Er det på tide med presisjonsdialyse?

Introduksjon

I 2015 annonserte president Obama midler til presisjonsmedisin for å forbedre personlig medisin, som har blitt beskrevet som «riktig behandling for rett pasient på rett sted til rett tid». Den høye symptombyrden og dødeligheten til ESKD-pasienter krever mer presise behandlinger og verktøy. Presisjonsmedisin er evidensbasert tilpasning av forebyggings- og behandlingsstrategier basert på individuelle egenskaper med mål om å forbedre utfall og redusere sykdomsbyrden (1). Vi foreslår å anvende presisjonsbaserte prinsipper på KRT og modellene som implementerer dem. Et presisjonsbasert behandlingsrammeverk for avansert CKD og ESKD inkluderer valg og forskrivning av dialysemodaliteter basert på livsstil, miljøfaktorer, pasientsentrerte faktorer og komorbiditeter. En annen presisjonsbasert komponent er vaskulær tilgang for hemodialyse (HD) pasienter, inkludert arteriovenøse fistler, arteriovenøse grafts eller sentrale venekatetre. Arteriovenøse fistler kan være assosiert med færre prosedyrer, lavere dødelighet og lavere kostnader; arteriovenøse grafts eller sentrale venekatetre foretrekkes hos eldre (2).

Klikk her for å fåeffekten av Cistanche på nyrene

Hva er presisjonsdialyse?

Historisk sett har beslutninger om dialysemodalitet vært drevet av offentlige retningslinjer som legekomfort, lokale ressurser, økonomiske insentiver og "peritoneal dialyse (PD) først" (3), som avviker fra en pasientsentrert seleksjonsprosess. Det er overbevisende bevis for at prioritering av pasientmål kan forbedre resultater og oppfatninger av omsorg (4). Valg basert på presise dialysemodaliteter er rettidige og individualiserte, og inkluderer delt beslutningstaking med hjelp fra helseteammedlemmer (5). Disse målene kan oppnås gjennom aktiv opplæring av pasienter og omsorgspersoner (hvis aktuelt) om KRT-modaliteten og unngå legens skjevhet. Teammedlemmer diskuterer med pasienter og deres familier effekten av behandling på livsstil, symptomer, behandlingsbyrde og økonomiske hensyn samtidig som de tilbyr alternativer. Alternativene inkluderer også tidsbegrensede forsøk eller stopp av dialyse når det er i samsvar med pasientens mål. Med passende støtte og opplæring før dialyse kan opptil 50 prosent av ESKD-pasienter oppnå egenomsorgsdialyse (6). Utdanning før dialyse gjennomføres primært av CKD-sykepleierutdannere i små pasientpopulasjoner, ofte i samarbeid med ernæringsfysiologer og sosialarbeidere. I USA hindrer begrensede økonomiske og menneskelige ressurser individuelle pasientopplæringsøkter som gir mer målrettet undervisning. Fjernundervisning basert på simuleringsprogrammer kan fylle dette gapet. En nasjonal samarbeidsinnsats for å utvikle, teste og validere pasientsentrerte fjernundervisningsprogrammer for CKD kan gjøre bedre bruk av disse begrensede ressursene. Dette vil gi en mulighet for flere pasienter med CKD til å få målrettet instruksjon for å ta informerte beslutninger.

Cistanche kosttilskudd

Hvorfor er presisjonsdialyse bedre for pasienter?

Individuelle pasientkarakteristikker bør drive forskrivning av enheter, membraner og væsker som trengs for mer fysiologisk KRT for å forbedre resultatene. Til tross for innsats fra nefrologiteamet for å optimalisere kvaliteten på pasientbehandlingen, vedvarer betydelige symptomer i og etter dialyse. Depresjon, angst og smerte er vanlige symptomer som påvirker pasienters livskvalitet og prognose. Å adressere pasientrelaterte faktorer, inkludert symptombelastning, livsstil og utbrenthet i omsorgspartneren, blir i økende grad akseptert som en integrert del av dialyseresept. Faktorer i presisjonsdialyse som direkte påvirker dialyseresept inkluderer liten clearance av oppløste stoffer, gjenværende nyrefunksjon (RKF), elektrolyttkonsentrasjon, ekstracellulært væskevolum og intra- og postdialysesymptomer. Identifisere pasientprioriteringer og sette oppnåelige mål basert på pågående diskusjoner med pasienter og deres familier bør drive forskrivningen av nøyaktig dialyse. Pasienter og/eller omsorgspersoner kan oppleve utbrenthet på grunn av belastningen ved å utføre dialyse, transport til senteret og gjøre polikliniske avtaler med andre leger. Ressurser for å håndtere utbrenthet er begrenset, spesielt hvis pasienter mangler sosial støtte i hjemmet. Assistert peritonealdialyse, HS i hjemmet og egenomsorgsdialyse kan tillate pasienter å overvinne frykten og redusere utbrenthet. Økonomiske og regulatoriske barrierer for betalende omsorgspersoner er blant hindringene for å implementere assisterte programmer i USA, men andre land har overvunnet disse barrierene. Skattefradrag for omsorgspartnere eller pasienter kan tiltrekke seg omsorgspersoner og kompensere for arbeidet tid. Denne innsatsen kan bidra til å samordne insentiver for betalere, dialyseleverandører og pasienter.

