling er forbeholdt symptomatiske pasienter, er operativ behandling av ZS primært konsentrert om smertelindring og beskyttelse av den kontralaterale ejakulasjonskanalen for å bevare fruktbarheten. Formålet med denne gjennomgangen basert på vår pasient er å vurdere eksisterende data med tanke på håndtering av ZS og risikoen for infertilitet, spesielt hos ungdomspasienter.

Sak

En 18-år gammel mannlig pasient ble henvist til instituttet vårt på grunn av tilbakevendende makrohematuri. Fysisk utforskning og laboratorieevaluering var uten patologiske funn.Nyreog vesikal ultralyd vistenyreagenesis på venstre side og en solid tilsynelatende masse i retrovesikalrommet (3,5 × 1,4 cm). ZS ble mistenkt. Magnetisk resonansavbildning (MRI) bekreftet tilstedeværelsen av forstørrede sædblærer med intraluminalt proteinholdig eller hematisk innhold i det retrovesikale rommet på venstre side (se fig. 1). Den venstre nyren manglet, og en gjenværende urinleder var synlig.

På grunn av de kliniske plagene gjennomgikk pasienten transurethral avtak av sædvesikkelcystene, noe som umiddelbart stoppet makrohematuri. På grunn av de overveiende kliniske plagene var ikke ejakulasjonskanalen merket med metylenblått. En postoperativ transabdominal ultralydundersøkelse viste ingen rester av retrovesikal masse. 24-månedsoppfølgingen var begivenhetsløs. Fordi ZS har innvirkning på fertilitet, ble pasienten bedt om å gjennomgå en sædanalyse 2 år etter operasjonen. Resultatene av den eksternt utførte sædanalysen er vist i tabell 1. Laboratorieresultater (FSH, LH, prolaktin og fritt testosteron) var innenfor normale grenser. Ultralyden viste ingen retrovesikale anomalier. Muligheten for å ta opp igjen med metylenblått for å undersøke åpenhet ble diskutert. Pasienten ble informert i detalj om sin evne til å bli far til barn. Pasienten ba ikke om ytterligere undersøkelser på det tidspunktet.

Embryologi, etiologi og patogenese

Zinner syndrom

Sædblærcyster ble først beskrevet av Smith i 1872. Sammenhengen av medfødte sædblærcyster med unilateral nyreagenese ble først rapportert av Zinner i 1914 og ble derfor laget ZS. ZS omfatter triaden av cystiske sædblærer, ipsilateral renal agenesis og ipsilateral EDO. Denne assosiasjonen er forårsaket av feilutviklingen av Wolffian-kanalen mellom 4. og 13. uke av svangerskapsalderen [3]. Ureterknoppen stammer fra den proksimale delen av Wolffian-kanalen og klarer ikke å slutte seg til metanephros på grunn av ufullstendig migrasjon. Som en konsekvens forstyrres rollen til ureterknoppen i å differensiere det metanefrie blastemet, noe som fører til ipsilateral nyreagenese og atresi av den ipsilaterale ejakulasjonskanalen [1, 4]. Gonaden fortsetter å utvikle seg, og utilstrekkelig drenering av sædvæsken resulterer i den cystiske strukturen til sædvesikkelen [5].

Forekomsten av ZS er vanskelig å bestemme. Mer enn 200 tilfeller av sædvesikkelcyster assosiert med ipsilateral renal agenesis er rapportert i litteraturen. Ved screening av 280,000 nyfødte for nyremasse ved hjelp av ultralyd, sier Sheih et al. fant 13 tilfeller av bekkendilatasjoner assosiert med ipsilateral renal agenesis, noe som innebærer en frekvens på 0,00214 prosent [6]. På den annen side, på grunn av utstrakt bruk av ultralyd, blir diagnosen unilateral renal agenesis stadig hyppigere, spesielt hos fostre. Prenatal ipsilateral genitourinær misdannelse bør utelukkes da den er tilstede hos 30–40 prosent av berørte fostre [4].

