Metastaserende donor-avledede maligniteter etter samtidig bukspyttkjertel-nyretransplantasjon: tre kasusrapporter og håndteringsstrategier

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Metastaserende donor-avledede maligniteter etter samtidig transplantasjon av bukspyttkjertelen-nyre: Tre kasusrapporter og håndteringsstrategier

Dominic Amara, BA,¹et al

Bakgrunn.Å stoppe immunsuppresjon hos en transplantert pasient med donoravledet malignitet gir den teoretiske fordelen at rekonstituering av pasientens immunsystem vil tillate "avvisning" av maligniteten, da maligniteten også stammer fra allogent vev. Imidlertid eksisterer dette alternativet med forbehold om at pasientens allograft(er) sannsynligvis også vil bli avvist. I samtidig bukspyttkjertel-nyre(SPK) mottakere, normal fortsatt funksjon og mulig fravær av malignitet hos enten de upåvirkedenyreeller bukspyttkjertelen kompliserer denne avgjørelsen ytterligere. Metoder. Kartene over 3 pasienter med donoravledede metastatiske maligniteter etter SPK ble retrospektivt gjennomgått i detalj. Vi gir behandlings- og behandlingsanbefalinger basert på vellykkede resultater og en gjennomgang av eksisterende litteratur. Resultater. I samsvar med en bred gjennomgang av litteraturen var fullstendig opphør av immunsuppresjon, fjerning av begge transplantatene og i 1 tilfelle behandling med en immunkontrollpunkthemmer for å øke immunresponsen vellykket i alle 3 tilfellene. En pasient har det bra 1 år etter vellykket nyretransplantasjon, mens en annen pasient er aktiv på ventelisten for SPK-retransplantasjon etter ingen tegn på metastatisk sykdom på 2 år. Konklusjon. Vellykket behandling av metastatiske donoravledede maligniteter krever fjerning av allograft, seponering av immunsuppresjon og adjuvant terapi som inkluderer sporadisk bruk av sjekkpunkthemmere for å øke immunresponsen.

Cistanche er bra for nyrefunksjonen

INTRODUKSJON

Samtidige bukspyttkjertel-nyre (SPK)-mottakere krever aggressiv immunsuppresjon for å temporere alloimmunresponsen og tilbakefall av autoimmunitet. SPK-programmer bruker generelt lymfocytt-depleterende induksjonsregimer, etterfulgt av en relativt betydelig belastning av vedlikeholdsimmunsuppresjon sammenlignet med regimer som vanligvis brukes etter ensomhetnyretransplantasjon.1 Følgelig er immunsuppresjonsmodifisering når mottakere utvikler en ny malignitet utfordrende. For donoravledede maligniteter presenterer muligheten for å redusere eller stoppe immunsuppresjon for å "avvise" svulsten et unikt terapeutisk alternativ med forbehold om at allotransplantatet sannsynligvis vil bli avvist.2 Denne tilnærmingens teoretiske grunnlag er at vertens immunsystems rekonstitusjon vil utløse en alloimmun respons mot maligniteten, da maligniteten stammer fra donorvev. En algoritme for å stoppe immunsuppresjon, fjerning av allograft og implementere medisinske tiltak som kjemoterapi er imidlertid ikke godt definert. Beslutninger kan være utfordrende i rammen av en velfungerendenyreeller pancreas allograft, som kan være uinvolvert i metastatisk kreft, da fjerning av allograft må vurderes sterkt for å tillate immunsuppresjonsabstinens. Gitt mangelen på litteratur om dette emnet og medfølgende beslutninger, er formålet med denne studien å presentere 3 tilfeller av donor-avledede metastatiske maligniteter etter SPK og gi ledelsesanbefalinger basert på vellykkede resultater og en gjennomgang av eksisterende litteratur.

MATERIALER OG METODER

Tre diagrammer over SPK-mottakere med donoravledet malignitet ble gjennomgått retrospektivt. Vår institusjon krever ikke IRB-gjennomgang for kliniske casestudierapporter på opptil 3 kliniske erfaringer identifisert under klinisk behandling. Av hensyn til personvernet er alle identifikatorer for Health Insurance Portability and Accountability Act fjernet. Alle 3 pasientene gjennomgikk donorpankreasimplantasjon i høyre iliaca-kar (systemisk endokrin drenasje) med enterisk eksokrin drenasje (donor duodenum til mottakerileum) og donornyreimplantasjon i venstre iliaca kar med en ureteroneocystostomi.

