Portalvenetrombose som strekker seg til de øvre mesenteriske og miltvenene sekundært til en hyperkoagulerbar tilstand på grunn av tidligere abdominal kirurgi, hormonell erstatningsterapi og linfrøforbruk

Abstrakt

Her er et tilfelle av en 50-år gammel mann diagnostisert med en ikke-cirrhotisk akutt portalvenetrombose (PVT). Akutt PVT er en sjelden tilstand som vanligvis viser seg hos cirrhotiske pasienter. Denne pasienten hadde ingen tidligere medisinsk historie med cirrhose eller hyperkoagulerbar status og ingen tidligere familiehistorie med en hyperkoagulerbar lidelse.

Klikk for å cistanche deserticola vs tubulosa

Imidlertid gjennomgikk pasienten, som har vært på testosteronerstatningsterapi (TRT) sammen med reseptfrie linfrø (vanligvis kjent for å inneholde fytoøstrogener), nylig en abdominal kirurgi som i det vesentlige plasserte ham i en hyperkoagulerbar tilstand som kan bidra til utviklingen. av akutt PVT. Denne saken viste viktigheten av å være klar over mulige bidragsytere til hyperkoagulerbare tilstander som kan føre til forekomsten av disse hendelsene.

Introduksjon

Portal venetrombose (PVT) forekommer ofte hos pasienter med cirrhose og/eller protrombotiske lidelser [{{0}}]. PVT hos en pasient uten cirrhose er en sjelden sykdom (en obduksjonsstudie fra Japan viste en prevalens på 0,05 prosent; denne studien overvurderte imidlertid sannsynligvis PVT-prevalensen i den generelle befolkningen på grunn av postmortem trombose) [2].

Akutt PVT er forårsaket av en trombe som okkluderer portvenen delvis eller helt med utvidelse til mesenterial- og/eller miltvenen. På den annen side mistenkes kronisk PVT når pasienten utvikler kollateral sirkulasjon (f.eks. kavernøs portaltransformasjon) eller portalhypertensjon [4]. I tillegg, når det ikke er informasjon om kronisiteten til blodproppen, kan PVT bli referert til som nylig og kan behandles som akutt PVT [1].

Rask diagnose og behandling er avgjørende for å forhindre forferdelige konsekvenser som mesenterisk iskemi, kronisk kavernøs transformasjon og komplikasjoner av portal hypertensjon. Dens kliniske presentasjon varierer fra asymptomatisk, ofte diagnostisert tilfeldig med en bildestudie utført av en annen grunn [1], til plutselige eller progressive magesmerter assosiert med kvalme og dyspeptiske symptomer.

Tilsvarende, når den øvre mesenteriske venen er involvert, kan kolikk magesmerter assosiert med diaré være tilstede, og septisk PVT kan mistenkes når høy feber er tilstede. Den fysiske undersøkelsen kan være upåfallende eller abdominal oppblåsthet kan være tilstede. Laboratorietesting kan vise forhøyede akuttfasereaktanter.

Akutt PVT diagnostiseres med abdominal avbildning med kontrastforsterket abdominal datatomografi (CT), men en doppler-ultralyd kan utføres hvis mistanken er lav [5]. Akutt PVT behandles med antikoagulasjon [6], slik som lavmolekylært heparin, for å oppnå rask antikoagulasjon som kan byttes til en oral antikoagulant når pasientens tilstand stabiliserer seg.

Sakspresentasjon

Pasienten er en 58-år gammel mann som kom til akuttmottaket (ED) med epigastriske smerter som gradvis startet to dager før presentasjonen. Pasienten rapporterte en betydelig tidligere medisinsk historie med hypertensjon behandlet med lisinopril, hyperlipidemi behandlet med atorvastatin, søvnapné og en 10-års historie med kronisk anemi av ukjent årsak behandlet med jernholdige sulfat-tabletter. Familiehistorien hans var ikke relevant for noen blødningsdiatese eller hyperkoagulerbare lidelser.