EDO og infertilitet

I ZS er EDO av medfødt opprinnelse. EDO kan skilles mellom medfødt versus ervervet, komplett versus ufullstendig og anatomisk versus funksjonell. Funksjonell obstruksjon er en eksklusjonsdiagnose og beskriver svikt i peristaltikk av sædblæren [7]. Årsakene til medfødte og ervervede tilfeller er oppgitt i tabell 2.

I sin evaluering av 87 subfertile pasienter med EDO fant Pryor og Hendry at den utbredte etiologien til EDO var medfødt misdannelse (41 prosent), post-infeksjonssyndrom (22 prosent), traumer (17 prosent), tuberkulose (9 prosent), mega. - vesikler (9 prosent), og neoplastiske årsaker (1 prosent) [7, 8].

Pasienter med EDO kan ha azoospermi, alvorlig oligozoospermi eller oligoasthenoterato-zoospermi. I par som ble undersøkt for infertilitet, hadde omtrent 15 prosent av mennene azoospermi, som var forårsaket av obstruktiv azoospermi hos 40 prosent av de berørte mennene. Som en spesifikk type obstruktiv azoospermi er EDO tilstede hos 1–5 prosent av infertile menn [7]. Omtrent 45 prosent av menn som rammes av ZS er infertile [2, 4]. Van den Oudens samlede analyse av 52 menn fant infertilitet hos ni pasienter, og fertilitetsstatusen ble nevnt hos 20 pasienter. Så vidt vi vet har infertilitet i forbindelse med ZS blitt beskrevet i seks artikler, hovedsakelig kasusrapporter om 14 pasienter. Den største serien er utgitt av Pace et al. som retrospektivt analyserte syv pasienter rammet av ZS og infertilitet. En oversikt over de publiserte dataene er vist i tabell 3.

Forutsatt at i ZS kun én ejakulasjonskanal er påvirket, bør azoospermi ikke forventes. Imidlertid er azoospermi i ZS beskrevet i flere litteraturrapporter [9, 10]. Den underliggende patogenesen til dette aspektet er ennå ikke fullt ut forstått. En tenkelig antakelse er at unilateral testikkelobstruksjon kan forårsake antisperm-antistoffproduksjon, noe som resulterer i infertilitet til tross for den uhindrede kontralaterale testikkelen [4]. Cito et al. foreslått at - på grunn av langvarig obstruksjon - kan reaktive oksygenarter mediere reproduksjonstoksisitet hos pasienter med ZS, og dermed redusere sædcellene ved kimcelleapoptose [10]. En annen hypotese er at fri sædpassasje i den normale kontralaterale kanalen er blokkert på grunn av en medfødt defekt i ejakulasjonskanalområdet [4].

Likevel er det nødvendig med ytterligere studier for å identifisere patomekanismen til infertilitet hos pasienter med ZS. På grunn av den høye graden av infertilitet forbundet med ZS, bør berørte pasienter undersøkes med hensyn til deres fertilitetsstatus.

cistanchepropiedades forimmunforsvar

Klinisk presentasjon

ZS forblir vanligvis asymptomatisk i lang tid. Symptomer har en tendens til å bare manifestere seg i starten av intensiv seksuell aktivitet. Litteraturrapporter beskriver en periode mellom 2. og 4. tiår av livet, men også et stadig tidligere symptomdebut i puberteten de siste årene.

Kliniske symptomer er ofte uspesifikke og ofte smerterelaterte som mage-, bekken-, perineal- eller scrotalsmerter, spesielt under avføring eller ejakulasjon. Nedre urinveissymptomer som dysuri, hyppighet og haster har også blitt rapportert, samt epididymitt, prostatitt og tilbakevendende urinveisinfeksjoner [1].

Infertilitet blir vanligvis diagnostisert i voksen alder i sammenheng med det uoppfylte ønsket om å få barn. Fordi ZS ser ut til å ha stor innvirkning på fertiliteten, bør en sædanalyse utføres når en ungdomspasient med ZS når voksen alder.

Diagnose

Diagnostikk er vanligvis forbeholdt pasienter med symptomer fordi diagnostisering i asymptomatiske tilfeller er vanskelig. I voksen alder er transrektal ultralyd (TRUS) den mest brukte teknikken for den første vurderingen av sædvesikkelcystene. Fordi TRUS ikke er et alternativ for ungdomspasienter, brukes transabdominal ultralydskanning for den første vurderingen i slike tilfeller. Funn inkluderer cystisk masse i retrovesikalrommet og fravær av den ipsilaterale nyren.

