DEL Ⅰ: Kostnadseffektivitet og verdi av informasjon Analyse av NephroCheck og NGAL-tester sammenlignet med standardbehandling for diagnostisering av akutt nyreskade
Mar 25, 2022
Ta kontakt med:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Elisabet Jacobsen, Simon Sawhney, Miriam Brazzelli, Lorna Aucott, Graham Scotlandbiomarkører & et al.
Bakgrunn
Akutt nyreskade(AKI) forekomst blant den voksne befolkningen er estimert til omtrent 150 per 10,000 per år [1]. Innlagte pasienter har større risiko etter hjertekirurgi (fra 8 til 40 prosent), abdominal kirurgi (13,4 prosent) og større traumer (21 til 24 prosent)[2-5].
Tidlig diagnose og behandling kan forhindre AKI(Akutt nyreskade)progresjon, som kan redusere risikoen for kronisk nyresykdom (CKD) og dødelighet [1, 6-8]. Pasienter som utvikler AKI(Akutt nyreskade)på sykehus er mer sannsynlig å kreve nyreerstatningsterapi (RRT) eller intensivavdeling (ICU) innleggelse for nyreorganstøtte og ha lengre oppholdstid (LOS). Kostnadsimplikasjoner for helsetjenester i England kan være så høye som E483 millioner per år [6]. I dagens standardbehandling, AKI(Akutt nyreskade)deteksjon er avhengig av overvåking av endringer i serumkreatinin og urinproduksjon [9]. Serumkreatininnivåer er imidlertid ikke en presis indikator og kan ta dager å stige for å føre til forsinkelser i AKI(Akutt nyreskade)anerkjennelse [2]. Nye biomarkører er ment å hjelpe med å oppdage AKI(Akutt nyreskade)tidligere, noe som muliggjør initiering av rask behandling med en pleiepakke for å beskytte nyrene, og dermed forbedre resultatene og redusere helsekostnader. Imidlertid er det sparsomt med klinisk og kostnadseffektivitetsbevis for ulike biomarkørtester, spesielt før innleggelse til kritisk behandling [10-13]. Denne studien bruker en beslutningsmodell for å estimere kostnadseffektiviteten til fire diagnostikk fra et UK National Health Service (NHS) perspektiv. Verdi av informasjon (VOI) analyser identifiserer områder med størst usikkerhet der fremtidig forskning bør prioriteres.
behandlingsalternativtilnyresykdom: cistanche herba
Metoder Pasientpopulasjon
Den modellerte populasjonen var britiske sykehusinnlagte voksne, med risiko for AKI(Akutt nyreskade), som fikk overvåket nyrefunksjonen. Den modellerte populasjonen ble designet for å samsvare med National Institute for Health and Care Excellence (NICE) vurdering av diagnostiske tester for AKI(Akutt nyreskade)[14]. Ved modellinngang hadde kohorten en gjennomsnittsalder på 63, og 54,3 prosent var kvinner, basert på en publisert studie av AKI(Akutt nyreskade) forekomst i en britisk befolkning [1].
Intervensjoner og komparatorer
Fire biomarkørtester ble evaluert [14]. NephroCheck-testen (Astute Medical) måler to biomarkører (vevsinhibitor av metalloproteinase 2[TIMP-2] og insulinlignende vekstfaktorbindende protein 7 [IGFBP-7]) i urinen for å beregne en AKI(Akutt nyreskade)risikoscore. Terskelen som brukes for NephroCheck-testresultatene for å vurdere risikoen for AKI(Akutt nyreskade)var 0.3. ARCHITECT urin NGAL-analysen (Abbott) er en kjemiluminescerende mikropartikkel-immunanalyse for å måle NGAL i human urin. BioPorto NGAL-testen (BioPorto Diagnostics) er en partikkelforsterket turbidimetrisk immunanalyse for å bestemme NGAL i enten human urin eller plasma (betraktet som to forskjellige tester). Det ble ikke satt noen begrensninger på terskelen for å vurdere risikoen for AKI(Akutt nyreskade)for NGAL-testresultatene (se delen Diagnostisk nøyaktighet for flere detaljer). Alle testene ble vurdert i tillegg til standard klinisk overvåking (f.eks. overvåking av serumkreatinin og urinproduksjon), sammenlignet med standard klinisk overvåking alene. Referansebaselinjenivåene for serumkreatinin er definert i henhold til gjeldende kliniske kriterier (risiko, skade, svikt, tap av nyrefunksjon og sluttstadium nyresykdom (RIFLE), nyresykdom: forbedre globale resultater (KDIGO), ogAkutt nyreskade Nettverk(BESLEKTET)).