SAKSSUMMERINGER

Tilfelle nr. 1: Donoroverført bukspyttkjerteladenokarsinom oppdaget 6 måneder etter SPK

Klinisk historie

At the time of her SPK, patient 1 was a 42-year-old woman with a history of end-stage renal disease (ESRD) secondary to type 1 diabetes (DM1) with a calculated panel reactive antibodies (cPRA) of 91. She underwent thymoglobulin induction and transitioned to maintenance immunosuppression of tacrolimus (trough goal 5–15 µg/L), everolimus (trough goal 5–7 µg/L), mycophenolate 540mg BID, and prednisone 5mg daily. In the 6 months following transplant, she was seen >10 ganger på flere sykehus for tilbakevendende magesmerter. Hun fikk steroider og tymoglobulin for mulig avvisning. To måneder etter SPK, viste en datastyrt tomografi (CT) abdomen-bekken stranding rundt bukspyttkjertelen allograft som tyder på mulig pankreatitt, men med normal lipase. 6-måned etter transplantasjon ble det kjent at pasientens donor hadde overført et adenokarsinom til 3 andre mottakere som mottok organer fra samme donor. På det tidspunktet avslørte en positronemisjonstomografi (PET)-skanning diffust nodalopptak i venstre supraclavikulære, mediastinale, mesenteriske og høyre eksterne iliacnodale regioner.

Ledelse og resultat

Tre dager etter PET-skanningen, gitt bekymringen for donoravledet malignitet, gjennomgikk pasienten fjerning av begge transplantatene, etterfulgt av immunsuppresjonsstopp. Basert på bekymringen for metastatisk sykdom og bekreftet overføring av aggressiv malignitet til de andre mottakerne av organer fra samme donor, ble det ikke forsøkt preoperativ biopsi da transplantasjonene skulle fjernes uavhengig av eventuelle biopsifunn. De PET-ivrige lymfeknutene ble heller ikke biopsiert på operasjonstidspunktet. Eksplantpatologi bekreftet utbredt adenokarsinom i bukspyttkjertelen mest i samsvar med en primær bukspyttkjertel med omfattende lymfovaskulær invasjon og involvering av periovariant og eggleder. Tumorgenotyping identifiserte mutasjoner som potensielt ville tillate seriell overvåking via cellefri DNA (cf-DNA) testing. Innen 6 måneder etter fjerning av allograft hadde de tidligere sett PET-ivrige lesjonene forsvunnet. Pasienten fortsatte å ikke ha bevis for kreft det påfølgende halvannet året, både ved tverrsnittsavbildning og cf-DNA-testing. Når det vurderes for en gjentakelsenyretransplantasjon, ble hun registrert å ha flere nye donorspesifikke antistoffer (DSA). To år etter at hennes transplantat ble fjernet, gitt den betydelige tidsperioden uten tegn på malignitet, gjennomgikk pasienten en nynyretransplantasjontog startet immunsuppresjon på nytt. Pasienten ble også oppført for en bukspyttkjerteltransplantasjon, men fikk et tilbud som kun var nyre, som ble akseptert gitt lavere krav til immunsuppresjon og bekymring over en lengre forsinkelse med å vente på en kompatibel bukspyttkjertel da hun hadde en cPRA på 100 prosent på det tidspunktet. Seks måneder senere gjennomgikk hun behandling for en antistoffmediert avvisningsepisode, og 11 måneder etter hennes andrenyretransplantasjonhadde en PET-skanning som ikke fant tegn på kreft. Pasienten er nå 3½ år fra sin opprinnelige SPK, 3 år fra transplantatfjerning og 1 år fra hennenyretransplantasjon. Hun har blitt vurdert for en bukspyttkjerteltransplantasjon, men antas foreløpig ikke å være en kandidat på grunn av hennes nylige avvisningsbehandling og en fortsatt cPRA på 100 prosent.