Den mistenkte diagnosen ZS bekreftes vanligvis ved MR [4]. Sædvesikkelcyster vises som hyperintense på T2-vektede bilder og som hypointense på T1-vektede bilder. Sædblærcyster må skilles fra andre cystiske lesjoner i bekkenet, som Müllerian-kanalcyster eller utrikulære cyster. Differensiering er basert på plasseringen av cystene i forhold til blærehalsen. Utrikulære cyster kommuniserer med urinrøret, mens Müllerian-kanalcyster ikke gjør det. Mülleriske kanalcyster har normale sædblærer og ejakulasjonskanaler; anatomisk er de basert på midtlinjen. Wolffian ducts cyster, som er tilstede i ZS, er lokalisert i paramedianområdet [1, 4, 11]. I tillegg kan EDO verifiseres ved hjelp av MR.

Standardmetoden for å evaluere pasienter med mistenkt EDO er åpen scrotal vasografi under fluoroskopisk eller røntgenkontroll. Avellino et al. viste i deres gjennomgang at TRUS med sædblæraspirasjon er den mest effektive metoden for diagnose [7]. Når man sammenligner TRUS med endorektal MR, viser Engin et al. fant TRUS å være en pålitelig metode for å diagnostisere EDO, spesielt ved fullstendig obstruksjon. På den annen side er MR gunstig for å undersøke bløtvev og cystiske lesjoner [12]. Hos ungdomspasienter er verken TRUS eller endorektal MR en gjennomførbar metode for diagnose. Sædblærcyster i kombinasjon med ipsilateral nyreagenese påvist på konvensjonell abdominal MR indikerer tilstedeværelsen av ipsilateral EDO.

Ytterligere informasjon kan fås ved hjelp av sædblæraspirasjon. Hos voksne pasienter utføres denne prosedyren under TRUS-veiledning. Hos ungdomspasienter kan sædblæraspirasjon utføres intraoperativt før selve operasjonen. De fleste pasienter med EDO viser et stort antall sædceller i aspiratet. Tilstedeværelsen av spermier bekrefter intakt spermatogenese og spermier kan kryokonserveres om nødvendig [7, 13].

Ledelse

Ved ZS er det fornuftig å reservere kirurgisk behandling til symptomatiske pasienter, mens oppfølging er akseptabelt for asymptomatiske pasienter. Kirurgiske behandlingsalternativer spenner fra transuretral avtaking til åpen kirurgi med vesikulktomi med eller uten vasoligering [1]. Åpen kirurgi kan utføres via den transversale, retropubiske, perineale eller transrektale tilnærmingen [1, 4, 14]. På grunn av den anatomiske posisjonen til sædblærene under urinblæren, innebærer åpen kirurgi stor risiko for skade på relaterte strukturer som blærehals, ytre lukkemuskel og rektum [1, 4, 14].

Minimalt invasiv kirurgi har blitt av økende betydning de siste årene. Spesielt robottilnærmingen tilbyr utmerket visualisering via 3D-syn, noe som fører til lavere skadefrekvens på grunn av muligheten for en mer detaljert disseksjon av den dype bekkenposisjonen [15, 16]. I 2003, Valla et al. utførte en laparoskopisk utskjæring av progressive sædcyster hos en gutt på 15 måneder med sikte på å bevare fruktbarheten. Den cystiske massen hadde blitt diagnostisert prenatalt og hadde utviklet seg i størrelse fra 12 til 25 mm over en periode på 20 måneder [17]. Dessverre ble det ikke rapportert om langtidsoppfølging, spesielt angående fertilitetsstatus.

I EDO er standard kirurgisk behandling transurethral reseksjon av ejakulasjonskanalen (TURED). TURNED utføres ved å kutte verumontanum på nivå med ejakulasjonskanalen med en elektrokauterisløyfe [7]. Metylenblått kan injiseres i sædblæren for å sikre ved hjelp av en utvasking at hindringen er fullstendig fjernet [18]. Denne metoden er sammenlignbar med metoden for transurethral avtaking i ZS.

