Nyretransplantasjon for fokal segmentell glomerulosklerose: kan vi forhindre Ⅱ tilbakefall? Personlig erfaring og litteraturgjennomgang

4. Diskusjon

Frekvensen for tilbakefall av primær FSGS på et nyretransplantat var 20 til 40 % for et første transplantat, men nådde 80 til 100 % residiv på etterfølgende transplantasjoner hvis det var residiv på det første transplantatet [ 5,18]. I vår case-serie var frekvensen av tilbakefall av primær FSGS på nyretransplantasjonen 47 %. Kalliopi Vallianou et al. [19] fant også 54 % tilbakefall av primær FSGS (25 pasienter) blant 46 nyretransplanterte; i tillegg utviklet tilbakefall veldig kort tid etter transplantasjon; dvs. median tilbakefallstid var 0,5 måneder (0,1–1). De viktigste risikofaktorene for residiv av FSGS var tilbakefall ved en tidligere transplantasjon, rask progresjon tilstadium 5 CKD på innfødte nyrer, og ung alder på tidspunktet for første diagnose [5,20–22]. Et albumineminivå på<25 g/L at the time of diagnosis was also considered to be a risk factor for recurrence on thenyretransplantasjon[23]. I motsetning til dette, påvirket ikke typen donor (levende vs. avdød) risikoen for tilbakefall av FSGS [19].

I vår studie fikk alle pasienter som fikk tilbakefall med et første transplantat også tilbakefall med påfølgende transplantasjoner. Tiden til progresjon til stadium 5 CKD og ung alder ved diagnose av FSGS var lavere hos tilbakefallende (gruppe 1) sammenlignet med ikke-tilbakefallende (gruppe 2); dvs. 5 (min: 1; maks: 26) vs. 2 (min: 1; maks: 26) år, og 16 (min: 4; maks: 55) vs. 34 (min: 6; maks: 48) år , henholdsvis. To av våre pasienter mottok transplantasjoner fra levende givere.

FÅ NATURLIG ORGANISK CISTANCHE EKSTRAKT MED 25 % ECHINACOSIDE OG 9 % ACTEOSIDE FOR NYRE

Til tross for rituximab og afereseprofylakse, hadde gruppe 1-pasienter FSGS-residiv etter en median på 3 (min: 1; maks: 4745) dager, og to mistet deretter allograften. Generelt tillot nyretransplantasjon fra en levende donor bedre transplantatoverlevelse sammenlignet med transplantasjon fra en avdød donor. Men med tanke på den betydelige risikoen for tilbakefall av primær FSGS, var det ikke tilrådelig å foreslå en nyretransplantasjon fra en levende donor ved primær FSGS, spesielt hvis det hadde vært residiv på et tidligere transplantat fordi det til dags dato er fortsatt ingen effektiv profylakse som kan forhindre tilbakefall av FSGS [24,25].

I gruppe 2 hadde ingen pasienter FSGS-residiv inyretransplantasjon. Gjennomsnittsalderen i denne gruppen ved FSGS-diagnose var 34 (min: 6; maks: 48) år. Den genetiske studien ble ikke utført på disse pasientene. Vi fant ingen sekundære årsaker til FSGS, men vi kunne derfor ikke utelukke en genetisk årsaksom forklarer fraværet av FSGS-gjentakelse. Morello et al. [26], i en studie publisert på 101 nyretransplanterte pasienter for steroid-resistent nefrotisk syndrom (SRNS), etter en median oppfølging på 58,5 måneder, fant en SRNS-residiv i den første nyretransplantasjonen hos 53,3 % av pasientene med en ikke-genetisk årsak, og i ingen av dem som hadde en genetisk SRNS. De konkluderte med at fravær av en kausativ mutasjon representerte den viktigste risikofaktoren for tilbakefall etter transplantasjon hos barn med SRNS.

