Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-post:audrey.hu@wecistanche.com

Matthieu Jamme et al

Abstrakt

Bakgrunn: Akutt nyreskade(AKI) er en av de hyppigste organsviktene man møter blant intensivavdelingspasienter. I tillegg til de velkjente umiddelbare komplikasjonene (hydroelektrolytiske lidelser, hypervolemi, medikamentoverdose), har forekomsten av langtidskomplikasjoner og/eller kroniske komorbiditeter relatert til AKI lenge vært undervurdert. Målet med dette manuskriptet er å kort gjennomgå de kort- og langsiktige konsekvensene av AKI og diskutere strategier som sannsynligvis vil forbedre resultatet av AKI.

Hoveddelen:Vi gjennomgikk litteraturen, med fokus på konsekvensene av AKI i alle aspekter og håndtering av AKI. Vi tok opp viktigheten av klinisk ledelse for å forbedre AKI-resultatene. Til slutt har vi også foreslått kandidatenes fremtidige strategier og ledelsesperspektiver.

Konklusjon:AKI må betraktes som en systemisk sykdom. På grunn av dens kortsiktige og langsiktige virkning, forventes tiltak for å forhindre AKI og begrense konsekvensene av AKI å forbedre globale utfall for pasienter som lider av kritiske sykdommer.

Nøkkelord: Akuttnyre skade, Langsiktig resultat,Kronisknyresykdom, Intensiven

Cistanche deserticola forebygger nyresykdom, klikk her for å få prøven

Introduksjon

Akutt nyreskade (AKI) er en av de hyppigste organsviktene som oppstår på intensivavdelinger (ICU). Siden hans første definisjon av Homer W. Smith på femtitallet [1] har mer enn 30 forskjellige definisjoner blitt brukt, noe som har ført til en betydelig epidemiologisk heterogenitet [2] med forekomst fra 5 [3] til 25 prosent [4].

Siden 2004 har tre definisjoner, basert på henholdsvis serumkreatinin (SCr) og urinproduksjon: RIFLE [5], AKIN [6] og den faktiske KDIGO-klassifiseringen [7] blitt foreslått som tillater homogenisering av AKI-definisjonen så vel som den epidemiologiske sammenheng mellom AKI og kronisk nyresykdom (CKD). Basert på den nyeste KDIGO-definisjonen forekommer AKI hos mer enn en tredjedel av ICU-pasientene [8, 9].

Hvorfor leger bør bekymre seg for AKI?

Forekomsten av AKI representerer en skarp prognostisk vending for pasienter ved å påvirke både kort- og langtidsprognoser.

AKI og global (kort og lang sikt) prognose

Den multinasjonale EPI-AKI-studien har fremhevet at AKI var assosiert med korttidsdødelighet på en alvorlighetsavhengig måte (OR=2.19 [1.44–3.35], 3.88 [2.42–6.21] og 7.18 [5.13–10.04 ] for henholdsvis KDIGO trinn 1, 2 og 3) [8]. Alle undergrupper av ICU-pasienter så ut til å være påvirket [10–15]. Et dårlig kort- og mellomtidsresultat ble også observert hos pasienter med subklinisk AKI (definert av positive biomarkører for nyreskade, men som ikke oppfyller gjeldende definisjon av AKI) [16].

Dessuten har AKI gjentatte ganger blitt assosiert med dårlige langsiktige resultater [17]. I en stor studie som rapporterte 1-årsresultatet til mer enn 16,000 pasienter som ble utskrevet i live fra sykehuset og som led AKI på intensivavdelingen, ble fem profiler identifisert i henhold til nyrestatusen under intensivavdelingen og sykehusoppholdet : pasienter med tidlig (<7 days="" from="" admission)="" or="" late="" (="">7 dager) vedvarende bedring, tilbakefall med (tilbakefall ingen bedring) eller uten endret nyrefunksjon ved utskrivning fra sykehus (relaps recovery) og vedvarende nyresvikt [18]. Pasienter med endret nyrefunksjon ved utskrivning fra sykehus (aldri reversert eller tilbakefall ingen bedring) hadde det verste resultatet. Interessant nok hadde selv pasienter som tilsynelatende kom seg etter AKI ved utskrivning av intensivavdelingen (basert på serumkreatinin), men med positive biomarkører for nyreskade, en høyere risiko for død i løpet av året etter utskrivning av intensivavdelingen. Nok en gang tyder dette på at utover virkningen av nedsatt nyrefunksjon, påvirker nyreskade langsiktige utfall [19].