Fjerning av små molekyler (f.eks. urea) har drevet dialyseresepter i flere tiår. måltilstrekkelighet for HD (Kt/v urea) oppnås ved å endre dialyseresept. Betalere, som Medicare, tillater ikke RKF å gjøre rede for kvalitetsmålinger i sin sentrale HD. Metoden for å modifisere Kt/v urea fra dialyse for å ta hensyn til RKF kalles inkrementell dialyse. Den homogene tilnærmingen til tre ganger ukentlig sentral HD er antitesen til en nøyaktig modell basert på både peritonealdialyse i hjemmet og HD inkludert RKF ved måling av tilstrekkeligheten av dialyseresepten. den intermitterende karakteren av HD, den raske nedgangen i nyrefunksjonen og pasientens motstand mot økende dialysevarighet gjør inkluderingen av RKF utfordrende. Selv om fordelene med to ganger ukentlig dialyse på livskvalitet er godt etablert, rapporterte en gjennomgang av inkrementell HS motstridende resultater (7). Delte beslutninger om innledende resepter og forventninger til fremtidige endringer kan overvinne pasientens nøling når man opprettholder intensjonen om nøyaktig dialyse. Fortsatt overvåking av tegn og symptomer på dialysemangel sammen med overvåking av urinproduksjon kan lindre bekymringer om underforskrivning.

Herba Cistanche

Presisjonsdialyse og retningslinjer for helsetjenester

Tilgjengeligheten, omfanget og egenskapene til ESKD-omsorg er direkte relatert til et lands rikdom og andelen av ressursene som brukes til helsetjenester. En rekke offentlige retningslinjer og betalingsmodeller brukes for å gi omsorg av høy kvalitet og kostnadseffektivitet (8). I USA instruerte Advancing America's Kidney Health Initiative (AAKHI) Centers for Medicare and Medicaid Services til å utvikle og teste betalingsmodeller for å forhindre og bremse utviklingen av CKD, øke hjemmedialyse og forebyggende transplantasjon og forbedre tilgjengeligheten av organer. for transplantasjon. Redesign av dialyselevering kan forbedre pasientens sykelighet og dødelighet, forbedre livsstil og tilfredshet og redusere pleiekostnadene. gjeldende betalingsmodellalternativer i AAKHI gjør det mulig for nyrepraksis å velge den modellen som passer best for deres ressurser, et velkomment skifte fra en enkelt tilnærming representert av ESKD kvalitetsincentivbetalinger til dialysefasiliteter (9). Den nåværende tilstanden til reguleringspolitikk, infrastruktur og helsepersonell er utilstrekkelig for å nå målene til AAKHI (10). Finansieringspolitikk er nødvendig som subsidierer kreative, individualiserte tilnærminger til omsorg i stedet for å straffe tilbydere for negativ innvirkning på deres evne til å møte behovene til sårbare pasienter. Den foreslåtte ESKD-behandlingsmodellen forventes å redusere Medicares utgifter til dialysefasiliteter og klinikere med $185 millioner over 6,5 år (11). Disse kostnadsbesparelsene bør reinvesteres i å identifisere og validere pasientsentrerte programmer og utvide infrastrukturen for å inkorporere dem i klinisk behandling. AAKHI gir en strategi på høyt nivå for å forbedre omsorgen for pasienter med avansert CKD og nyresvikt, men den kommer til kort når det gjelder å fremme implementeringen av presisjonsmedisin for denne populasjonen. Boks 1 oppsummerer anbefalinger for å nå disse målene.

Koronaviruspandemien i 2019 kan fremskynde oppnåelsen av mange presise dialysemål. In-center HD blir dyrere på grunn av sosial distansering i dialysefasiliteter og transport, pasientkohorter og infeksjonsoppdagelse. Hjemmedialysemodaliteter kan bli mer attraktive for pasienter som frykter infeksjonseksponering, men dette bør fortsatt være et informert valg med passende opplæring om alle fordeler og ulemper ved hver modalitet slik den gjelder individuelle pasienter. Sosiale avstandshensyn vil fremskynde overgangen til nettbasert pasientundervisning og vil gi mulighet for mer personlig pasientinstruksjon enn ansikt-til-ansikt pasientgruppeøkter.

Konklusjon

Oppsummert fremmer presisjonsdialyse en evidensbasert tilnærming som identifiserer genetiske, miljømessige og livsstilsfaktorer for å tilpasse utvalget og forskrivningen av KRT-modaliteter, inkludert valg av vaskulær tilgang og bruk av inkrementell dialyse når det er hensiktsmessig. Forskning akselererer innen molekylære markører, enheter og medikamentvalg/dosering som driver ytterligere presisjonsterapi for nyresykdom. Å integrere presisjonsmedisinske forskningsfunn i verdibaserte omsorgsmodeller vil være en utfordrende oppgave. Det er å håpe at nøye vurdering av konstruksjonen av leveringsmodeller for helsetjenester, inkludert justeringer av pasientsentrerte funksjoner og subsidier for infrastrukturforbedringer, vil nå disse målene.

