Er androgener viktige ved stressurininkontinens?

Introduksjon

Mannlig urininkontinens kan deles inn i stressurininkontinens (SUI), urgeinkontinens (UUI) på grunn av overaktiv blære (OAB), eller blandet urininkontinens. Disse kan påvirke en pasients livskvalitet negativt, forårsake psykiske plager og forårsake økonomiske byrder. Økt intraabdominalt trykk kan forårsake SUI. I henhold til anbefalingene fra American Urological Association, bør pasienter som har urgency-dominerende blandet urininkontinens eller UUI evalueres og behandles som angitt i American Urological Association Overactive Bladder guideline (1). Dette kapittelet vil fokusere på effekten av androgener på kirurgisk inngrep for mannlig stressurininkontinens.

Klikk for å cistanche herba for testosteron

Mannlig stressurininkontinens

Anstrengelsesurininkontinens hos mannlige pasienter er vanligvis en følge av behandling for prostatakreft eller for benign prostatahyperplasi (2). The American Urological Association (AUA)/Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine & Urogenital Reconstruction (SUFU) 2019-retningslinje for inkontinens etter prostatabehandling dekker behandling av pasienter som har utviklet påfølgende urininkontinens etter radikal prostatektomi, strålebehandling og behandling av benign prostatahyperplasi (1).

Inkontinens kan også være forårsaket av bekkenkirurgi eller traumer. Pasienter med plagsom SUI kan behandles så tidlig som seks måneder etter prostatabehandling dersom inkontinensen ikke blir bedre til tross for konservativ terapi. Ellers bedres inkontinensen totalt 12 måneder postoperativt. Hvis det fortsatt er tilstede 12 måneder postoperativt, kan behandling tilbys på det tidspunktet. Mannlige urethralslynger kan være et alternativ for pasienter med mild eller moderat urininkontinens som ikke har gjennomgått stråling (3).

For pasienter med moderat eller alvorlig urininkontinens og for pasienter som har gjennomgått stråling er en kunstig urinsfinkter (AUS) et alternativ. Det er verdt å merke seg at pasienter som har mild til moderat SUI kan ha mer alvorlig inkontinens, noe som understreker viktigheten av en grundig fysisk undersøkelse (4). Pasienter som velger å få plassert en AUS bør ha passende fysiske og kognitive evner til å operere implantatet (1). Pasienter som har en infeksjon eller erosjon av en AUS eller seil bør gjennomgå akutt eksplantasjon med forsinket erstatning.

Betydningen av androgener for sårheling i urinrøret

Tidligere kontroverser eksisterte angående testosterontilskudd hos pediatriske pasienter før hypospadi-reparasjon på grunn av ideen om at kirurgi kunne være lettere i sammenheng med økt vevvaskularitet og penislengde (5). En dyremodell basert på Sprague-Dawley-rotter ble utviklet for ytterligere å undersøke effekten av androgener på urethralheling etter operasjon (5). Denne modellen involverte kastrerte rotter før puberteten for å opprettholde et prepubertert miljø som ennå ikke hadde blitt eksponert for androgener.

Den eksperimentelle gruppen av rotter ble supplert med en intramuskulær injeksjon av testosteron cypionat (3 mg/kg) og ble sammenlignet med en kontrollgruppe av rotter uten tilskudd. Begge gruppene gjennomgikk uretroplastikk. Tilstedeværelsen av testosteron ble funnet å øke penislengden og forkorte operasjonstiden. Det ble også funnet å øke den inflammatoriske responsen og varigheten av den inflammatoriske fasen som også ble fulgt av en forlenget proliferativ fase og totalt sett forsinket tilheling av urinrøret (5). Kastrerte rotter som hadde blitt re-supplert med testosteron ble funnet å ha en økning i vevvaskularitet. Således kan tilstedeværelsen eller fraværet av androgener endre vevsregenerering

Kunstig urinsfinktererosjon og hypogonadisme

Som nylig diskutert, kan lavt testosteron være assosiert med redusert vevvaskularitet. Androgener gir imperative vaskulære funksjoner og har vært knyttet til regulering av vaskulær remodellering og angiogenese etter iskemiske hendelser (5). Derfor antas hypogonadisme å øke risikoen for å utvikle AUS-erosjon. AUS gir periferisk urethral kompresjon for å okkludere den.

Dette forhindrer urinlekkasje. Merk at kompresjonen bare løftes i 60–90 sekunder, da pasienten ønsker å tømme. Dette resulterer i bare noen få minutter hver dag med lettet kompresjon. Denne kompresjonen kan føre til erosjon. Andre risikofaktorer for erosjon inkluderer tidligere uretralkirurgi og strålebehandling (6). Stråling induserer mikroangiopati og urethral kirurgi involverer transeksjon av corpus spongiosum som avbryter urethral blodtilførsel.

Det ble utført en retrospektiv observasjonsstudie hvor 53 pasienter som gjennomgikk AUS-implantasjon ble evaluert (5). Testosteronstatus var blitt etablert innen to år etter AUS-operasjon hos disse pasientene som enten normogonadal eller hypogonadal. Lavt testosteron ble funnet å være den eneste uavhengige risikofaktoren for AUS-mansjetterosjon, noe som gir en 16-fold risiko (5).

Nitti prosent av alle AUS-erosjoner skjedde hos hypogonadale pasienter, og risikoen for erosjon økte over tid, noe som resulterte i erosjon av nesten alle pasienter med hypogonadisme innen åtte år. Den hypotesemekanismen er at lavt testosteron nedregulerer androgenreseptoren som nedregulerer TIE-2 (en androgenreseptorregulert reseptor for angiopoietin 1 og 2 lokalisert i endotelceller som fremmer angiogenese).