Tilfelle nr. 2: Donor-avledet bukspyttkjerteladenokarsinom påvist større enn eller lik 10 år etter SPK

Klinisk historie

På tidspunktet for hennes SPK var pasient 2 en 28-år gammel kvinne med en historie med DM1 og ESRD siden 12 år med en cPRA på 0 prosent. Hun gjennomgikk tymoglobulininduksjon og ble overført til et vedlikeholdsregime med takrolimus (bunnmål 5–15 µg/L), mykofenolat 540 mg to ganger daglig og everolimus (bunnmål 2–3 µg/L). Hun hadde et begivenhetsløst forløp med utmerket funksjon av begge transplantatene i 10 år, da hun utviklet kroniske magesmerter. Innledende bildediagnostikk og endoskopier identifiserte ikke en etiologi for smerten. Tolv år etter hennes SPK ble pasienten behandlet med tymoglobulin for mistanke om avvisning på grunn av forhøyet lipase, men det ble ikke tatt biopsi på det tidspunktet. Lipasen gikk tilbake til normalen, men bildediagnostikk viste fylde i donor-duodenumveggen. En påfølgende finnålsaspirasjon viste adenokarsinom (figur 1). Pasienten gjennomgikk en PET-CT-skanning, som viste mediastinal, venstre supraclavikulær og retroperitoneal lymfadenopati i tillegg til markert hypermetabolisme av den transplanterte bukspyttkjertelens hode og tolvfingertarmen.

Ledelse og resultat
Pasienten fikk senket takrolimus-trough-målet til 3–5 µg/L, mykofenolat senket til 180 mg BID, og ​​everolimus fortsatte med bunner på 2–3 µg/L. Planen ble laget for å avbryte immunsuppresjon helt hvis kreften ble bekreftet å være donoravledet. Kort-tandem gjentatte-basert identitetskartlegging ble utført på svulsten, som bekreftet donoravledet malignitet. Etter dette resultatet gjennomgikk pasienten fjerning av begge transplantatene slik at immunsuppresjon kunne avbrytes for å behandle det metastatiske donoravledede pankreasadenokarsinomet. Endelig patologi bekreftet et 6,5-cm dårlig differensiert adenokarsinom som involverte bukspyttkjertelhodet med invasjon i duodenum, ampulla og peripankreatisk bløtvev og metastatisk adenokarsinom i 5 av 16 lymfeknuter. Tre måneder etter at transplantatet ble fjernet, viste en gjentatt PET-skanning ingen hypermetabolske lesjoner som tyder på malignitet, og CA 19-9 sank fra forhøyet ved 85 før transplantatfjerningen til innenfor normalområdet. PET-skanninger i de 11 månedene etter pankreatektomi og nefrektomi fortsatte å vise ingen tegn på kreft, og hennes CA 19-9 har holdt seg normal. Hennes cPRA er for tiden 99 prosent, og hun ble også kjent for å ha en ny HLA klasse 1 DSA. Pasienten er nå 14 år fra sin opprinnelige SPK, 2 år fra transplantatpankreatektomi og nefrektomi, og er nå oppført for en annen SPK. Onkologitjenesten vil fortsette å overvåke henne på ventelisten med PET-skanninger og serum CA-19-9.

Sak nr. 3: Donor-avledet nyrecellekarsinom oppdaget 13 år etter SPK

Klinisk historie

På tidspunktet for hennes SPK var pasient 3 en 33-år gammel kvinne med en historie med DM1 og ESRD med en cPRA på 24 prosent. Hun gjennomgikk tymoglobulin-induksjon og gikk over til et immunsuppresjonsregime med takrolimus (bunnmål 5–15 µg/L), mykofenolat 360 mg to ganger daglig, og prednison 5 mg daglig. Hun hadde utmerket graftfunksjon og et ukomplisert forløp i 7 år. Hun utviklet biopsi-bevist kronisk allograft nefropati 7 år etter transplantasjon og gikk tilbake til dialyse, men forble insulinuavhengig. Tretten år etter hennes SPK, viste en CT-skanning utført for å evaluere ubeskrivelige magesmerter en ny 3-cm masse itransplantert nyre. Ultralydovervåkingsavbildning gjort 6 måneder senere beskrev denne lesjonen som en vaskulær lesjon itransplantere nyre's overlegne stang, som hadde vokst til 4,7 cm. Tidligere anurisk, i løpet av den neste måneden utviklet pasienten hematuri med økende magesmerter. En PET/CT-skanning avslørte en hypermetabolsk lesjon i den transplanterte nyren uten tegn på metastatisk sykdom.