Cistanche er effektivt for nyresykdom

AKI og kronisk nyresykdom (CKD) Slutten av 2010-årene har vært preget av publisering av flere studier som fremhevet en sammenheng mellom AKI og påfølgende CKD-forekomst. Wald et al. har sammenlignet 3 769 med 13 598 matchede pasienter behandlet eller ikke behandlet med nyreerstatningsterapi (RRT) på intensivavdelingen og observert en høyere forekomst av nyresykdom i sluttstadiet med RRT (2,63 vs. 0,91/100 pasientår, hazard ratio{{12} }.23 [2.70–3.86]) [20]. I en svensk nasjonal kohort på 97 782 ICU-pasienter, Rimes-Stigare et al. har rapportert at pasienter som led de novo AKI hadde økt risiko for CKD (justert incidensrate ratio=7.6 [95 prosent CI 5.5–10.4]) og nyresykdom i sluttstadiet (ESRD) (justert insidensrate ratio) =22.5 [95 prosent KI 12.9–39.1]) sammenlignet med pasienter uten AKI under intensivoppholdet [21]. Den samme gruppen identifiserte at CKD ved ICU-innleggelse og alvorlighetsgraden av AKI var assosiert med ESRD hos 1-årsoverlevende [22]. Lignende observasjoner ble gjort i spesifikke undergrupper som eldre [23], pediatriske [24], diabetikere [25], post-hjertekirurgi [26], eller gjenopplivet hjertestanspasienter [27].

Interessant nok forblir pasienter som kommer seg fullt ut ved utskrivning fra sykehuset i risiko for CKD 1 år etterpå, spesielt i tilfelle av påfølgende episoder av AKI under ICU-oppholdet [18]. Merk at alle disse studiene var retrospektive eller ga resultater fra elektroniske administrative datasett med en betydelig risiko for skjevhet. En større, nylig prospektiv studie klargjorde sammenhengen mellom AKI og CKD. I Assessment, Serial Evaluation, and Subsequent Sequelae IN Acute Kidney Injury (ASSESS-AKI) Study, en multisenter prospektiv studie som sammenlignet 769 pasienter med eller uten AKI, observerte forfatterne at et økt urinalbumin-til-kreatinin (ACR)-forhold ved 3 måneder etter utskrivning var den mest prediktive biomarkøren for progresjon av nyresykdom (HR=1.25 [1.10–1.43] per dobling av urin ACR, P<0.001). interestingly,="" in="" multivariable="" analysis,="" aki="" occurrence="" was="" not="" associated="" with="" kidney="" disease="" progression="" [28].="" however,="" we="" should="" not="" neglect="" the="" importance="" of="" aki="" in="" the="" evaluation="" of="" renal="" prognosis="" regards="" to="" the="" sensitivity="" analyses="" performed="" using="" the="" urine="" protein-to-creatinine="" ratio="" instead="" of="" urine="" acr.="" in="" that="" case,="" aki="" became="" strongly="" associated="" (hr="2.53" [1.21–5.25],="" p="0.01)" with="" kidney="" disease="" progression.="" moreover,="" the="" c="" statistic="" used="" to="" discriminate="" the="" risk="" of="" poor="" renal="" outcome="" was="" better="" in="" the="" latter="" (0.84="" vs="">

Vår nåværende forståelse er at en akutt episode etterlater et avtrykk (som forventes å være biologisk av epigenetisk natur) i stand til å fremme nyrefibrose [29, 30]. Imidlertid er mekanismer som fører til CKD i denne sammenhengen ennå ikke fullt ut forstått.

AKI og langsiktig kardiovaskulær risiko I flere omfattende store kohortstudier har AKI vært assosiert med økt risiko for kardiovaskulære hendelser [31–33], spesielt hjertesvikt. I en nylig publisert meta-analyse, Otudayo et al. rapporterte en 58 prosent, 40 prosent og 15 prosent økt risiko for henholdsvis hjertesvikt, hjerteinfarkt og hjerneslag [34]. Mekanismer som fører til kardiovaskulære hendelser er ikke belyst så langt. Akselerert aterosklerose kan være en medvirkende faktor [35]. I en translasjonsstudie utført på 968 voksne som gjennomgikk hjertekirurgi, var pasienter med klinisk AKI og forhøyede biomarkører for hjerteskade på dag 1–3 sterkt assosiert med langsiktige kardiovaskulære hendelser. Andre mekanismer som involverer mitokondriell dysregulering har også blitt foreslått. Sumida et al. viste økt kardiomyocyttapoptose og hjertedysfunksjon etter nyreiskemi-reperfusjon i en musemodell. Forfatterne observerte også en signifikant økning av mitokondriell fragmentering i kardiomyocytter med en akkumulering av et unikt fisjonsreguleringsprotein: Drp1 [36].

Derimot var ikke biomarkører for nyreskade i urin på dag 1–3 assosiert med utfallet [37]. Disse resultatene antydet at AKI var en indikasjon på kardiovaskulært stress i stedet for en uavhengig nyrevei. Imidlertid taler en assosiasjon mellom forekomsten av kardiovaskulære hendelser og AKI som gjenstår etter justering for kardiovaskulære risikofaktorer og prekliniske data for en direkte innvirkning av AKI på kardiovaskulær skade [38].