Modellstruktur
Et beslutningstre kombinert med en Markov-kohortmodell ble utviklet i TreeAge Pro (TreeAge Software, Williamstown, MA, 2019). Modellstrukturen (fig.1) ble tilpasset fra Hall et al.[10], som delte tilgang til modellfilene sine under en 'creative commons-lisens. Modellstrukturen ble validert med kliniske eksperter innen nefrologi og intensivmedisin.
hesperidin bruker
Beslutningstre (opptil 90 dager)
Beslutningstreet beskrev diagnostisk nøyaktighet og kortsiktige helseutfall (innleggelse på intensivavdeling, behov for RRT, sykehusnedgang og dødelighet) opptil 90 dager etter teststart. Tester kan være sanne positive (TP), falske negative (FN), sanne negative (TN) eller falske positive (FP). Biomarkørtester kan være fordelaktige hvis de raskt og nøyaktig kan identifisere AKI(Akutt nyreskade)for å muliggjøre passende tidlig igangsetting av en beskyttende pleiebunt som igjen kan forhindre ytterligere nyreskade. Fordelene med forebygging eller reduksjon i AKI(Akutt nyreskade)alvorlighetsgrad (KDIGO-stadiet) inkluderer reduksjoner i LOS, behov for RRT, innleggelse på intensivavdeling, utvikling av CKD og risiko for dødelighet. Alle testpositive pasienter er modellert for å motta pleiepakken, men bare de med et TP-testresultat får tidlige behandlingsfordeler. AKI(Akutt nyreskade)forebygging betyr å holde pasienter i "No AKI(Akutt nyreskade)"modellvei. Det antas at FN-tester medfører samme risiko som standardbehandling, forutsatt at alle positive AKI(Akutt nyreskade)Tilfeller vil etter hvert bli identifisert ved hjelp av serumkreatininovervåking. På grunn av mangel på bevis ble det ikke antatt negative effekter av FP-tester for basecase-analysen, men vi anerkjenner at identifikasjon og nyrestøtte i AKI(Akutt nyreskade)er kanskje ikke risikofri [15]. Scenarioanalyser utforsket en økt dødelighetsrisiko forbundet med unødvendig fjerning av nefrotoksiske behandlinger.
Markov-modell (livstidshorisont)
Markov-kohortmodellen beskrev CKD-progresjon fra tidlig til påfølgende sluttstadium nyresykdom (ESRD), behov for dialyse, transplantasjon og dødelighet over en livstidshorisont fra dag 90 til død. Den overlevende kohorten (ved 90 dager) går inn i Markov-modellen enten i tilstanden "CKD(1-4)" eller "Ingen CKD". Kohorten gikk deretter over mellom seks helsetilstander: "Ingen CKD, "CKD (1-4), "ESRD", "Post ESRD plus dialysis", "Post-transplant" og "Death" i årlige modellsykluser, iht. et sett med overgangssannsynligheter. En halvsykluskorreksjon påføres. Det ble antatt at tilbakevending til mildere tilstander (f.eks. "No CKD") ikke var mulig. De som hadde en mislykket transplantasjon gikk tilbake til dialyse, hvoretter en påfølgende transplantasjon var mulig. Bortsett fra den innledende CKD-risikoen, er helsetilstandsoverganger uavhengige av 90-dag AKI(Akutt nyreskade)status. Årlig dødelighetsrisiko ble modellert i henhold til sykdomsspesifikk[16-18] og alder, og kjønnsjustert generell populasjonsrisiko [19].
