Tolkning av de siste undergruppedataene til EMPA-NYRE

Det er mer enn 130 millioner pasienter med kronisk nyresykdom (CKD) i Kina, rangert først i verden [1]. Foreløpig er behandlingsmulighetene for CKD begrenset, og pasientene har fortsatt høy restrisiko. Nye behandlinger er påtrengende nødvendig for å bryte dette dilemmaet. I de siste årene har flere kliniske studier inkludert EMPA-KIDNEY antydet at natrium-glukose-kotransporter-2-hemmer (SGLT-2i) kan forsinke utviklingen av kronisk nyresvikt, noe som gir nye ideer og alternativer for behandling av CKD.

Klikk for å cistanche tubulosa Australia for kronisk nyresykdom

For noen dager siden offentliggjorde World Congress of Nephrology (WCN) de videre analyseresultatene fra EMPA-KIDNEY-studien. I denne forbindelse inviterte vi spesielt professor Zuo Li fra nefrologisk avdeling ved Peking University People's Hospital til å gi en grundig tolkning av undergrupperesultatene til EMPA-KIDNEY-studien.

SGLT-2i dukker opp innen CKD-behandling

Som en ny klasse med orale hypoglykemiske midler, kommer SGLT-2is første bevis på renobeskyttelse fra en rekke kardiovaskulære utfallsstudier i behandlingen av type 2 diabetes (T2DM) (EMPA-REG OUTCOME, CANVAS Program og DECLARE-TIMI 58, etc.), Deretter ble relaterte studier med nyreresultater som primært endepunkt startet.

Blant dem evaluerte CREDENCE-studien effekten av kanagliflozin på renale endepunkthendelser hos pasienter med T2DM og CKD og bekreftet at canagliflozin signifikant kan redusere progresjonen av nyresykdom og kardiovaskulær risiko sammenlignet med placebo[2]. DAPA-CKD-studien er en renal hard endpoint-studie av dapagliflozin hos CKD-pasienter med eller uten T2DM, og det er bekreftet at dapagliflozin betydelig kan forsinke forverringen av nyrefunksjonen og redusere risikoen for kardiovaskulær død og sykehusinnleggelse for hjertesvikt[3 ].

EMPA-KIDNEY-studien er en studie av empagliflozin i et bredere spekter av CKD-pasienter, med sikte på å evaluere effekten av empagliflozin på risikoen for nyresykdomsprogresjon eller kardiovaskulær død hos et bredt spekter av CKD-pasienter med risiko for progresjon. De inkluderte pasientene er mer representative når det gjelder CKD-progresjon [Totalt 6609 CKD-pasienter ble inkludert, 54 prosent var ikke-diabetisk CKD, den inkluderte glomerulære filtrasjonshastigheten (eGFR) var 20-90ml/min/1,73㎡ , og gjennomsnittlig eGFR var 37,3±14,5 ml/min/1,73㎡, median albumin-til-kreatinin-forhold i urin (UACR) 329 mg/g].

Det primære endepunktet er et sammensatt endepunkt for progresjon av nyresykdom [endestadium nyresykdom (ESKD), eGFR fortsatte å synke til<10mL/min/1.73㎡, renal death or eGFR continued to drop ≥40% after randomization] or cardiovascular death. The results showed that compared with placebo, empagliflozin significantly reduced the risk of the primary endpoint by 28%, the risk of renal disease progression by 29%, the risk of ESKD or cardiovascular death by 27%, and the rate of all-cause hospitalization by 14%. [4]. In the EMPA-KIDNEY study, the cardiorenal benefits of SGLT-2i were extended from T2DM patients to CKD patients, especially non-diabetic CKD patients, which provided the possibility for more CKD patients to delay the progression of kidney disease.

Dra nytte av et bredt spekter av CKD-pasienter og inspirer til ny klinisk tenkning

Ytterligere analyse av EMPA-KIDNEY-studien undersøkte faktorene som påvirker SGLT-2i for å forsinke progresjonen av CKD. Resultatene av studien viste at i forskjellige undergrupper [med eller uten diabetes, forskjellige eGFR-nivåer (<30, 30-<45, ≥45 ml/min/1.73㎡) and different UACR levels (<30, 30-<300, ≥ 300 mg/g)], empagliflozin can delay the decline rate of eGFR in CKD patients, suggesting that the protective effect of empagliflozin on renal function is independent of baseline diabetes, eGFR, UACR and another status[5]. 