TIE-2 antas å være koblingen mellom androgenreseptorsignalering og angiogenese. Redusert TIE-2 reduserer angiogenese. Den reduserte vaskulære tilførselen til urinrøret og corpus spongiosum kompromitterer dermed urinrørets evne til å motstå en trykksatt AUS-mansjett. Dette gir urethral atrofi og øker risikoen for AUS erosjon.

Effekter av testosteron og østrogen på urethral sårheling

Testosteron og østrogentilskudd kan gjenopprette periuretral vaskularitet assosiert med androgenmangel. Dette ble vist i en rottemodell som sammenlignet urinrøret til rotter som ikke var kastrert, kastrerte rotter, kastrerte rotter med testosterontilskudd og kastrerte rotter med østrogentilskudd (5). Denne studien inkluderte seks ikke-kastrerte og 18 kastrerte Sprague-Dawley-rotter. Kirurgisk kastrering ble utført etter 6,5 uker for å sikre at de hadde oppnådd seksuell modenhet.

Seks testosteron-supplerte rotter fikk intramuskulært 3 mg/kg testosteron cypionat og seks østrogen-supplerte rotter fikk intramuskulært 1 mg/kg østradiolvalerat. De ble supplert på nytt i 15 uker. Kastrerte rotter viste redusert periuretral vaskularitet. Kastrerte rotter re-supplert med østrogen viste økt vaskularitet sammenlignet med ikke-kastrerte rotter, selv om den forble betydelig lavere enn hos kastrerte rotter med testosterontilskudd.

Merk at androgenekspresjon bare ble identifisert i testosteron-supplerte rottene og de som ikke ble kastrert. Dette viser at det kun ble uttrykt i nærvær av testosteron og ikke hos kastrerte rotter eller rotter supplert med østrogen. Dette støtter videre forestillingen om at androgenreseptoruttrykk nedreguleres i fravær av testosteron. Ingen forskjell ble sett i androgenreseptoruttrykk hos rotter som ikke var kastrert og rotter med testosterontilskudd.

Dette antyder at testosterontilskudd gjenoppretter fysiologisk androgenreseptoruttrykk.

Testosteron og østrogen i en kirurgisk dyremodell

Effekten av testosteron- og østrogentilskudd på urinrøret hos kastrerte rotter som gjennomgikk urinrørsoperasjon er også observert (5). Forfatterne fant at urinrørets vevsvaskularitet ble økt hos de ikke-kastrerte rottene så vel som hos de kastrerte rottene som ble supplert med enten testosteron eller østrogen (5). Uretrale vevsvaskularitet var signifikant lavere hos de kastrerte rottene som ikke ble supplert med testosteron eller østrogen.

Dette støtter ytterligere tanken om at hypogonadisme begrenser det regenerative potensialet til urinrøret og fremhever viktigheten av hormonsubstitusjonsterapi preoperativt.

Konklusjoner

Urethralhelingsprosessen er avgjørende for rekonstruktiv kirurgi. Hypogonadisme kan hindre urethralheling som kan forårsake urethral atrofi. Dette forårsaker senere komplikasjoner som erosjon i AUS. Tilskudd med testosteron, og i mindre grad østrogen, ser ut til å gjenopprette angiogenese og vevsvaskularitet.

Dette funnet taler for testosteronerstatning hos hypogonadale menn som gjennomgår urinrørskirurgi, og spesielt AUS-plassering. Å forstå rollen som androgener har kan hjelpe til med optimalisering av kirurgiske resultater for pasienter som gjennomgår kirurgisk behandling for stressinkontinens.

Mekanismen til Cistanche øker testosteroneffekten

Cistanche har vist seg å øke testosteronnivået på flere måter. For det første inneholder den forbindelser kjent som echinacoside og acteosid, som har vist seg å øke produksjonen av luteiniserende hormon (LH) i hypofysen. LH stimulerer Leydig-cellene i testiklene til å produsere testosteron. Cistanche inneholder også polysakkarider og fenyletanoidglykosider, som har vist seg å ha antioksidant- og antiinflammatoriske egenskaper. Dette kan bidra til å redusere oksidativt stress og betennelse i testiklene, noe som kan svekke testosteronproduksjonen. I tillegg har Cistanche blitt funnet å øke ekspresjonen av gener som er involvert i testosteronsyntesen og redusere aktiviteten til enzymer som bryter ned testosteron, for eksempel {{1} }alfa-reduktase. Samlet sett antas kombinasjonen av disse mekanismene å bidra til Cistanches testosteron-forsterkende effekter.

Referanser

1 Sandhu JS, Breyer B, Comiter C, et al. Inkontinens etter prostatabehandling: AUA/SUFU Guideline. J Urol 2019;202:369-78.

2. Koch GE, Kaufman MR. Mannlig stressurininkontinens. Urol Clin North Am 2022;49:403-18.

3. Inouye BM, Premo HA, Weil D, et al. Den mannlige slyngen for stressinkontinens: tips og triks for å lykkes. Int Braz J Urol 2021;47:1131-5.

4. Wolfe AR, Khouri RK Jr, Bhanvadia RR, et al. Mannlig stressurininkontinens er ofte underrapportert. Can J Urol 2021;28:10589-94.

5. Hofer MD, Morey AF. Kapittel 5 - Oppdage rollen til androgener i urethral homeostase og regenerering. I: Hofer MD, redaktør. Vitenskapelige fremskritt innen rekonstruktiv urologi og vevsteknikk. Academic Press: 2022:105-24.

6. Brant WO, Erickson BA, Elliott SP, et al. Risikofaktorer for erosjon av kunstige urinsfinkter: en multisenter prospektiv studie. Urology 2014;84:934-8.