Cistanche ekstrakt

Kronisk nyresykdom er et stort helseproblem som påvirker millioner av mennesker over hele verden. End-stage renal disease (ESRD) kan føre til nyresvikt, som krever nyredialyse eller transplantasjon. Dialyse er en viktig behandling for ESRD, men har begrensninger, slik som ufullstendig fjerning av avfallsprodukter og hyppige sykehusbesøk. Forskere leter etter komplementerende terapier til dialyse, og nyere studier har funnet at Cistanche er en effektiv behandling for å redusere serumkreatinin og forbedre nyrefunksjonen.

Cistancheer en ørkenplante mye brukt i tradisjonell kinesisk medisin for å behandle nyrerelaterte tilstander. Den inneholder polysakkarider, fenyletanoidglykosider og iridoider, som har vist seg å ha en rekke biologiske funksjoner. Studier har vist at Cistanche kan hemme tubulær celleapoptose og redusere oksidativ skade i nyretubuli. Kliniske studier har vist at Cistanche kan forbedre nyrefunksjonen hos pasienter med kronisk nyresykdom og kan forhindre eller forsinke progresjon av nyresykdom.

Bruken av Cistanche som komplementær terapi for dialyse er lovende. Cistanche kan redusere oksidativt stress og betennelse, som er betydelige bidragsytere til nyresykdom. Dette kan potensielt forhindre eller forsinke ESRD, og ​​redusere behovet for dialyse i utgangspunktet.

Mens studier har vist forbedring i nyrefunksjonen med Cistanche-behandling, er det nødvendig med mer forskning for å forstå effekten på dialysepasienter spesifikt. Ytterligere studier kan evaluere sikkerheten og effektiviteten som en komplementær terapi for dialyse.

Avslutningsvis har Cistanche vist et stort potensial som komplementær terapi for dialyse. Med sin evne til å forbedre nyrefunksjonen, redusere oksidativt stress og potensielt forhindre eller forsinke ESRD, kan Cistanche være et uvurderlig komplement til dialysebehandling for å håndtere nyresykdom.

Referanser

1. Collins FS, Varmus H: Et nytt initiativ om presisjonsmedisin. N Engl J Med 372: 793–795, 2015

2. Kalloo S, Blake PG, Wish J: En pasientsentrert tilnærming til hemodialyse vaskulær tilgang i tiden med Fistula First. Seminskive 29: 148–157, 2016

3. Chaudhary K, Sangha H, Khanna R: Peritonealdialyse først: Begrunnelse. Clin J Am Soc Nephrol 6: 447–456, 2011

4. Gillespie BW, Morgenstern H, Hedgeman E, Tilea A, Scholz N, Shearon T, Burrows NR, Shahinian VB, Yee J, Plantinga L, Powe NR, McClellan, Robinson B, Williams DE, Saran R: Nefrologisk omsorg før nyresykdom i sluttstadiet og utfall blant nye ESRD-pasienter i USA. Clin Kidney J 8: 772–780, 2015

5. Walker RC, Morton RL, Palmer SC, Marshall MR, Tong A, Howard K: En diskret valgstudie av pasientens preferanser for dialysemodaliteter. Clin J Am Soc Nephrol 13: 100–108, 2018

6. Goovaerts T, Jadoul M, Goffin E: Påvirkning av et pre-dialyse utdanningsprogram (PDEP) på modusen for nyreerstatningsterapi. Nephrol Dial Transplant 20: 1842–1847, 2005

7. Golper TA: Inkrementell dialyse: Gjennomgang av nyere litteratur. Curr Opin Nephrol Hypertens 26: 543–547, 2017

8. Harris DCH, Davies SJ, Finkelstein FO, Jha V, Donner JA, Abraham G, Bello AK, Caskey FJ, Garcia GG, Harden P, Hemmelgarn B, Johnson DW, Levin NW, Luyckx VA, Martin DE, McCulloch MI, Moosa MR, O'Connell PJ, Okpechi IG, Pecoits Filho R, Shah KD, Sola L, Swanepoel C, Tonelli M, Twahir A, van BiesenW, VargheseC, Yang CW, Zuniga C; Arbeidsgrupper i International Society of Nephrology's 2nd Global Kidney Health Summit: Økende tilgang til integrert ESKD-omsorg som en del av universell helsedekning. Nyre Int 95: S1–S33, 2019

9. Gupta N, Wish JB: Er dialyseanleggets kvalitetsincentivprogramscore assosiert med pasientoverlevelse? Am J Kidney Dis 75: 155–157, 2020

10. Abra G, Schiller B: Offentlig politikk og programmer – Manglende ledd i voksende hjemmedialyse i USA. Seminnummer33: 75–82, 2020

11. US Department of Health & Human Services: Advancing American Kidney Health, 2019.