I tillegg hos pasienter med UACR<30mg/g at baseline, empagliflozin can also slow down the long-term decline rate of eGFR, indicating that empagliflozin not only protects the kidneys by reducing protein in patients with high urinary protein, but also protects the kidneys with lower urinary protein levels. Or in patients with kidney disease without proteinuria, there is also a protective effect, which further suggests that empagliflozin can be added early in clinical practice to achieve better kidney benefits.

It is worth noting that the subgroup analysis showed that empagliflozin delayed the decline rate of eGFR slightly differently in different subgroups, and delayed the progression of CKD in patients with diabetes mellitus, eGFR>45ml/min/1,73㎡ og UACR større enn eller lik 300mg/g. Effekten er mer uttalt [5].

Årsaken bak dette er verdt å undersøke i dybden, slik at vi kan forstå virkningsmekanismen til SGLT-2i for å forsinke utviklingen av CKD, og ​​forstå den spesifikke mekanismen for CKD-sykdomsprogresjon på et bredere nivå, å gi nye ideer for klinisk behandling.

eGFR-helling som et gyldig nyresurrogatendepunkt

CKD er en kronisk progressiv sykdom. Tradisjonelle studier på harde endepunkter ved nyresykdom (ESKD, død) krever langsiktig oppfølging og stor utvalgsstørrelse, noe som gjør forskningskostnadene for høye og den økonomiske belastningen på pasientene for tung[6]. For å utføre klinisk forskning av høy kvalitet, med hensyn til både økonomi og gjennomførbarhet, er det nødvendig å velge passende endepunkter for nyresubstitusjon for å evaluere effektiviteten av kliniske studier.

Tidligere studier har forsøkt å bruke urinprotein som et surrogatendepunkt for nyreprognose hos CKD-pasienter, men noen studier har funnet at risikoen for proteinuriendepunkter ikke er særlig korrelert med kliniske endepunkter. Noen studier har suksessivt undersøkt muligheten for eGFR-helling som et effektivt surrogatendepunkt hos CKD-pasienter.

Metaanalysen viste at jo større reduksjon i eGFR, desto høyere risiko for ESKD og død, og den milde reduksjonen i eGFR var mer vanlig enn dobling av serumkreatinin, og hadde en sterkere og vedvarende korrelasjon med risikoen for ESKD. og død[7,8], noe som tyder på at eGFR-hellingen kan brukes som et surrogatendepunkt i studier som evaluerer progresjonen av CKD.

For tiden kan eGFR-hellingen evalueres i tre stadier, akutt helning, kronisk helning og total helning. Den akutte skråningen er å evaluere effekten av legemidler på eGFR i det tidlige stadiet av behandlingen (for eksempel kan en rask nedgang i eGFR observeres etter tidlig påføring av empagliflozin), og den langsiktige nyrebeskyttende effekten av legemidlet bør ikke være omfattet av den kortsiktige akutte effekten. Kronisk helning å vurdere. Normale voksne begynner å avta i eGFR etter fylte 45 år, og nedgangen av eGFR hos pasienter med nyresykdom er mer signifikant.

En liten reduksjon i eGFR var prediktiv for klinisk fordel. Studien fant at sammenlignet med placebogruppen, kunne behandlingseffekten av å forsinke skråningen av eGFR-nedgangen med 0.5–1.00 mL/min/1.73 ㎡/år i intervensjonsgruppen forutsi 98 prosent av kliniske fordeler[9]. EMPA-KIDNEY-studien bekreftet at sammenlignet med placebo, forsinket empagliflozin nedgangen i eGFR-helling med 1,37 ml/min/1,73㎡, noe som indikerer at empagliflozin betydelig kan forsinke progresjonen av nyrefunksjonen og ha en beskyttende effekt på nyrene til pasienter[ 4].