Ledelse og resultat
Gitt bekymringen for donoravledet malignitet itransplantert nyre2 dager etter PET-skanningen, gjennomgikk pasienten transplantert nefrektomi. Endelig patologi avslørte et 5.8-cm, stadium T1b nyrecellekarsinom (RCC) av uklassifisert subtype. Gitt denne diagnosen ble pasientens immunsuppresjonsregime redusert til takrolimus gjennom målet på 3–5 µg/L, men ellers opprettholdt for å bevare allograft-bukspyttkjertelfunksjonen. I løpet av de påfølgende 6 månedene viste overvåkings-CT-skanninger ingen tegn på metastatisk sykdom. Imidlertid, 11 måneder etter transplantasjonsnefrektomien, identifiserte en CT-skanning en 7-mm bløtvevsknute i venstre nedre kvadrant som ble ansett for å være en lav sannsynlighet for tilbakefall gitt RCCs lave stadium. Seriell avbildning identifiserte lesjonens langsomme vekst til 1,6 cm. Hun ble henvist til onkologi, som valgte å behandle denne lesjonen som lokalt tilbakefall med stereotaktisk strålebehandling. Lesjonen viste liten intervallvekst over de påfølgende 9 månedene uten metastatisk spredning til tross for strålebehandlingen.

To år etter transplantert nefrektomi ble hun funnet å ha nye retroperitoneale, lunge- og leverknuter som var mistenkelige for metastatisk sykdom. Hun var fortsatt insulinuavhengig. I løpet av flere tverrfaglige diskusjoner ble opphør av immunsuppresjon anbefalt, og det samme var tyrosinkinaseinhibering. Hun utsatte disse anbefalingene på grunn av den dramatiske forbedringen i livskvaliteten hennes bukspyttkjerteltransplantasjon hadde gitt og utfordringene med blindhet og insulinadministrasjon. To måneder senere ble hun innlagt med sterke smerter og ble funnet å ha en ondartet pleural effusjon og levermetastaser. Hun gikk deretter med på å avbryte immunsuppresjonen og sette i gang sjekkpunkthemmeren nivolumab. Hun var fortsatt motstandsdyktig mot transplantatpankreatektomi, og valgte å vente for å se om hun kunne forbli insulinuavhengig. Fire uker etter oppstart av nivolumab utviklet hun alvorlige smerter i høyre nedre kvadrant med feber. CT-skanning viste dramatisk forbedring i lever- og retroperitoneal metastatisk sykdomsbyrde, men hennes transplanterte bukspyttkjertel viste seg nekrotisk. Pasienten gjennomgikk en umiddelbar transplantert pankreatektomi, som var utfordrende på grunn av dyp lokal betennelse. Et bovint perikardplaster var nødvendig for å rekonstruere iliacvenen. Den første dagen etter pankreatektomi ble venen iliaca trombosert, noe som nødvendiggjorde trombektomi og plassering av en stent av bart metall over innsnevringen. Hun ble deretter utskrevet med fortsatt CT-overvåking som viste oppløsning av hennes retroperitoneale lymfadenopati og en reduksjon i størrelsen på levermetastaser (figur 2). Pasienten er nå 16 år fra sin opprinnelige SPK, 2½ år fra sin transplanterte nefrektomi og 3 måneder fra sin transplanterte pankreatektomi. For hennes donoravledede RCC vil hun fortsette på månedlig nivolumab i 1 år med regelmessig oppfølging med onkologi.