Figur 1Modellstruktur
Modellparametere
Fullstendige detaljer om alle modellparametere (overgangssannsynligheter, relativ risiko, kostnader og verktøy) er gitt i tilleggsfilen, tabell 1.
Diagnostisk nøyaktighet
Testsensitivitet og spesifisitet ble hentet fra en systematisk oversikt og metaanalyse av tilfeldige effekter der det var mulig. Denne modellen ble valgt på grunn av heterogeniteten på tvers av studier angående ulike terskelverdier brukt for en positiv NGAL-test og variasjon i klassifiseringssystemene som ble brukt for å bestemme AKI(Akutt nyreskade)(KDIGO, RIFLE og AKIN). Tabell 1 beskriver de samlede diagnostiske nøyaktighetsestimatene oppnådd fra 22 studier.
Kliniske parametere
AKI(Akutt nyreskade)forekomst og alvorlighetsgrad var basert på KDIGO staging (peak AKI(Akutt nyreskade)status under sykehusinnleggelse), hentet fra en 2012-kohort av personer innlagt akutt på sykehus i Grampian-regionen i Skottland [1].
Virkningen av tidlig levering av en KDIGO-pleiepakke på AKI(Akutt nyreskade)ble antatt å være den oppnådd fra Meersch et al, en tysk studie med 276 NephroCheck-positive pasienter, som rapporterte en 16,6 prosent (95 prosent KI: 5,5 til 27,99 prosent) absolutt risikoreduksjon i 72-h AKI(Akutt nyreskade)for pasienter behandlet med en KDIGO-pleiepakke sammenlignet med standardbehandling [20]. Studien ga også data for å muliggjøre beregning av virkningen av omsorgspakken på AKI(Akutt nyreskade)alvorlighetsgrad (KDIGO iscenesettelse). Ingen sammenlignbare data var tilgjengelige for NGAL-tester. Klinisk ekspertråd indikerte at NGAL kanskje ikke oppdager nyrestress før skade oppstår. Det ble derfor konservativt antatt at NGAL kan redusere alvorlighetsgraden, men ikke kunne forhindre AKI(Akutt nyreskade).
De modellerte helseutfallene fra sykehus og etter utskrivning assosiert med endringer i AKI(Akutt nyreskade)alvorlighetsgrad (behov for intensivavdeling, 90 dagers dødelighet, sykehusoppholdstid) ble hentet fra en reanalyse av publiserte observasjonsdata fra N=17630 pasienter innlagt på Grampian (Skottland) sykehus i 2003, som ble overvåket over nyrefunksjonen. gjennom en blodprøve, og antas å ha høy risiko for AKI(Akutt nyreskade)[18,21,22]. De med AKI(Akutt nyreskade), og de som er klassifisert som å ha mer alvorlig AKI(Akutt nyreskade)hadde større sannsynlighet for å trenge intensivbehandling, hadde lengre sykehusopphold og hadde en høyere 90-dagers dødelighetsrisiko. For de med AKI(Akutt nyreskade), ble sannsynligheten for å utvikle CKD beregnet ved å bruke fareforhold fra en nylig systematisk oversikt og metaanalyse [23].
Den modellerte effekten på utfall av å avverge eller redusere alvorlighetsgraden av AKI(Akutt nyreskade)gjennom testing kan forveksles med pasientens underliggende egenskaper. Derfor, basert på kliniske ekspertråd, og den publiserte litteraturen [20, 23,24], antok vi at AKI(Akutt nyreskade)reduksjon/forebygging fører til full observert innvirkning på CKD-risikoreduksjon oppnådd fra Grampian-kohortdataene [23], en viss forbedring (halvparten av den observerte effekten) i behovet for ICU og sykehus LOS og ingen forbedring (ingen av den observerte effekten) i 90-dagers dødelighet [20, 24]. I hvilken grad observerte assosiasjoner er årsakssammenheng er fortsatt usikkert. Derfor varieres andelen av effektstørrelsen som brukes i modellen i scenarioanalyser.