Professor Zuo Li sa at for å spare kliniske forskningskostnader, akselerere lanseringen av innovative legemidler og komme flere pasienter til gode, kan eGFR-hellingen brukes som en foretrukket surrogatindikator for nyresykdomsprogresjon. Ser frem til fremtiden, blir eGFR-skråningen et bredt og bransjeanerkjent endepunkt for nyreerstatning.

Vanlige faktorer som påvirker CKD-progresjon

For tiden inkluderer vanlige faktorer som påvirker progresjonen av CKD hypertensjon, hyperglykemi, proteinuri, infeksjon og anemi [10]. Progresjonen av nyrefunksjonen er generelt relatert til nyrehyperfiltrering, hyperperfusjon og hypermetabolisme. Langvarig hypertensjon vil gjøre de glomerulære kapillærene i en tilstand av høy perfusjon, høy filtrasjon og høyt transmembrantrykk, noe som vil forverre skaden på nyren, noe som resulterer i nedgang i nyrefunksjonen og strukturelle endringer.

Proteinuri krever ekstra energi for å reabsorbere og fordøye en stor mengde protein i nyretubuli, noe som kan forårsake hypoksi i renale tubulære celler, som er en høy metabolsk prosess; mens langvarig høyt blodsukker vil forårsake glykosylering og degenerasjon av nyrevev, vil også skade nyreceller. Reduser glomerulær filtrasjonshastighet, og påvirker dermed nyrefunksjonen.

I tillegg, hvis infeksjonen ikke behandles i tide, kan den også forårsake nedsatt nyrefunksjon. For eksempel vil skaden av 2019-nCoV på vaskulære endotelceller forverre nyreskader, og hvis en cytokinstorm oppstår, vil det ytterligere føre til forverring av nyrefunksjonen. Pasienter med alvorlig anemi vil føre til iskemi og hypoksi i hele kroppens organer, noe som kan føre til utilstrekkelig renal blodperfusjon og redusert glomerulær filtrasjonshastighet.

Kort sagt, mange faktorer påvirker progresjonen av CKD, og ​​rettidig korrigering av relaterte faktorer kan bidra til å forsinke progresjonen fra CKD til ESKD.

Nytt håp og et nytt valg for omfattende CKD-pasienter i Kina

EMPA-KIDNEY-studien er en milepæl innen behandling av nyresykdom. For det første gir resultatene fra EMPA-KIDNEY-studien nye bevis for bruk av empagliflozin for å beskytte nyrene, noe som ytterligere kan hjelpe SGLT-2i å bli inkludert i standardbehandlingen av CKD. For det andre er pasientene som er registrert i EMPA-KIDNEY-studien bredere enn i tidligere studier: nesten halvparten av pasientene med normal eller mikroalbuminuri (UACR)<300 mg/g) were included, and a higher proportion and larger scale (54%) of non-diabetic patients were included. 

CKD pasienter; inkludert lavere eGFR-nivåer (eGFR nedre grense 20ml/min/1,73 m2), og flere stadium 4 CKD-pasienter; gir muligheten for å forsinke utviklingen av nyresykdom for et bredere spekter av CKD-pasienter. Resultatene fra undergruppeanalysen av EMPA-KIDNEY-studien bekreftet også den renobeskyttende effekten av empagliflozin i et bredere spekter av CKD-pasienter.

Empagliflozin kan effektivt forsinke nyresykdom uavhengig av om pasienten er komplisert med diabetes, eGFR-stadium eller UACR-nivå. framgang; dette er oppmuntrende for ikke-diabetiske CKD, stadium 4 CKD og mikroalbuminuriske pasienter, som også har flere behandlingsalternativer; dette forbedrer også behandlingsutsiktene for flere CKD-pasienter med SGLT-2i og forhindrer pasienter i å utvikle seg til ESKD, gir sterkere bevisstøtte.

Spennende nok er EMPA-KIDNEY den første kliniske studien som antyder at SGLT-2i kan redusere antall årsaker til sykehusinnleggelse av CKD. I løpet av 2-årsoppfølgingen av EMPA-KIDNEY-studien, kunne empagliflozin redusere sykehusinnleggelsesraten av alle årsaker til CKD-pasienter med 14 prosent. Behandlingskostnadene til CKD-pasienter (spesielt de som utvikler seg til ESKD) under sykehusinnleggelse vil medføre store økonomiske byrder for landet og pasientens familie.