Denne hypotesen har også blitt demonstrert i et murint eksperimentelt arbeid som fremhever rollen til galectin-3-banen [39]. Prudhomme et al. har påvist AKI økt galectin-3-ekspresjon, som induserte hjertebetennelse med makrofaginfiltrasjon og hjertefibrose som resulterte i hjertedysfunksjon.

Cistanche er effektiv i behandling av nyresykdom

De tre kritiske stadiene av nyrebehandling: før, under og etter AKI (fig. 1)

Før AKI: forhindre at AKI oppstår

Hjørnesteinen i AKI-forebygging hos ICU-pasienter er behandling av hemodynamikk, inkludert passende væskevolum, valg av væsker og vasoaktive legemidler. Selv om patogenesen til AKI hos ICU-pasienter kan stole på forskjellige mekanismer [8, 40], virker hemodynamisk optimalisering avgjørende for å forhindre endringer i renal blodstrøm (RBF) [41].

Hemodynamisk behandling Passende volumerstatning bør utføres så tidlig som mulig samtidig som man husker at væskeoverbelastning ble rapportert å være assosiert med dårlig prognose hos AKI-pasienter [42, 43]. Denne tilsynelatende antagonistobservasjonen fremhever sannsynligvis den høyere alvorlighetsgraden av AKI-pasienter som krever et høyere væskevolum og den kritiske rollen til tidspunktet for væskeadministrasjon i løpet av kritisk sykdom. Siden de første alarmerende publikasjonene om nefrotoksisiteten til kunstige kolloider [44, 45], selv om de sannsynligvis er mindre skadelige hos mindre alvorlige pasienter [46], er krystalloider den foretrukne løsningen for ICU-pasienter [47, 48]. Indirekte og observasjonsresultater antydet bedre nyreresultater med såkalte balanserte oppløste stoffer [49, 50]. Dette kan ha blitt forklart av de skadelige effektene av hyperkloremiacidose indusert av en høyt konsentrert løsning i klor [51]. Hvis disse observasjonene ikke kunne verifiseres av den randomiserte kliniske studien SPLIT (relativ risiko for AKI-forekomst innen 90 dager=1.04 [0.80–1.36] , p=0.77), begrenset fraværet av prøvestørrelsesberegning lagt til ikke-kontrolladministrasjonen av de oppløste stoffene før innleggelse på intensivavdelingen tolkningen av disse resultatene [52]. I isotonic Solutions and Major Adverse Renal Events Trial (SMART) hos ICU og ikke-ICU-pasienter, en beskyttende nyreeffekt som favoriserer bruken av balansert oppløsning med en absolutt reduksjon i risikoen for alvorlige uønskede nyrehendelser med 1,1 [1,092–1,107] prosent for ICU-pasienter og 0,9 [0,889–0,911] prosent for ikke-ICU-pasienter [53, 54] ble observert. Det er imidlertid viktig å merke seg at skrøpelighetsindeksen beregnet for SMART-studiene, som er et komplementært middel til p-verdien for tolkning av resultatene fra de kliniske studiene, var svært lav. Denne observasjonen antyder den lave robustheten til resultatene [55]. Men skrøpelighetsindeks kan også tolkes som en gjenspeiling av et konsistent valg av størrelsen på befolkningen som ble studert for størrelsen på den observerte effekten. Til slutt er bruken nylig diskutert fordi den har vist seg å mangle evnen til skrøpelighetsindeksen til å kvantifisere avvik fra en modells null-antakelser [56]. Selv om tilfellet med balanserte krystalloider vs normalt saltvann ikke er lukket, tyder akkumulerende bevis sterkt på at (1) normalt saltvann ikke er overlegen balansert oppløsning og (2) balanserte oppløsninger sannsynligvis vil være overlegne normalt saltvann hos den akutt og kritisk syke pasienten . I påvente av pågående utprøvinger, rettferdiggjør dette etter vårt syn bruk av balanserte løsninger som førstelinjevæsker hos ICU-pasienter.