DISKUSJON

Denne serien rapporterer vellykket innledende behandling av 3 SPK-mottakere med donoravledede metastatiske maligniteter. Litteraturen om behandling av metastatisk donoravledet malignitet er begrenset totalt sett og spesielt begrenset hos SPK-mottakere. I den størrenyretransplantasjonlitteratur har flere systematiske oversikter undersøkt behandlingen av donoroverført malignitet. I 2013 identifiserte Xiao et al 104 donoroverførte tilfeller og viste at 67 prosent av pasientene gjennomgikk transplantatnefrektomi og seponering av immunsuppresjon, som representerer den vanligste tilnærmingen som ble fulgt. Bruken av adjuvant kjemoterapi, strålebehandling og immunterapi var svært varierende fra 0 prosent til 80 prosent bruk avhengig av tumorvev av opprinnelse.3 I 2020 presenterte Eccher et al en lignende analyse av 234 mottakere med kreft av donoropprinnelse og bemerket at metastatisk sykdom markerte den mest signifikante prediktoren for død selv i denne populasjonen. På grunn av muligheten for å gå tilbake til dialyse, de flestenyremottakere ble behandlet maksimalt med immunsuppresjonsstopp, graftfjerning uavhengig av tumorvev av opprinnelse, grad eller subtype. Imidlertid ble adjuvante medisinske behandlinger fulgt og individualisert basert på tumorvev av opprinnelse, grad og subtype.4 For eksempel har 2 nyere kasusrapporter beskrevet vellykket behandling av metastatisk melanom inyre-kun mottakere gjennom opphør av immunsuppresjon, allograft-eksplantasjon, og basert på den relative suksessen i generelt metastatisk melanom, adjuvant immunkontrollpunktterapi.5,6

Litteraturen i pankreastransplantasjoner alene (PTA) er begrenset til enkelttilfellerapporter. Den første donoroverførte maligniteten i en PTA ble rapportert av Perosa et al i 2010. Maligniteten ble begrenset til bukspyttkjertelen og behandlet vellykket med graftpankreatektomi og immunsuppresjonsstopp.7 Nagaraju et al rapporterte et tilfelle av et bløtvevssarkom som oppsto i en pankreas allograft, som ikke ble testet for donoropprinnelse, men likevel vellykket behandlet med graft pancreatektomi og immunsuppresjonsstopp.8

Med fokus på SPK-pasienter rapporterte Roza et al den første donoravledede maligniteten i en transplantert bukspyttkjertel hos en SPK-mottaker i 2001. Denne pasienten døde imidlertid av malignitet etter transplantasjonspankreatektomi, immunsuppresjonsstopp og 2 kjemoterapikurs.9 I 2020, Meier et al rapporterte vellykket behandling av et bredt metastatisk BK-virusassosiert nyrekarsinom hos en SPK-pasient med transplantatnefrektomi og IL-2-immunterapi. I deres tilfelle resulterte avvisning av bukspyttkjertelen i en spontan ruptur av en pseudoaneurisme i bukspyttkjertelen arteriell anastomose som krever emergent kirurgi.10 Så vidt vi vet, finnes det ingen annen litteratur om vellykket behandling av metastatisk donoravledet malignitet hos SPK-mottakere.

Serien vår legger til denne litteraturen ved å beskrive den vellykkede innledende behandlingen av 3 SPK-pasienter med donoravledet metastatisk malignitet. Pasient 1 hadde donoroverført malignitet, noe som betyr at maligniteten var tilstede hos donoren på tidspunktet for donasjonen, mens pasient 2 og 3 hadde malignitet som sannsynligvis stammet fra donorvev år etter transplantasjon. Selv om tidspunktet for utviklingen av disse donor-avledede malignitetene var uensartet, utvidet maligniteten seg i alle 3 tilfellene under overvåking av mottakerens immunsystem som ble undertrykt for å forhindre avstøting. Den felles strategien som brukes i alle 3 tilfellene danner grunnlaget for algoritmen skissert i figur 3. Strategiene og foreslåtte algoritme er basert på vår erfaring og en omfattende litteraturgjennomgang, som viser at vellykket behandling av metastatiske maligniteter hos transplanterte er avhengig av tidlig fjerning av allograft når donoravledet malignitet er identifisert, noe som muliggjør immunrekonstitusjon via immunsuppresjonsstopp. Disse trinnene tillater også den ekstra muligheten for behandling med en sjekkpunkthemmer, som kan forårsake kraftig avstøtning hvis et transplantert organ. I tilfellene ovenfor inkluderte metodene for å skille donor fra mottaker-tumoropprinnelse analyse for forskjeller i mikrosatellitter, det vil si kort-tandem gjentar eller ser etter et panel med spesifikke genmutasjoner. Disse genomiske teknikkene representerer bare noen få alternativer i et større arsenal av teknikker som kan brukes for å skille mellom giver- og mottakervev. Disse tilnærmingene inkluderer også HLA-typing eller bruk av fluorescens in situ-hybridisering for karyotyping.11-15 Ved å bruke genomiske teknikker kunne vi bruke cellefri-DNA-testing som et tillegg for å støtte vår avgjørelse om at det ikke er gjentakelse av tumor i tilfelle 1. Celle -fri-DNA-testing for malignitet har blitt beskrevet som potensielt nyttig for å bestemme tilbakefall av kreft. Imidlertid er det fortsatt et eksperimentelt diagnostisk verktøy i utvikling.16