I vår serie så ikke profylakse med rituximab og aferese ut til å redusere risikoen for tilbakefall av primær FSGS. Faktisk forhindret ikke kombinasjonen av plasmaferese og rituximab rett før nyretransplantasjon hos 87,5 % av disse pasientene tilbakefall. Etter en gjennomsnittlig oppfølging på 7 ± 3 år, syntes imidlertid denne assosiasjonen av behandlinger å være effektiv når tilbakefall oppstod etter transplantasjon; dvs. remisjon ble indusert i 50 % av tilfellene.

Profylakse er basert på antakelsen om at det finnes en løselig permeabilitetsfaktor [4,5]. Denne faktoren har blitt foreslått av flere observasjoner, inkludert utvikling av proteinuri hos rotter etter injeksjon av proteiner eluert fra en immunoadsorpsjon (IA) kolonne brukt av FSGS-behandlede pasienter [27]. Dette ble også foreslått av: (i) forsvinningen av nefrotisk syndrom etter transplantasjon av en nyre fra en FSGS-pasient til en ikke-FSGS-nyremottaker [7,28,29]; (ii) forekomsten av et nefrotisk syndrom hos en nyfødt av en FSGS-mor [30]; og (iii) kontroll av nefrotisk syndrom med aferese [31].

Flere faktorer er nevnt, som suPAR, kardiotrofinlignende cytokin-1 (CLCF-1), apolipoprotein A1, anti-tyrosinfosfatase-antistoff av O-reseptoren, CAsK og sCD40L [4,8– 14], med forskjellige virkningsmekanismer. Det virker åpenbart at patofysiologien til FSGS er multifaktoriell. For å forhindre tilbakefall av FSGS på nyretransplantasjonen er rituximab og aferese (IA og plasmautveksling (PLEX)) de hyppigste behandlingene som brukes. Aferese ville gjøre det mulig å eliminere den løselige hyperpermeabilitetsfaktoren, mens rituximab (anti-CD20 monoklonalt antistoff) ville ha to virkningsmekanismer: (i) uttømming av B-lymfocytter og lette produksjonen av regulatoriske T-celler, og dermed påvirke produksjonen av sirkulerende faktor; og (ii) hemming av nedbrytningen av aktin i podocytter [32,33] ved å regulere aktiviteten til sur sfingomyelinase ved bruk av SMPDL-3B (sfingomyelinfosfodiesterasesyrelignende 3b).

Ingen av de forebyggende intervensjonstiltakene viste noen fordeler ved residiv av primær FSGS etternyretransplantasjon. Imidlertid, Kalliopi Vallianou et al. [19] fant at 90% av pasientene uten residiv hadde mottatt profylakse ved plasmaferese, mot 62% av tilbakevendende pasienter (p=0.029). Derimot har Alasfar et al. [24] gjennomførte en retrospektiv studie som inkluderte 37 nyretransplanterte pasienter med høy risiko for residiv for FSGS og som hadde fått forebyggende behandling med PLEX og/eller rituximab. Totalt 23 (62 %) av de 37 pasientene som fikk forebyggende behandling utviklet residiv, sammenlignet med 14 (51 %) tilbakefall hos de 27 pasientene som ikke fikk behandling (p=0.21). Likeledes har Verghese et al. [25] retrospektivt gjennomgått pediatriske pasienter med FSGS (n=57) og som hadde fått en nyretransplantasjon. De sammenlignet to grupper (gruppe 1: nyretransplanterte etter 2006 og som hadde fått en PLEX før transplantasjon (n=31); og gruppe 2: nyretransplanterte pasienter som fikk en transplantasjon før 2006 og ikke hadde fått en PLEX (n=26)). De fant ingen signifikant forskjell i forekomsten (27 vs. 26 %, p=1.0) eller tiden frem til FSGS-residiv (p=0.22) mellom de to gruppene.

Tabell 3 oppsummerer hovedstudiene publisert for voksne og barn angåendeforebygging av FSGS-residiv etter nyretransplantasjonved aferese og/eller rituximab. Dette var hovedsakelig retrospektive studier. Vi fant ingen prospektive randomiserte studier. Den forebyggende protokollen varierte fra den ene studien til den andre. Men bortsett fra kasusrapportene la vi merke til at profylakse med aferese og/eller rituximab ikke forhindret tilbakefall av FSGS. Til slutt manglet også genetiske studier i de fleste studiene.