Foruten valg av oppløst stoff, har konseptet med det optimale middelarterielle trykkmålet vært forfektet i lang tid. I EPI-AKI-studien inkluderte faktorer assosiert med AKI en tidligere medisinsk historie med hypertensjon eller sjokk ved innleggelse på intensivavdelingen, med en høyere forenklet akuttfysiologisk score 3 [8]. Disse resultatene er i tråd med resultatene fra SEPSIS-PAM studien [57]. SEPSIS-PAM var en randomisert kontrollert studie (RCT) rettet mot et gjennomsnittlig arterielt trykk på enten 65 eller 85 mmHg. Det viste en signifikant lavere andel av alvorlig AKI og hyppighet av nyreerstatningsterapi hos pasienter med kronisk hypertensjon i gruppen med høyere blodtrykk (31 vs. 42 prosent , p=0.04) [57]. Dette forholdet ble påvist i fysiologiske studier som sterkt antydet at glomerulær filtrasjonshastighet (GFR) og RBF kan variere mye på tvers av gjennomsnittlig arterielt trykk (mABP), men virkningen av å øke mABP på nyrehemodynamikken varierer på individuell basis [ 58]. I 65-studien ble en strategi med permissiv hypotensjonsstrategi versus vanlig pleie hos pasienter i alderen 65 år eller eldre og innlagt på intensivavdeling for vasodilatorisk hypotensjon testet. Ingen forskjell ble observert med hensyn til forekomst av RRT, inkludert blant undergruppen av pasienter med hypertensjon i anamnesen [59]. En slik mangel på forskjell bør imidlertid tolkes med forsiktighet på grunn av den lille forskjellen i mABP-nivåer mellom gruppene (henholdsvis mABP på 67 [64–70] mmHg og mABP på 73 [69–76] mmHg). I en annen ICU-populasjon ble nyrebivirkninger sjeldnere observert hos høymålpasientene (4 vs. 9 prosent, p=0.002) i en RCT inkludert pasienter innlagt på ICU for akutt intracerebral blødning [60]. Til sammen støtter disse funnene ennå ikke en bred bruk av høyere mABP-mål hos pasienter med sjokk for å beskytte nyrene. Fysiologiske studier tyder imidlertid sterkt på at glomerulær filtrasjonshastighet og renal blodstrøm kan variere mye på tvers av mABP-områder, og virkningen av å øke mABP på nyrehemodynamikken varierer på individuell basis [58].

Under sjokk er det godt demonstrert at en reduksjon i blodtrykket under grensen for renal selvreguleringskapasitet fører til et nesten lineært fall i RBF. Mens noradrenalin fortsatt er førstevalgs vasopressor for å opprettholde arteriell perfusjon, forblir dens direkte effekter på RBF kontroversielle. På den ene siden har noradrenalin vist seg å redusere RBF hos friske frivillige, og dens nefrotoksiske påvirkning brukes ofte i grunnleggende forskning på dyremodeller for å fremme AKI [61, 62]. På den annen side, ved distributivt sjokk, gjenoppretter bruken av noradrenalin RBF [58, 63]. Vasopressin har blitt foreslått å forbedre nyreresultatene i foreløpige rapporter. Imidlertid har vasopressin ennå ikke vist seg bedre enn noradrenalin når det gjelder å forebygge AKI hos ICU-pasienter [64–66].

Forbedre balansen mellom oksygentilførsel og behov En rekke andre prosedyrer som tar sikte på å forbedre intrarenal perfusjon eller oksygenering har blitt evaluert, inkludert renale vasodilatorer, kontroll av nyrehyperkatabolisme, antiinflammatoriske og antioksidanter. Blant dem er dopamin utvilsomt den mest omfattende studerte. Administrering i lave doser (<5 µg/kg/min)="" induces="" special="" dopaminergic="" and="" β-adrenergic="" effects="" and="" therefore="" causes="" renal="" vasodilatation.="" however,="" despite="" intensive="" research="" for="" more="" than="" 30="" years,="" data="" remain="" largely="" inconclusive="" to="" prevent="" the="" occurrence="" of="" aki="" [67].="" other="" vasodilators="" agents,="" like="" fenoldopam,="" b-type="" natriuretic="" peptide,="" and="" levosimendan,="" have="" failed="" to="" show="" any="" renal="" benefit="" [68–71].="" erythropoietin,="" steroids,="" tight="" glucose="" control,="" and="" numerous="" metabolic="" interventions="" have="" also="" been="" used="" to="" prevent="" kidney="" damage="" in="" various="" conditions.="" except="" for="" the="" control="" of="" blood="" glucose="" level="" for="" which="" conflicting="" results="" have="" been="" obtained="" [72,="" 73],="" no="" real="" benefit="" has="" been="" observed="" with="" these="" metabolic="" interventions="" as="" well="">

Bunter Utover en enkelt intervensjon har "bunter" blitt foreslått for å forhindre AKI [77, 78]. Bunter er et lite, enkelt sett med evidensbasert praksis som har vist seg å forbedre pasientresultatene når de utføres kollektivt og pålitelig (fig. 2). Dette ser ut til å tillate bedre gjenkjennelse [79] og redusere risikoen for AKI-progresjon [80]. Implementering av bunter har vært i stand til å demonstrere en reduksjon i forekomsten av AKI i spesifikke settinger som nefrotoksisk AKI eller post-hjertekirurgi [81, 82]. Hvorvidt implementering av disse buntene i den generelle ICU-populasjonen eller i sepsis kan forhindre AKI er fortsatt ukjent.