For Markov-kohortmodellen ble andelen som startet i CKD-tilstanden beregnet basert på CKD-prevalens (11,05 prosent fra Grampian-datasettet) og sykehus-AKI(Akutt nyreskade)alvorlighetsgrad. Den gjenværende kohorten uten initial CKD opplevde en vedvarende risiko for å utvikle CKD i de følgende syklusene[10]. De gjenværende overgangssannsynlighetene ble hentet fra en svensk multisenter kohortstudie, SHARP-studien, skotske registerdata og UK Renal Registry [17, 25-27].
Tabell 1Sensitivitets- og spesifisitetsdata hentet fra den systematiske oversikten
Kostnader
NHS perspektivkostnader inkluderer kostnadene for testsett, personaltid, sykehusressursbruk opp til dag 90 (dette inkluderte totalt antall dager på sykehusavdeling og intensivavdeling fra tidspunktet for indeksinnleggelse til dag 90), sykehusressursbruk etter dag 90 (inkludert langsiktige sykehuskostnader etter utskrivning fra sykehusavdeling/ICU) og langsiktige kostnader ved CKD over en livshorisont.
Kostnader for biomarkørtest inkluderte analysatorer, utstyr, vedlikehold, forbruksvarer, personaltid og opplæring. Kostnadene var basert på data fra produsenten, klinisk ekspertuttalelse og enhetskostnader for ansattes tid (tilleggsfil, tabell 2). Ytterligere tre dager med en forebyggende KDIGO-pleiepakke ble gitt til alle testpositive pasienter. Dette besto av unngåelse av nefrotoksiske midler, seponering av visse medisiner (ACE-hemmere og ARB), regelmessig overvåking av serumkreatinin og urinproduksjon, unngå hyperglykemi, unngå radiokontrast og intens hemodynamisk overvåking. Dette ble kostnadsberegnet til E106.36, basert på NICE retningslinjer for å forhindre AKI(Akutt nyreskade),og inkluderte kostnader til nefrolog og farmasøyttid, intravenøse væsker og klinisk gjennomgang av medisiner inkludert de for blodtrykk (ACE-hemmere, ARB) [9]. Kostnader for LOS på en sykehusavdeling, intensivavdeling og RRT-levering var basert på NHS referansekostnader [28].
bioflavonoider tabletter
Markov helse oppgir kostnader for de uten CKD, inkludert poliklinisk oppfølging, som et gjennomsnitt av de som hadde og ikke hadde mottatt intensivbehandling som en del av indeksinnleggelsen [25]. De resterende helsetilstandskostnadene ble hentet fra SHARP-studien, inkludert poliklinisk, dag-tilfelle og innleggelse [17]. Ytterligere medisinkostnader (immunsuppressivt middel for en transplantert pasient, ESA for dialysepasienter og blodtrykksmedisiner for dialysepasienter) ble hentet fra litteraturen, NICE-veiledning og BNF [16, 29-31]. Alle kostnadene ble innlemmet i 2017/18-verdier og oppblåst der det var nødvendig ved å bruke Cochrane og Campbells økonomiske metodegruppe online-verktøy [32].
