Levercirrhose med kronisk nyresykdom

Foreløpig er data om prevalens, klinisk påvirkning og behandlingsmodaliteter av skrumplever med kronisk nyresykdom (CKD) knappe. Men forekomsten av CKD hos pasienter med cirrhose har økt dramatisk det siste tiåret. Hovedårsaken til økningen i CKD-prevalens ser ut til å være den økende bevisstheten om sykdommen, samt den økende forekomsten av diabetes mellitus (DM), hypertensjon og ikke-alkoholisk fettleversykdom (NAFLD).

Klikk for åfordelene med cistanche for nyresykdom

Denne gjennomgangen gir en detaljert oversikt over CKD i cirrhose, inkludert dens kliniske virkning og vanskelighetene klinikere kan møte i diagnostisering og behandling.

Definisjon og klassifisering av levercirrhose med CKD

Cirrhose med CKD er for tiden definert som en reduksjon i estimert glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR) til<60 mL/min for more than 3 months, as calculated by the Modified Diet in Renal Disease (MDRD)-6 formula. Currently, the diagnosis of CKD does not require conclusive evidence of renal impairment, such as proteinuria, hematuria, renal imaging, or pathological abnormalities.

Forbedring av nyreresultater verden over har delt CKD inn i strukturelle og funksjonelle kategorier basert på tilstedeværelse eller fravær av nyreskade. Pasienter med levercirrhose kan ha noen risikofaktorer for strukturell CKD, som DM, NAFLD og aterosklerose. I tillegg kan vedvarende renal vasokonstriksjon ved funksjonell CKD føre til strukturelle endringer som transformerer den til strukturell CKD.

Klinisk påvirkning av levercirrhose komplisert med CKD

CKD kan påvirke den kliniske presentasjonen, komplikasjoner, behandlingsstrategier og utfall hos pasienter med cirrhose på flere måter.

Hos pasienter med cirrhose kan CKD føre til ascites og ødem på ulike måter, slik som nefrogen ascites, kronisk væskeoverbelastning, hypoproteinemi og kardiomyopati. Pasienter med samtidig lever- og nyresvikt kan ha en høyere tendens til å blø på grunn av flere komplekse hemostatiske abnormiteter. CKD er en uavhengig risikofaktor for kardiovaskulær død og kan forverre anemi forårsaket av skrumplever.

Både CKD og cirrhose forårsaker immunsuppresjon, noe som fører til økt risiko for infeksjon. Pasienter med cirrhose og CKD ser ut til å ha økt risiko for malignitet. Etter justering for mange mulige konfoundere, har lavere GFR vist seg å være uavhengig assosiert med økt risiko for nyrecellekarsinom og urotelialt karsinom. CKD er assosiert med økt dødelighet fra lever-, nyre- og urotelkreft.

Fordi lever- og nyresykdom uavhengig kan forårsake anoreksi, anemi, ascites, blødningstendenser og encefalopati, er det ofte vanskelig å avgjøre hvilken sykdom som er ansvarlig for disse symptomene hos pasienter med cirrhose og CKD. Dette kan gjøre det vanskelig å bestemme optimale behandlingsalternativer, for eksempel behovet for nyreerstatningsterapi.

Cirrhose med CKD er assosiert med en økt frekvens av uønskede utfall og komplikasjoner. Wong et al fant at sammenlignet med cirrhotiske pasienter uten CKD, hadde pasienter med cirrhose og CKD en høyere forekomst av akutt nyreskade (AKI), behov for dialyse og 30-dagers dødelighet. En studie av Bassegoda et al viste at sammenlignet med pasienter uten CKD, hadde pasienter med cirrhose og CKD en høyere forekomst av AKI, refraktær ascites, bakteriell infeksjon og behov for levertransplantasjon (LT). Videre er cirrhose uavhengig assosiert med dårlige utfall hos CKD-pasienter.

Diagnose og evaluering av levercirrhose komplisert med CKD

Diagnosen cirrhose med CKD er basert på GFR (ekspertpanelet anbefaler å bruke MDRD-6 for å vurdere eGFR). Unormal urinanalyse og/eller renal ultrasonografi-funn ses ofte ved avansert CKD og krever derfor ingen diagnose. Hos pasienter med CKD kan skrumplever diagnostiseres ved histopatologi eller leverultrasonografi, samt kliniske manifestasjoner av portal hypertensjon og/eller leverdekompensasjon.

Den mest brukte biomarkøren for å vurdere nyreskade hos pasienter med cirrhose er urinnøytrofil gelatinase-assosiert lipocalin (uNGAL), en inflammatorisk biomarkør produsert av skadede renale tubulære celler. uNGAL var positivt korrelert med alvorlighetsgraden av nedsatt nyrefunksjon hos CKD-pasienter, noe som tyder på dens prognostiske betydning ved CKD. Den prognostiske verdien av uNGAL hos pasienter med cirrhose og CKD er imidlertid uklar.

Renal dupleks doppler-ultralyd er en enkel, ikke-invasiv og svært effektiv metode som kan brukes hos pasienter med cirrhose for å studere intrarenal hemodynamikk. En test som vurderer renal vaskulær motstand som en markør for vasokonstriksjon, renal resistance index (RRI) kan brukes til å oppdage tidlig nyresvikt hos pasienter med cirrhose.

Behandling av levercirrhose med CKD

Behandling av cirrhose med CKD gir mange utfordringer, spesielt når det gjelder å kontrollere flyten av ascites og ødem. Diuretikabehandling har flere begrensninger. Pasienter med funksjonell CKD behandles generelt ikke med diuretika fordi de kan forverre nyresvikt ytterligere ved å forårsake intravaskulært volumtap og kan indusere elektrolyttubalanse.

Diuretika ser ut til å være nyttige i behandlingen av ascites og ødem hos pasienter med strukturell CKD. Likevel har CKD-pasienter ofte varierende grad av diuretikaresistens, og krever derfor høyere doser diuretika for å overvinne. Vasopressin 2-reseptorantagonist Vaptan kan vurderes for behandling av pasienter med levercirrhose og CKD som er intolerante eller reagerer dårlig på diuretika.

Gjeldende retningslinjer anbefaler stort sett ikke bruk av vasokonstriktorterapi ved funksjonell CKD.

Transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) reduserer portaltrykket, forbedrer nyrefunksjonen og reduserer ascites. TIPS ser ut til å være svært effektiv hos pasienter med funksjonell CKD, og ​​begrensede data tyder på at den også er effektiv ved strukturell CKD. TIPS kan imidlertid øke forekomsten av hepatisk encefalopati (HE), så pasienter med encefalopati, hjerte-lungesykdom og alvorlig leverdysfunksjon bør unngå å bruke TIPS.

Because assessment of renal function in patients with advanced cirrhosis can be difficult, renal biopsy should be considered whenever possible to determine renal parenchymal changes and to decide whether to proceed with LT or combined liver-kidney transplantation (SLKT). SLKT should be considered in patients with low eGFR and renal biopsy showing >30 prosent glomerulosklerose og/eller interstitiell fibrose.

for mer informasjon: Ali.ma@wecistanche.com