Flere publikasjoner som spenner fra kasusrapporter til et begrenset antall større studier er tilgjengelig om dette emnet. Større studier har vist forbedrede sædparametere hos 63.0–83.0 prosent av pasientene med EDO generelt, hos 90,5 prosent av pasientene med delvis EDO og i 59.0 prosent av pasientene med fullstendig EDO. Opptil 38 prosent av pasientene med oligospermi eller azoospermi fikk tilbake normale sædparametre [7, 19–21]. En studie viste at kirurgisk behandling ikke forbedret fertiliteten i nærvær av medfødte abnormiteter i Wolffian-kanalen [7, 8].

cistanche tubulosatilimmunforsvar

Konklusjon

Hos opptil 45 prosent av guttene med ZS er infertilitet på grunn av EDO en hyppig samtidig-eksisterende diagnose som bør huskes når ZS blir diagnostisert. Fordi fertilitetsstatusen er vanskelig å evaluere i ungdomsårene, bør disse pasientene inkluderes i et oppfølgingsprogram, og en spermanalyse bør utføres når de når voksen alder. Kirurgisk behandling er vanligvis fokusert på smertelindring og bør bestå av en teknikk for avsløring av seminal måte. Den høye frekvensen av vedvarende azoospermi etter kirurgisk inngrep i ZS kan være forårsaket av interaksjonsprosesser som påvirker kontralateral spermiogenese som ennå ikke er fullt ut forstått. Kanskje den for øyeblikket anbefalte behandlingen av ZS som primært er fokusert på smertelindring kan ha nytte av å skifte fokus på bevaring av fruktbarhet. Tidlig utskjæring av den berørte kanalen kan forhindre negativ innvirkning på den kontralaterale genitourinary-kanalen. Ytterligere studier er nødvendig for å øke kunnskapen om dette emnet.

cistanche tubulosa vs deserticolapå aspektene ved nyrene

FinansieringsinformasjonOpen Access-finansiering aktivert og organisert av Projekt DEAL.

Overholdelse av etiske standarder

Interessekonflikt Forfatterne erklærer at de ikke har noen interessekonflikt.

Publisher's Note Springer Nature forblir nøytral med hensyn til jurisdiksjonskrav i publiserte kart og institusjonelle tilknytninger.

Open Access Denne artikkelen er lisensiert under en Creative Commons

Attribusjon 4.0 Internasjonal lisens, som tillater bruk, deling, tilpasning, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium eller format, så lenge du gir passende kreditt til den(e) originale forfatteren(e) og kilden, oppgi en lenke til Creative Commons-lisensen, og angi om endringer ble gjort. Bildene eller annet tredjepartsmateriale i denne artikkelen er inkludert i artikkelens Creative Commons-lisens med mindre annet er angitt i en kredittgrense til materialet. Hvis materialet ikke er det

inkludert i artikkelens Creative Commons-lisens og din tiltenkte bruk ikke er tillatt av lovbestemt regulering eller overskrider tillatt bruk, må du innhente tillatelse direkte fra opphavsrettsinnehaveren. For å se en kopi av denne lisensen.

Referanser

1. Cascini V, Di Renzo D, Guerriero V, Laurita G, Lelli Chiesa P. Zinner syndrom i pediatrisk alder: problemer i diagnostisering og behandling av et sjeldent misdannelseskompleks. Front Pediatr. 2019;7:129.

2. van den Ouden D, Blom JH, Bangma C, de Spiegeleer AH. Diagnose og behandling av sædvesikkelcyster assosiert med ipsilateral nyreagenese: en samlet analyse av 52 tilfeller. Eur Urol. 1998;33:433–40.

3. Florim S, Oliveira V, Rocha D. Zinners syndrom med intermitterende scrotal smerte hos en ung mann. Radiosak Rep. 2018;13:1224–7.

4. Pereira BJ, Sousa L, Azinhais P, Conceição P, Borges R, Leão R, et al. Zinners syndrom: en oppdatert gjennomgang av litteraturen basert på et klinisk tilfelle. Andrologia. 2009;41:322–30.