Under AKI: forbedre tidlig utvinning fra AKI-aktivering av PGC1-NAD-banen Selv om ingen spesifikk behandling av AKI ennå er tilgjengelig, har det blitt gjort mange fremskritt i forståelsen av mekanismene som fører til AKI i iskemiske eller septiske tilstander de siste årene. Blant dem er PPAR Gamma Coactivator 1 alfa Nikotinamid Adenin Dinukleotid (PGC1 -NAD)-banen et av de mest lovende målene for AKI. Ettersom nyreproksimale tubulære celler er en av de mest energi- eller ATP-krevende cellene i kroppen, er de veldig avhengige av mitokondriell funksjon. En økning i ekspresjonen av PGC1 i nyreepitelceller utsatt for iskemisk stress ble funnet beskyttende, med en økning av NAD pluss [83, 84]. Videre ble redusert ekspresjon av PGC1 observert på humane nyrebiopsier hos pasienter med AKI [84]. PPAR-agonister har blitt foreslått for å forhindre AKI indusert av cisplatin eller iskemi-reperfusjon [85, 86]. Den første klassetestede var fibrater, med blandede resultater [85, 86]. En annen tilnærming var å øke oksidasjonen av fettsyrer (AF) ved å forbedre transporten av AF i mitokondriematrisen ved å bruke assosiasjon med karnitin og en aktivator av karnitin palmitoyl-transferase 1 også kalt enzymet til karnitinskyttelen [87]. Imidlertid er dette i hovedsak prekliniske data uten evaluering hos pasienter. Nikotinamid (Nam), aminformen av vitamin B3 (niacin), ble identifisert som en potensiell stimulator for produksjonen av NAD pluss [88]. Etter lovende prekliniske eksperimenter ble administreringen av Nam evaluert i forebygging av postoperativ AKI ved hjertekirurgi i en enkeltsenterstudie med oppmuntrende resultater [89]. I denne fase 1 pilotstudien ble 37 pasienter etter hjertekirurgi tilfeldig fordelt i tre grupper: placebo, nikotinamid 1 g per dag og 3 g per dag. Arealene under kurven for all longitudinell SCr målt etter randomisering var høyere i placebogruppen sammenlignet med pasienter som fikk nikotinamidtilskudd. Selv om disse resultatene fortjener å bli revurdert i større utvalg med mer passende utfall, åpner nye data som kobler NAD pluss likevekt til AKI-resistens et nytt spennende kapittel i AKI-forskning [88, 90].

Nyreerstatningsterapi: rett tid til rett pasient

The modality and the timing of initiation of RRT impact renal outcome. Concerning the modalities, it has been historically suggested that continuous techniques are associated with better hemodynamic stability [91]. Continuous RRT (CRRT) appears to result in fewer hypotension episodes during RRT sessions, allowing better renal perfusion, and, therefore, better recovery of renal function [92], potentially due to lower ultrafiltration rate and lower osmotic shifts compared to IHD [93]. After identifying 6,627 patients treated by RRT in ICU and survivors at day 90, Wald et al. were able to compare 2,004 patients treated with CRRT with 2,004 patients treated with intermittent hemodialysis (IHD) using a propensity score matching. Patients treated with IHD vs. CRRT were at higher risk of ESRD at 90 days (8.2 per 100 patient-years vs. 6.5 per 100 patient-year; HR=0.75 [0.65–0.87]) [94]. However, these results were not confirmed in a subsequent study, which included 638 patients admitted to a single tertiary care academic medical center for 8 years and treated with RRT. After applying a conditional logistic regression model stratified by propensity score for CRRT, there was no significantly higher risk of dialysis dependence at day 90 (OR=1.19 [0.91–1.55] for CRRT, p=0.20) and day 365 (OR=0.93 [0.72–1.20] for CRRT, p=0.55). Even if a difference favoring CRRT at day 90 was observed (186/244 (76.2%) for CRRT patients vs. 66/101 (65.3%) for IHD patients, p=0.05), this association did not remain significant at day 365 [95]. Exploration of the French electronic health record revealed an association between the use of IHD and the risk of developing CKD among ICU patients [96]. The KDIGO guidelines suggest the use of CRRT for patients with unstable hemodynamics but with a moderate level of evidence [7] since available RCTs were not designed to address the impact on renal outcome [97]. While the timing of renal replacement therapy does not affect survival in critically ill patients [98–102], data suggest the potential harm of liberal use of RRT on renal recovery. No difference in renal recovery was observed at day 90 in both the ELAIN study (9/67 (13.4%) for the early group vs. 8/53 (15.1%) for the delayed group, p=0.80) and the IDEALICU trial (2/101 (2%) for the early group vs. 3/110 (3%) for the delayed group, p>{{0}}.90) [99, 102]. Nylig ble en høyere RRT-avhengighet blant overlevende på dag 90 observert i START-AKI-studien (85/814 (10,4 prosent) for den akselererte gruppen vs. 49/815 (6,0 prosent) for standardgruppen). Når det gjelder langsiktig utfall, antydet analyse fra den utvidede 1-års oppfølgingen av ELAIN-studien en bedre prognose for tidlig oppstart av RRT, enten det gjelder dødelighet (absolutt forskjell - 19,6 (- 32; - 7,2) prosent , s<0.01) or="" recovery="" of="" renal="" function="" (absolute="" diference="−" 34.8="" (−="" 54.6;="" −="" 15)="" %,="" p="0.001)">