Med fokus på behandlingstilnærmingen til hvert enkelt tilfelle, var tilfelle 1 tydeligvis en svulst som ble overført med donorbukspyttkjertelen, ettersom hjerte- og levermottakere hadde metastatisk pankreasadenokarsinom med lignende histopatologi. I motsetning til SPK-tilfeller ville det å stanse immunsuppresjon eller fjerne transplantasjonene hos hjerte- og levermottakere ha vært dødelig. Som et resultat døde hjerte- og levermottakeren til slutt av metastatisk adenokarsinom i bukspyttkjertelen. I vårt tilfelle ernyreog bukspyttkjertelen kunne fjernes umiddelbart på grunn av alternativene for henholdsvis dialyse og insulin. På tidspunktet for allograft pankreatektomi og nefrektomi (6 mnd etter transplantasjon), hadde svulsten metastasert til den tilstøtende egglederen. Selv om det ikke var tegn på svulst i den eksplantertenyre, avslørte en PET-skanning på tidspunktet for pankreatektomi og nefrektomi diffust nodalopptak i venstre supraklavikulære, mediastinale, mesenteriske og høyre eksterne iliaca-regioner. Til tross for svulstens lokalt aggressive natur med lymfovaskulær invasjon, resulterte stopp av all immunsuppresjon i normalisering av PET-skanningen innen 6 måneder og ingen tegn på metastatisk sykdom. I dette tilfellet tillot bare å gjenopprette immunresponsen "avvisning" av den donoravledede svulsten. Det er vanskelig å fastslå hvor mye av tumorkontrollen som er relatert til å gjenopprette immunmediert tumorovervåking ved å stoppe immunsuppresjon versus alloimmun avvisning av tumorbærende donor HLA. Det faktum at alloimmunresponsen sannsynligvis ga et betydelig bidrag til å eliminere svulsten reflekteres av den dramatiske økningen i anti-HLA-antistoffer mot en cPRA på 100 prosent. Til tross for hennes høye panel reaktive antistoffer, mottok hun en 0-mismatchet nyretransplantasjon ca. 2 år etter eksplantasjonen og fortsetter å klare seg bra uten tegn på tilbakefall av tumor.

Maligniteten i tilfelle 2 oppsto i den transplanterte bukspyttkjertelen til en SPK-mottaker 10 år etter transplantasjonen. Etter bekreftelse av svulstens donoropprinnelse vil både bukspyttkjertelen ognyreble eksplantert, og immunsuppresjon ble stoppet. I likhet med tilfelle 1 tillot fjerning av begge organer fullstendig immunsuppresjonsstopp og resulterte i oppløsning av systemisk lymfadenopati og hypermetabolisme på stedet for bukspyttkjerteltransplantasjonen observert med sekvensielle PET-skanninger. Beslutningen om å fjerne den normalt fungerendenyretransplantasjonuten tegn på sykdom var vanskelig, men siden svulsten var donoravledet, var vi bekymret for okkult sykdom. Vi ønsket også å være forberedt på å bruke sjekkpunkthemmere for å forsterke immunresponsen hvis tilbaketrekning av immunsuppresjon var utilstrekkelig til å fjerne tumorcellene. I tilfelle 2, som tilfelle 1, var immunsuppresjonsabstinens også assosiert med en økning av donorspesifikt HLA-antistoff og en cPRA på nesten 100 prosent, noe som tyder på at alloimmunresponsen bidro til kontrollen av svulsten. Det har ikke vært tegn på tilbakefall 2 år etter eksplantatene, og pasienten er aktiv for både nyre- og bukspyttkjerteltransplantasjon.