Tabell 2Base case kostnadseffektivitet resultater
Kvalitetsjusterte leveår (QALYs)
QALYs kombinerer lengde (som står for dødelighet) og livskvalitet til ett enkelt mål for bruk i beslutningstaking. Bruksdata ble hentet fra en oppdatert versjon av den systematiske oversikten publisert av Hall et al. [10]. For den akutte beslutningstrefasen ble det ikke identifisert nye nyttestudier. Derfor har verktøy fra Hall et al. ble brukt. Gjennomgangen identifiserte flere helsetilstandsverdier for perioden etter utskrivning [33], CKD [34], ESRD [34] og dialyse [35] tilstander. Der flere verktøystudier var tilgjengelige, prioriterte vi de som brukte EQ-5D med et britisk verdisett og større utvalgsstørrelser. Alle verktøyene som ble brukt i modellen ble alders- og kjønnsjustert for å la livskvaliteten reduseres naturlig over tid og for å forene kildestudiekarakteristikker med egenskapene til den modellerte kohorten [36, 37].
Analyse
Beslutningsmodellen ble analysert probabilistisk ved hjelp av Monte Carlo-simulering, med 1000 tilfeldige trekninger. Kostnader og QALYs som påløp utover det første året ble diskontert med 3,5 prosent per år[38]. Inkrementelle kostnadseffektivitetsforhold (ICER) ble beregnet for hver test sammenlignet med det nest beste alternativet, ekskludert de som var mer kostbare og mindre effektive enn et alternativ (dominert). Usikkerhet ble illustrert ved hjelp av kostnadseffektivitets-akseptabilitetskurver (CEACs) og et omfattende utvalg av scenarioanalyser ble utført for å utforske virkningen av sentrale antagelser på ICER. Undergruppeanalyser ble utført for å utforske kostnadseffektiviteten ved å parameterisere modellen ved å bruke diagnostiske nøyaktighetsdata fra flere forhåndsdefinerte undergrupper (kun kritisk behandling, kun post-hjertekirurgi) (se tilleggsfil, tabell 5 og 6).
Den forventede verdien av perfekt informasjon (EVPI) og den forventede verdien av perfekt parameterinformasjon (EVPPI) ble beregnet for modellsammenligningen av NephroCheck vs. standardbehandling ved bruk av Sheffield Accelerated Value of Information (SAVI)-verktøyet [39, 40]. I dette tilfellet hjelper EVPI med å etablere den økonomiske verdien av fremtidig forskning (for eksempel en ny randomisert studie) som kan bidra til å informere om kostnadseffektiviteten til NephroCheck vs. standardbehandling ved å sammenligne beslutningsverdien under gjeldende og perfekt informasjon. Gitt en positiv EVPI som indikerer at fremtidig forskning er verdt, brukte vi deretter EVPPI-analyse for å identifisere forskningsområder, spesifikt modellparametere, der fremtidig forskning bør prioriteres for å ha størst innvirkning på å redusere beslutningsusikkerhet [39]. For å fullføre EVPI- og EVPPI-beregningene ble målpopulasjonsstørrelsen antatt å være antall AKI(Akutt nyreskade)episoder i England i 2018(564.738)[26], og varigheten av tid hvor teknologien er relevant ble antatt å være 10 år [39].
Merk: Den tradisjonelle kinesiske medisinske urten cistanche (også kjent som "drageurten" og "ørkenginseng"), vokser bare i de tørre og varme ørkenene. Som en av de ni udødelige urtene, inneholder Cistanche (cistanche tubulosa/cistanche deserticola/ørkenlevende cistanche/cistanche salsa) rike effektive ingredienser som echinacosid, acteosid, totale fenylethanoidglykosider, flavonoider, polysakkarider og effektive ingredienser laget av disse, etc. nærende urter og matmateriale for menneskers immunitet, indre organer og hjerneceller og nevroner, etc. Moderne farmakologiske studier har bekreftet følgende effekter av cistanche (fordeler med cistanche): forbedre immunitet; forbedre seksuell funksjon og nyrefunksjon; anti-tretthet; anti-aldring; forbedre hukommelsen; anti-Parkinsons sykdom; anti-Alzheimers sykdom; antioksidasjon; letthet-forstoppelse; anti-inflammatorisk; fremme beinvekst, bleking av hud; beskytte leveren; etc.