Cistanche er effektiv i behandling av nyresykdom

Etter AKI: Forebygging av de langsiktige konsekvensene Det maladaptive reparasjonskonseptet og utviklingen til nyrefibrose I lang tid var den mistenkte nyrelesjonen av AKI akutt tubulær nekrose (ATN), ellers beskrevet som forbigående med full restitusjon. Det er nå godt etablert at reparasjonen etter ATN til syvende og sist er ufullkommen, og kulminerer med konseptet «maladaptive reparasjoner». Denne "maladaptive reparasjonen" setter i gang fibrogenese selv når morfologien og nyrefunksjonen tilsynelatende har normalisert seg. Tilsvarende tyder økende bevis ved nyretransplantasjoner på at iskemiske episoder er knyttet til transplantasjonsfibrose [104]. Så langt har fire signifikante veier blitt identifisert for å utløse fibrose etter en episode med forbigående AKI: (a) epigenetisk demping av RASAL1, en spredningshemmer, i myofibroblaster; (b) cellesyklusstans i G2/M i tubulære epitelceller (G2/M-fasen er der epitelcellefunksjonen er nærmere en mesenkymal); (c) nedregulering av FA-oksidasjon i tubulære epitelceller [105-107]; og aktivering av renin-angiotensin-aldosteron-systemet (SRAA) [108–110].

Blokkering av renin-angiotensin-systemet for å forhindre fibrogenese Aktivering av SRAA er en nøkkelvei for utvikling av kronisk kardiovaskulær sykdom. Angiotensin II (AngII) har vist seg å indusere cytokinsekresjon av tubulære celler og fremme akkumulering av inflammatoriske celler i både de tubulære og glomerulære kompartmentene [108]. Te MD2/TLR4/MyD88 spiller en sentral rolle i å formidle de proinflammatoriske effektene av AngII [109]. Ytterligere skade på nyren kan oppstå fra aktivering av koagulasjonskaskaden og leukocyttadhesjon i mikrokar [111]. Gjensidig gir antagonisering av AngII nyrebeskyttelse i en modell av subtotal nefrektomi hos rotter [110]. Ikke overraskende har AngII blitt mye brukt for å forbedre utbruddet av nyreskade i dyremodeller. I tillegg tyder robuste data på at AngII er en avgjørende bidragsyter til progresjon av nyrefibrose og kronisk nyresykdom via vevsbetennelse og matriseproteinavsetning [109]. Omvendt har noe eksperimentelt arbeid antydet et underskudd i SRAA-aktivitet, noe som bidrar til vasoplegi under distributivt sjokk [112]. AngII har blitt undersøkt for å gjenopprette arterielt trykk hos pasienter på høye doser vasopressorer i en nylig RCT [113]. Langtidsvurderingen, spesielt med hensyn til forekomst av CKD hos overlevende, er imidlertid ennå ikke utført, spesielt hos pasienter behandlet over en lengre periode [114].

På den annen side antyder flere observasjonsdata en gunstig effekt av å blokkere SRAA hos pasienter som blir friske fra AKI. I en kohort på 611 pasienter med AKI under intensivopphold og utskrevet i live fra intensivavdelingen, var tilstedeværelsen av SRAA-hemmer ved utskrivning assosiert med lavere dødelighet med en tilbøyelighetsscore-matchet fareforhold på 0.48 [{{4 }}.27–0.85], s<0.01) [115].="" similar="" results="" were="" observed="" in="" another="" large="" canadian="" cohort,="" including="" 46,253="" patients="" who="" suffered="" aki="" during="" hospitalization.="" blocking="" sraa="" was="" associated="" with="" better="" outcomes="" at="" 2="" years="" (hr="0.85" [0.81–0.89],=""><0.01) but="" was="" not="" associated="" with="" esrd="" or="" composite="" outcome="" composed="" by="" esrd="" or="" sustained="" doubling="" of="" serum="" creatinine="" [116].="" these="" results="" were="" not="" observed="" in="" an="" ancillary="" study="" of="" the="" akiki="" trial,="" which="" failed="" to="" evidence="" any="" beneficial="" association="" between="" sraa="" blockers="" and="" 2-years="" outcomes="" in="" kdigo3="" survivors="" [117].="" of="" note,="" this="" study="" was="" likely="" to="" lack="" power.="" no="" increased="" risk="" of="" recurrent="" hospitalized="" aki="" was="" observed="" after="" the="" new="" use="" of="" sraa="" blockers="" suggesting="" that="" starting="" or="" resuming="" these="" medications="" is="" safe="" after="" aki="" [118,="">