Empagliflozin kan bidra til å redusere den økonomiske byrden til pasienter samtidig som den beskytter pasientens nyrer og forbedrer. Livskvaliteten har også gitt et stort bidrag til å lette byrden av nasjonal sykeforsikring.

Epilog

Som vi alle vet, kan CKD ikke kureres fullstendig for øyeblikket, og utviklingen kan bare forsinkes gjennom ulike intervensjonstiltak. SGLT-2i representert ved Empagliflozin, som et nytt våpen for å forsinke utviklingen av CKD, har brakt nytt håp til mange CKD-pasienter i Kina. Samtidig ser vi lyst på fremtiden, når flere nye behandlingstilbud for CKD-pasienter vil komme ut, noe som virkelig vil komme pasientene til gode!

Professor Zuo Li

Overlege/professor, doktorgradsveileder

Direktør for avdelingen for nefrologi, Peking University People's Hospital; Vise-sjefredaktør for "China Blood Purification" Journal; Redaksjonsmedlem i "Blood Purification" Magazine; styreleder i Zhongguancun nyreblodrensing Innovasjonsalliansen; styreleder for ledelsesgrenen for blodrensesenteret i den kinesiske sykehusforeningen; Formann for den tekniske komité for renseutstyr; Styreleder for Blood Purification Branch i Chinese Research Hospital Association.

Ledet over flere kliniske og grunnleggende forskningsprosjekter til National Nature, Health and Health Commission, Beijing Nature, Beijing Science and Technology Commission, etc., ledet eller deltatt i flere internasjonale samarbeidsforskninger; publisert mer enn 70 SCI-artikler som den første eller ansvarlige forfatteren de siste 10 årene; sjefredaktør de siste 5 årene Eller kompilere fem monografier.

Hvordan behandler urte Cistanche kronisk nyresykdom

Urtecistanche har tradisjonelt blitt brukt i kinesisk medisin for å behandle ulike helsetilstander, inkludert kronisk nyresykdom. Det antas at cistanche kan bidra til å forbedre nyrefunksjonen, redusere betennelse og beskytte mot cellulær skade forårsaket av kronisk nyresykdom.

Cistanche inneholder aktive forbindelser, som echinacoside, acteosid og verbascoside, som har vist seg å ha anti-inflammatoriske og antioksidantegenskaper som kan beskytte nyrene mot skade. I tillegg kan cistanche forbedre balansen mellom elektrolytter og mineraler i kroppen, noe som er gunstig for personer med kronisk nyresykdom.

Studier har også vist at cistanche kan bidra til å regulere blodtrykket og blodsukkernivået, som er viktige faktorer for å håndtere kronisk nyresykdom.

Henvisning

1. GBD kronisk nyresykdom samarbeid. Lancet. 29. februar 2020;395(10225):709-733.

2. Perkovic V, et al. N Engl J Med. 13. juni 2019;380(24):2295-2306.

3. Heerspink HJL, et al. Nephrol-skivetransplantasjon. 1. februar 2020;35(2):274-282.

4. Herrington WG, et al. N Engl J Med. 12. januar 2023;388(2):117-127.

5. Dr. Natalie Staplin MRC-PHRU, NDPH, University of Oxford Abstrakt nummer: WCN23-0342

6. Jun M, et al. J Am Soc Nephrol. 2015 sep;26(9):2289-302.

7. Orlandi PF, et al. J Am Soc Nephrol. 2020 Des;31(12):2912-2923.

8. Coresh J, et al. JAMA. 25. juni 2014; 311(24): 2518–2531.

9. Inker LA, et al. J Am Soc Nephrol. 30. september 2019(9):1735-1745.

10. Sun Shilan. Faktorer som påvirker utviklingen av kronisk nyresykdom og kliniske mottiltak [J]. Journal of Internal Medicine Emergency and Critical Care, 2020,26(04):265-268.