Plasmaferese tillot fullstendig eller delvis remisjon hos 70 % av barna og 63 % av de voksne når den startet kort tid etter et tilbakefall [6]. Faktisk, Trachtman et al. [46] rapporterte i en litteraturgjennomgang at rituximab var assosiert med remisjon av nefrotisk syndrom hos ~75 % av pasientene etter FSGS-residiv på en nyre-allograft. Likeledes har Kashgary et al. [47] publiserte en metaanalyse som inkluderte 413 nyretransplanterte pasienter som hadde residiverende primær FSGS. Etter en median oppfølging på 19 måneder fant de fullstendig eller delvis remisjon hos 71 % (95 % KI 66–75 %) av pasientene etter behandling med plasmautveksling. Pasienter behandlet innen 2 uker etter residiv viste en trend mot større sannsynlighet for remisjon (OR 2,16; 95 % KI 0,93–5,01). I en studie utført av Kalliopi Vallianou et al. [19], pasienter med FSGS-residiv på en nyre-allograft ble behandlet med plasmaferese og/eller rituximab: dette resulterte i fullstendig remisjon i 27 % av tilfellene og delvis remisjon i 42,3 % etter en gjennomsnittlig behandlingsvarighet på 3 ± 1,79 og 4,4 ± 2,25 måneder, henholdsvis.

I tillegg til plasmaferese er semispesifikk IA effektiv til å forårsake remisjon. Lionaki et al. [48] ​​rapportert om 12 voksne nyretransplanterte pasienter med tilbakevendende FSGS som ble behandlet med IA ± rituximab: etter en gjennomsnittlig oppfølging på 48,3 måneder var det fullstendig remisjon i 58,3 % av tilfellene og delvis remisjon i 41,7 %. Likeledes har Allard et al. [49] rapporterte fullstendig remisjon hos 67 % og delvis remisjon hos 33 % av 12 barn som hadde gjennomgått nyretransplantasjon og fikk FSGS-residiv behandlet med IA-sesjoner. Etter 3 måneders IA-behandling opprettholdt to pasienter remisjon uten IA, og åtte ble IA-avhengige [49].

For å vurdere fordelen med å legge rituximab til plasmaferese for å behandle et FSGS-tilbakefall etter nyretransplantasjon, har Linares et al. [50] identifiserte 148 voksne FSGS-pasienter som fikk en nyretransplantasjon mellom 2004 og 2018; av disse fikk 109 plasmaferese (G1) og 39 fikk kombinert plasmaferese med rituximab (G2). I G1-gruppen ble rituximab kun introdusert etter svikt i plasmautvekslingsterapi (n=31); dvs. etter et gjennomsnitt på 28 dager. Fullstendig remisjon ble oppnådd hos 46,6 % av pasientene, og delvis remisjon ble oppnådd hos 33,1 %. Analyse av tilbøyelighetsskåren viste ingen forskjell i ratene for fullstendig remisjon og delvis remisjon mellom G1 (82,6 %) og G2 (71,8 %) (p=0.08). Etter tillegg av rituximab hadde 26,3 % av pasientene fullstendig remisjon, og 31,6 % hadde delvis remisjon. Forekomsten av alvorlig infeksjon var lik mellom pasienter behandlet med eller uten rituximab. I multivariat analyse var infeksiøse episoder assosiert med hypogammaglobulinemi < 5 g/l.

Studien vår hadde noen begrensninger, inkludert den relativt lille prøvestørrelsen,retrospektiv natur, heterogenitet av behandlinger gitt, og fravær av genetisk testing. Faktisk gjennomgikk bare én av våre pasienter genetisk utforskning.