Tilfelle 3 er forskjellig fra de andre ved at den donoravledede maligniteten skjedde i en ikke-fungerendenyrey allograft 13 år etter SPK, og bukspyttkjerteltransplantasjonen fungerte normalt. På tidspunktet for nefrektomi var det ingen tegn på metastatisk sykdom, så immunsuppresjon ble senket, men ikke stoppet basert på bukspyttkjertelens pågående utmerkede funksjon. Transplantasjon av pankreatektomi ville ha tillatt immunsuppresjonsstopp og ville ha vært i tråd med litteraturen om enkeltorgantransplantasjoner der transplantatfjerning og immunsuppresjonsstopp er standardmetodene. Imidlertid forblir behandlingen av SPK-pasienter mer kompleks enn behandlingen avnyreeller PTA-transplantasjoner som leverandører må veie risikoen ved å fjerne en normalt fungerende transplantasjon som kan være svulstfri. Denne avgjørelsen innebar således en risiko-nyttevurdering av transplantasjonsteamet og en samtale med pasienten om preferanser. Mottakeren ønsket til slutt ikke å forlate immunsuppresjon og følte at fordelene ved en fungerende bukspyttkjertel oppveide risikoen for tilbakefall av sykdommen. Når metastatisk sykdom ble synlig (lungevæske, leverlesjoner), ble immunsuppresjonen stoppet. Hun fortsatte å ha normal bukspyttkjertelfunksjon, men utviklet sterke smerter ved det lokale tilbakefallsstedet og trengte en brystsonde for drenering av den ondartede effusjonen. På dette tidspunktet ble sjekkpunkthemmere igangsatt, men på grunn av hennes skrøpelige tilstand og normale funksjon (på det tidspunktet) ble ikke pankreas allograft fjernet. Innen uker etter oppstart av sjekkpunkthemmere, førte imidlertid hennes økende insulinbehov og sterke smerter over bukspyttkjertelen allograft til emergent transplantasjon av pankreatektomi. Kontrollpunkthemmerterapiens styrke var bemerkelsesverdig, og den aggressive avvisningen som ble indusert var nesten umiddelbar. I ettertid burde pankreatektomi vært utført før initiering av sjekkpunkthemmer, da fjerning av det markert betente og vaskulære allograftet var utfordrende. Komplikasjonene av høyere blodtap og dyp venetrombose etter eksplantasjon kan ha blitt unngått. Derfor kan det være tryggest å fjerne bukspyttkjertelen før den massive inflammatoriske responsen som sjekkpunkthemmere kan indusere. Til tross for de negative aspektene ved avvisningen indusert av sjekkpunkthemmerterapi, var den aggressive immunresponsen også assosiert med hennes metastatiske sykdoms raske forbedring. Innen 3 måneder etter oppstart av immunterapi har lunge-, lever- og lymfelesjonene forbedret seg betydelig basert på bildediagnostikk.

Vi valgte å reaktivere pasientene for beggenyrealene eller SPK i tilfelle 1 og 2 etter 2 år med å være kreftfri. Selv om beslutningen om å fortsette med transplantasjon for alle potensielle mottakere med en historie med behandlet kreft er avhengig av sykdomsfrie overlevelsesestimater for hver malignitet, er disse dataene ikke tilgjengelige for scenariene beskrevet her. Vi er optimistiske om at immunminnet for donor-HLA vil være i stand til å opprettholde tilstrekkelig kontroll over den opprinnelige donor-avledede svulsten, men streng oppfølging vil være nødvendig for å sikre at immunsuppresjonsreinitiering ikke har kompromittert immun-mediert kontroll av svulsten. Den pågående tilstedeværelsen av DSA antyder pågående antitumoraktivitet og kan overvåkes for fremtidige studieformål.
Oppsummert bør funn av metastatisk donoravledet malignitet etter SPK føre til umiddelbar fjerning av allotransplantatet med den primære lesjonen, immunsuppresjonsstopp og sterk vurdering for fjerning av det andre allotransplantatet også. Hvis den naturlige immunovervåkingen forbundet med å stoppe immunsuppresjon ikke klarer å kontrollere den metastatiske sykdommen, kan sjekkpunkthemming forsterke den naturlige immunresponsen og lykkes med å kontrollere aggressiv metastatisk sykdom. Denne algoritmen er kun mulig fornyrey- eller SPK-mottakere siden disse pasientene har alternativ medisinsk behandling etter fjerning av allograft, i motsetning til hjerte-, lunge- eller levermottakere. Denne strategien er i samsvar med en bred litteraturgjennomgang, som viser at vellykket behandling av metastatiske donoravledede maligniteter krever fjerning av allograft, opphør av immunsuppresjon og adjuvant terapi diktert av tumorvev av opprinnelse som kan inkludere sporadisk bruk av immunterapi for å forsterke immunresponsen.