Oppfølging Mens revurdering av pasienter 3 måneder etter AKI er sterkt anbefalt av KDIGO-retningslinjene [7], har flere studier fremhevet det faktum at bare en liten andel av pasientene til slutt drar nytte av denne revurderingen. Tilgjengelige data viser at mindre enn 30 prosent av pasienter som led AKI under sykehusinnleggelse, blir revurdert innen det første året etter utskrivning, inkludert pasienter med CKD eller eksisterende diabetes [120, 121], til tross for gjeldende anbefaling fra nefrologer [122]. En slik oppfølging ser imidlertid ut til å påvirke resultatet gjennom optimalisering av behandlinger, påvisning og forebygging av hjerte- og karsykdommer og forebygging av nye episoder av AKI. I en populasjonsbasert kohortstudie i Ontario ble 3 877 pasienter som led AKI behandlet med nyreerstatningsterapi og utskrevet levende fra sykehuset evaluert avhengig av fullføringen av en oppfølgingskonsultasjon [123]. Et besøk hos en nefrolog innen 90 dager etter utskrivning var assosiert med 24 prosent nedgang i dødelighet etter 2 års oppfølging. Med økningen i sykehusinnleggelsesrater komplisert av AKI, kan imidlertid den generelle bruken av revurdering overskride den eksisterende kapasiteten til nefrologiske programmer. Gitt det dårlige resultatet av AKI-overlevende, er RCT og prospektive observasjonsstudier, som den pågående franske PREDICT multisenterstudien [124], nødvendig for å bestemme hvilke subpopulasjoner av pasienter som vil ha mest nytte av disse intervensjonene.

Perspektiver på AKI-forskning: en utrolig lekeplass når det gjelder epidemiologi, grunnleggende vitenskap og translasjonsforskning

De siste årene, på grunn av generaliseringen av store databaser, har kunstig intelligens (AI) teknikker blitt stadig mer avgjørende i kritisk omsorg. AKI er ikke unntatt fra bruk av AI-teknikker, spesielt for å forutsi AKI-forekomst eller forverring [125–129]. En dyp læringsmodell utviklet på elektroniske helsejournaler fra 703 782 voksne pasienter kunne forutsi 55,8 prosent av alle episoder av AKI, 90,2 prosent av alle AKI-krevde dialyse, med en ledetid på opptil 48 timer og et forhold på 2 falske varsler for hver ekte varsel [125]. Imidlertid er hovedbegrensningen til disse modellene at prediksjonen av AKI er avledet fra variasjoner i SCr, som fortsatt er en ufullkommen markør for nyrefunksjon [130].

Til dags dato er søket etter nye biologiske (plasmatisk eller urin-NGAL, KIM{0}}, Cystatin C, TIMP-2, IGFBP7) eller ikke-biologiske (intrarenale Doppler-strømningsindekser) markører av nyreskade representerer en vesentlig del av litteraturen med motstridende resultater. I stedet for å hjelpe med diagnostisering av AKI, kan de være nyttige for å forutsi de alvorligste formene for AKI [131] eller oppdage nyreskade hos pasienter som ikke oppfyller gjeldende definisjon av AKI (dvs. såkalt sub-klinisk AKI). Hvis både RCT AKIKI og IDEAL-ICU ikke viste noen overlevelsesfordel i henhold til tiden til debut av RRT for alle pasienter med stadium 3 AKI, rettferdiggjør den høye dødeligheten observert hos pasienter som senere gjennomgikk RRT behovet for å identifisere vedvarende AKI [ 98, 99]. I en multisenter internasjonal prospektiv observasjonsstudie, Hoste et al. hadde for første gang identifisert en ny urinbiomarkør, C–C-motivet kjemokinligand 14 (CCL14), med god diskriminering (AUC=0.83 [0.78–0.87]) [132] . Hvis oppdagelsen av CCL14 som en prediktor for vedvarende AKI ikke er den første som antyder rollen til monocytter/makrofager i patofysiologien til AKI, spesielt ved sepsis [133], gir det muligheten til å identifisere nye tilnærminger til AKI-terapi. Dessuten må løftet om tidlig intervensjon som kan forbedre nyreresultatene i infraklinisk AKI oppmuntres av utviklingen av biomarkørforskning.

Virkningen av RRT-strategier på nyregjenoppretting er fortsatt dårlig forstått og bør utforskes. Til slutt krever strategier for å forhindre langsiktig utvikling av både kroniske og kardiovaskulære sykdommer full oppmerksomhet for å begrense AKI-"arret".