5. Naval-Baudin P, Carreño García E, Sanchez Marquez A, Val- cárcel José J, Romero NM. Multicystisk sædvesikkel med ipsilateral nyreagenese: to tilfeller av Zinner syndrom. Scand J Urol. 2017;51:81–4.

6. Sheih CP, Hung CS, Wei CF, Lin CY. Cystiske dilatasjoner i bekkenet hos pasienter med ipsilateral nyreagenese eller dysplasi. J Urol. 1990;144:324–7.

7. Avellino GJ, Lipshultz LI, Sigman M, Hwang K. Transurethral reseksjon av ejakulasjonskanalene: etiologi av obstruksjon og kirurgiske behandlingsalternativer. Fertil Steril. 2019;111:427–43.

8. Pryor JP, Hendry WF. Ejakulasjonskanalobstruksjon hos subfertile menn: analyse av 87 pasienter. Fertil Steril. 1991;56:725–30.

9. Aghaways I, Ahmed SM. Endourologisk intervensjon for behandling av infertilitet hos en mann med Zinner syndrom som resulterer i en naturlig graviditet. J Endourol Case Rep. 2016;2:71–3.

10. Cito G, Sforza S, Gemma L, Cocci A, Di Maida F, Dabizzi S, et al. Presentasjon av infertilitet ved Zinner syndrom: kan en langvarig obstruksjon i sædkanalen forårsake sekretoriske testikkelskade? Andrologia. 2019;51:e13436–e.

11. Chen HW, Huang SC, Li YW, Chen SJ, Sheih CP. Magnetisk resonansavbildning av seminal vesikkelcyste assosiert med ipsilaterale urinavvik. J Formos Med Assoc. 2006;105:125–31.

12. Engin G, Kadioğlu A, Orhan I, Akdöl S, Rozanes I. Transrektal US og endorektal MR-avbildning ved delvis og fullstendig obstruksjon av sædkanalsystemet. En komparativ studie. Acta Radiol. 2000;41:288–95.

13. Orhan I, Onur R, Cayan S, Koksal IT, Kadioglu A. Seminal vesikkel sperm aspirasjon i diagnostisering av ejakulatorisk kanal obstruksjon. BJU Int. 1999;84:1050–3.

14. Kanavaki A, Vidal I, Merlini L, Hanquinet S. Medfødt sædvesikkelcyste og ipsilateral nyreagenese (Zinners syndrom): en sjelden assosiasjon og dens utvikling fra tidlig barndom til ungdomsårene. Eur J Pediatr Surg Rep. 2015;3:98– 102.

15. Hong YK, Onal B, Diamond DA, Retik AB, Cendron M, Nguyen HT. Robotassistert laparoskopisk utskjæring av symptomatiske retrovesikale cyster hos gutter og unge voksne. J Urol. 2011;186:2372–8.

16. Moore CD, Erhard MJ, Dahm P. Robotassistert eksisjon av sædvesikkelcyste assosiert med ipsilateral nyreagenese. J Endourol. 2007;21:776–9.

17. Valla JS, Carfagna L, Tursini S, Mohaidi MAL, Bosson N, Steyaert H. Medfødt sædvesikkelcyste: prenatal diagnose og postnatal laparoskopisk eksisjon med et forsøk på å bevare fruktbarheten. BJU Int. 2003;91:891–2.

18. Pace G, Galatioto GP, Gualà L, Ranieri G, Vicentini C. Ejakulasjonskanalobstruksjon forårsaket av en høyre gigantisk sædvesikkel med en ipsilateral øvre urinveisagenesi: en embryologisk misdannelse. Fertil Steril. 2008;89:390–4.

19. Meacham RB, Hellerstein DK, Lipshultz LI. Evaluering og behandling av ejakulasjonskanalobstruksjon hos den infertile hannen. Fertil Steril. 1993;59:393–7.

20. Kadioglu A, Cayan S, Tefekli A, Orhan I, Engin G, Turek PJ. Varierer respons på behandling av ejakulasjonskanalobstruksjon hos infertile menn med patologi? Fertil Steril. 2001;76:138–42.

21. Aggour A, Mostafa H, Maged W. Endoskopisk behandling av ejakulatorisk kanalobstruksjon. Int Urol Nephrol. 1998;30:481–5.