TAKK

Innholdet er utelukkende forfatternes ansvar og representerer ikke nødvendigvis de offisielle synspunktene til National Institutes of Health.

Fra 'Metastaserende donor-avledede maligniteter etter samtidig bukspyttkjertel-nyretransplantasjon: tre kasusrapporter og håndteringsstrategier

avDominic Amara, BA,1 et al

---© 2020 Forfatteren(e). Publisert av Wolters Kluwer Health, Inc. DOI 10.1097/txd.0000000000001090

REFERANSER
1. Redfield RR, Scalea JR, Odorico JS. Samtidig bukspyttkjertel- og nyretransplantasjon: nåværende trender og fremtidige retninger. Curr Opin Organtransplantasjon. 2015;20:94–102.
2. Strauss DC, Thomas JM. Overføring av donor melanom ved organtransplantasjon. Lancet Oncol. 2010;11:790–796.
3. Xiao D, Craig JC, Chapman JR, et al. Donorkreftoverføring ved nyretransplantasjon: en systematisk gjennomgang. Am J Transplant. 2013;13:2645–2652.
4. Eccher A, Girolami I, Motter JD, et al. Donoroverført kreft inyretransplantasjonmottakere: en systematisk gjennomgang. J Nephrol. 2020.
5. Boyle SM, Ali N, Olszanski AJ, et al. Donoravledet metastatisk melanom og sjekkpunkthemming. Transplantasjon Proc. 2017;49:1551–1554.
6. Singh P, Pandey D, Rovin B, et al. Vellykket behandling og fem års sykdomsfri overlevelse hos en donoroverført metastatisk melanom med ipilimumab-behandling. Cureus. 2019;11:e4658.
7. Perosa M, Crescentini F, Antunes I, et al. Donoravledet malignitet i et bukspyttkjerteltransplantat. Transpl Int. 2010;23:e5–e6.
8. Nagaraju S, Grethlein SJ, Vaishnav S, et al. Kasusrapport: primært de novo sarkom i transplantert pankreas allograft. Transplantasjon Proc. 2017;49:2352–2354.
9. Roza AM, Johnson C, Juckett M, et al. Adenokarsinom som oppstår i en transplantert bukspyttkjertel. Transplantasjon. 2001;72:1156–1157.
10. Meier RPH, Müller YD, Dietrich PY, et al. Immunologisk clearance av et BK-virus-assosiert metastatisk renal allograft karsinom. Transplantasjon. 2020.
11. Schmitt C, Ciré K, Schattenkirchner S, et al. Svært sensitiv DNA-typing for å oppdage svulster som overføres ved transplantasjon. Transpl Int. 1998;11:382-386.
12. Robin AJ, Cohen EP, Chongkrairatanakul T, et al. Et enkelt senters tilnærming til å diskriminere donor versus vertsopprinnelse til nyre-neoplasi i allograft-nyren. Ann Diagn Pathol. 2016;23:32–34.
13. Milton CA, Barbara J, Cooper J, et al. Overføring av donoravledet malignt melanom til en nyreallograftmottaker. Clin Transplantasjon. 2006;20:547–550.
14. Palanisamy A, Persad P, Koty PP, et al. Donoravledet myeloid sarkom i tonyretransplantasjonmottakere fra én enkelt giver. Saksrepresentant Nephrol. 2015;2015:821346.
15. Kim JK, Carmody IC, Cohen AJ, et al. Donoroverføring av malignt melanom til en levertransplantatmottaker: saksrapport og litteraturgjennomgang. Clin Transplantasjon. 2009;23:571–574.
16. Corcoran RB, Chabner BA. Anvendelse av cellefri DNA-analyse til kreftbehandling. N Engl J Med. 2018;379:1754–1765.