Til slutt, bak terapeutiske innovasjoner, vil neste år bringe ut nye endepunkter som vil tillate oss å bedre definere endepunkter av interesse i innstillingen av AKI (tabell 1), bedre rapportere prevalensen av AKI/CKD/ESRD og total overlevelse, og forbedre vår verktøy for å måle faktisk sanntids GFR, funksjonell nyrereserve og nyreskade.

Cistanche er effektiv i behandling av nyresykdom og anti-kreft

Konklusjon

AKI er svært utbredt blant ICU-pasienter og har vært assosiert med kort- og langsiktige utfall. Flere terapeutiske strategier kan enten forhindre eller dempe konsekvensene av AKI. Fremtidig forskning bør nå identifisere sub-fenotyper av AKI med ulike responser på tilgjengelige behandlinger, verktøy for tidligere og bedre gjenkjennelse av nyreskade og nyrefunksjon, og innovative terapeutiske strategier med det endelige målet å forbedre pasientsentrerte resultater.

Referansences

1. Smith HW. Nyren: struktur og funksjon i helse og sykdom. New York: Oxford University Press; 1951.

2. Kellum JA, Levin N, Bouman C, Lameire N. Utvikling av et konsensusklassifiseringssystem for akutt nyresvikt. Curr Opin Crit Care. 2002;8(6):509–14.

3. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, et al. Akutt nyresvikt hos kritisk syke pasienter: en multinasjonal, multisenterstudie. JAMA. 2005;294(7):813–8.

4. de Mendonça A, Vincent JL, Suter PM, Moreno R, Dearden NM, Antonelli M, et al. Akutt nyresvikt på intensivavdelingen: risikofaktorer og utfall evaluert av SOFA-score. Intensiv Med. 2000;26(7):915–21.

5. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P, arbeidsgruppe for Acute Dialysis Quality Initiative. Akutt nyresvikt – definisjon, utfallsmål, dyremodeller, væsketerapi og informasjonsteknologibehov: Den andre internasjonale konsensuskonferansen til gruppen for akutt dialysekvalitetsinitiativ (ADQI). Crit Care Lond Engl. 2004;8(4): R204-212.

6. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, et al. Acute Kidney Injury Network: rapport om et initiativ for å forbedre utfallene ved akutt nyreskade. Crit Care. 2007;11(2): R31.

7. KDIGO AKI arbeidsgruppe. KDIGO klinisk praksis retningslinjer for akutt nyreskade. Nyre Int Suppl. 2012;2(1):1.

8. Hoste EAJ, Bagshaw SM, Bellomo R, Cely CM, Colman R, Cruz DN, et al. Epidemiologi av akutt nyreskade hos kritisk syke pasienter: den multinasjonale AKI-EPI-studien. Intensiv Med. 2015;41(8):1411–23.

9. Fuhrman DY, Kane-Gill S, Goldstein SL, Priyanka P, Kellum JA. Akutt nyreskadeepidemiologi, risikofaktorer og utfall hos kritisk syke pasienter 16–25 år behandlet på en voksen intensivavdeling. Ann intensivbehandling. 2018;8(1):26.

10. du Cheyron D, Bouchet B, Parienti JJ, Ramakers M, Charbonneau P. Den tilskrivelige dødeligheten av akutt nyresvikt hos kritisk syke pasienter med levercirrhose. Intensiv Med. 2005;31(12):1693–9.

11. Honore PM, Jacobs R, Joannes-Boyau O, De Regt J, Boer W, De Waele E, et al. Septisk AKI hos ICU-pasienter. Diagnose, patofysiologi og behandlingstype, dosering og timing: en omfattende gjennomgang av nyere og fremtidige utviklinger. Ann intensivbehandling. 2011;1(1):32.

12. Gameiro J, Fonseca JA, Neves M, Jorge S, Lopes JA. Akutt nyreskade ved større abdominal kirurgi: forekomst, risikofaktorer, patogenese og utfall. Ann intensivbehandling. 2018;8(1):22.

13. Drolz A, Horvatits T, Roedl K, Rutter K, Staufer K, Haider DG, et al. Utfall og trekk ved akutt nyreskade som kompliserer hypoksisk hepatitt ved medisinsk intensivavdeling. Ann intensivbehandling. 2016;6(1):61.

14. Panitchote A, Mehkri O, Hastings A, Hanane T, Demirjian S, Torbic H, et al. Faktorer assosiert med akutt nyreskade ved akutt respiratorisk distress syndrom. Ann intensivbehandling. 2019;9(1):74.

15. Darmon M, Vincent F, Canet E, Mokart D, Pène F, Kouatchet A, et al. Akutt nyreskade hos kritisk syke pasienter med hematologiske maligniteter: resultater av en multisenter kohortstudie fra Group de Recherche en Réanimation Respiratoire en Onco-Hématologie. Nephrol Dial Transplant Of Publ Eur Dial Transpl Assoc Eur Ren Assoc. 2015;30(12):2006–13.