5. Konklusjoner

Vi konkluderte med at pretransplantasjonsprofylakse med plasmaferese og rituximab ikke så ut til å redusere risikoen for tilbakefall av primær FSGS på transplantatet, men potensielt kunne tillate remisjon ved tilbakefall, for å bli bekreftet av randomiserte studier. Fordi tilbakefall kan forekomme flere år etter transplantasjon, rettferdiggjør dette streng overvåking av pasienter med FSGS, mer enn for andre nyretransplanterte.

Referanser

1. Barisoni, L.; Schnaper, HW; Kopp, JB En foreslått taksonomi for podocytopatiene: En revurdering av de primære nefrotiske sykdommene. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2007, 2, 529–542. [CrossRef]

2. Haas, M.; Spargo, BH; Coventry, S. Økende forekomst av fokal-segmentell glomerulosklerose blant voksne nefropatier: En 20-årig nyrebiopsistudie. Er. J. Kidney Dis. 1995, 26, 740–750. [CrossRef]

3. Korbet, SM Behandling av primær FSGS hos voksne. J. Am. Soc. Nephrol. 2012, 23, 1769–7176. [CrossRef] [PubMed]

4. Ponticelli, C.; Glassock, RJ Posttransplantasjon Gjentakelse av primær glomerulonefritt. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2010, 5, 2363–2372. [CrossRef]

5. D'Agati, VD; Kaskel, FJ; Falk, RJ Fokal segmentell glomerulosklerose. N. Engl. J. Med. 2011, 365, 2398–2411. [CrossRef] [PubMed]

6. Canaud, G.; Martinez, F.; Noël, LH; Mamzer, MF; Niaudet, P.; Legendre, C. Terapeutisk tilnærming til fokal og segmentell glomerulosklerose tilbakefall hos nyretransplanterte mottakere. Transplantasjon. Rev. 2010, 24, 21–128. [CrossRef] [PubMed]

7. Königshausen, E.; Sellin, L. sirkulerende permeabilitetsfaktorer i primær fokal segmentell glomerulosklerose: en gjennomgang av foreslåtte kandidater. BioMed Res. Int. 2016, 2016, 3765608. [CrossRef]

8. McCarthy, ET; Sharma, M.; Savin, VJ Sirkulerende permeabilitetsfaktorer i idiopatisk nefrotisk syndrom og fokal segmentell glomerulosklerose. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2010, 5, 2115–2121. [CrossRef]

9. Wei, C.; El Hindi, S.; Li, J.; Fornoni, A.; Goes, N.; Sageshima, J.; Maiguel, D.; Karumanchi, SA; Jepp, HK; Saleem, M.; et al. Sirkulerende urokinasereseptor som årsak til fokal segmentell glomerulosklerose. Nat. Med. 2011, 17, 952–960. [CrossRef] 10. Wei, C.; Möller, CC; Altintas, M.; Li, J.; Schwarz, K.; Zacchigna, S.; Xie, L.; Henger, A.; Schmid, H.; Rastaldi, MP; et al. Modifikasjon av nyrebarrierefunksjonen av urokinasereseptoren. Nat. Med. 2008, 14, 55–63. [CrossRef] 11. Bock, ME; Pris, HE; Gallon, L.; Langman, CB Serumløselige urokinase-type plasminogenaktivatorreseptornivåer og idiopatisk FSGS hos barn: En enkeltsenterrapport. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2013, 8, 1304–1311. [CrossRef] 12. Charba, DS; Wiggins, RC; Goyal, M.; Wharram, BL; Wiggins, JE; McCarthy, ET; Sharma, R.; Sharma, M.; Savin, VJ Antistoffer mot proteintyrosinfosfatasereseptor type O (PTPro) øker glomerulær albuminpermeabilitet (P(alb)). Er. J. Physiol. Ren. Physiol. 2009, 297, F138–F144. [CrossRef]

Supportive Service Of Wecistanche - Den største cistanche-eksportøren i Kina:

E-post:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tlf:+86 15292862950

Handle for flere spesifikasjoner:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

FÅ NATURLIG ORGANISK CISTANCHE EKSTRAKT MED 25 % ECHINACOSIDE OG 9 % ACTEOSIDE FOR NYRESINFEKSJON