I tillegg gjennomgikk pasienten en delvis fundoplikasjon på grunn av et hiatal brokk med Camerons erosjoner en måned før presentasjonen. En protonpumpehemmer (PPI) ble foreskrevet etterpå, men den ble avbrutt etter symptomforbedring. I tillegg rapporterte pasienten å ha vært på hormonbehandling (HRT) med lavdose testosteron i over et tiår og inntok linfrø (vanligvis kjent for å inneholde fytoøstrogener) og omega-3 flerumettet fettsyre.

Smerten var intermitterende, ikke-utstrålende og svingende i intensitet, ble ikke forverret eller lindret på noen måte, inkludert PPI, og var assosiert med mild kvalme og subjektiv feber.

Ellers nektet han for brystsmerter, hjertebank, kortpustethet, oppkast, diaré, forstoppelse og blødning fra endetarmen. Han fikk sin fjerde dose av COVID-vaksinen to uker før presentasjonen. Fysisk undersøkelse var kun iøynefallende for et lite navlebrokk, men magen var myk, ikke utspilt med normale tarmlyder og uten organomegali. Laboratorieresultater (tabell 1) var relevante for hemoglobin- og INR-nivåer på henholdsvis 18 gr/dl og 1,1.

I tillegg var troponin negativt; et EKG var også negativt for iskemiske endringer. Deretter viste datastyrt tomografi med kontrast av abdomen og bekkenet (Figur 1) en omfattende koagel i portvenen som strekker seg til milten og mesenterialvenene superior, noe som ble bekreftet av et CT-angiogram med kontrast (Figur 2).

Som et resultat ble det startet et heparindrypp, og hematologi ble konsultert; de anbefalte å starte Eliquis, stoppe HRT og skrive ut pasienten. Etter utskrivningen ble det utført en hyperkoagulerbar opparbeidelse og var negativ for antitrombin III-aktivitet, faktor II-mutasjon, faktor V Leiden-mutasjon, protein C-aktivitet, protein S-funksjonell aktivitet og protrombinmutasjon. I tillegg var JAK2 negativ, og erytrocytose normaliserte etter at testosteron ble seponert.

Diskusjon

Denne kasusrapporten presenterer et sjeldent tilfelle av en 50-år gammel mann som utviklet portalvenetrombose (PVT) som strekker seg til milten og mesenterialvenene. PVT ses vanligvis hos cirrhotiske pasienter; denne pasienten hadde imidlertid ingen tidligere leversykdom. Videre rapporterte ikke pasienten noen familiehistorie med en hyperkoagulerbar lidelse som faktor V Leiden; hyperkoagulerbar opparbeidelse var negativ, inkludert for JAK2, som har blitt rapportert som en bidragsyter til PVT [7].

Imidlertid har pasienten vært på TRT i over et tiår. På samme måte nevnte pasienten inntak av linfrø (Linum usitatissimum) kjent for å inneholde fytoøstrogener kalt lignaner som må studeres videre som en bidragsyter til en hyperkoagulerbar tilstand. Derfor ble det tydelig, etter å ha utelukket alle predisponerende faktorer som en historie med skrumplever eller hyperkoagulerbar lidelse, at TRT og linfrøforbruk hadde spilt en rolle i å øke risikoen for trombose hos denne pasienten.

Følgelig var hans nylige abdominale operasjon en trigger for utviklingen av denne tilstanden. Når alt tas i betraktning, kan det konkluderes med at bruk av TRT kan være en risikofaktor for PVT i sammenheng med en abdominal fornærmelse som, i dette tilfellet, abdominal kirurgi. Av denne grunn kan denne kasusrapporten hjelpe klinikere med å være klar over potensielle protrombotiske risikofaktorer som normalt overses, og hjelpe til med beslutningen om å starte eller utvide antitrombotisk profylakse for å forhindre fryktelige konsekvenser som i dette tilfellet.

Konklusjoner

Denne saken viste viktigheten av å være klar over potensielle hyperkoagulerbare risikofaktorer som å være postkirurgisk, langsiktig testosteronerstatningsbruk og inntak av reseptfrie kosttilskudd som kan bidra til utvikling av akutt PVT. Det reiser også spørsmålet om rollen til profylaktisk antikoagulasjon for å redusere risikoen for PVT. Derfor er det viktig at TRT kan identifiseres som en potensiell protrombotisk risikofaktor for å forhindre forferdelige utfall.

Referanser

1 Intagliata NM, Caldwell SH, Tripodi A: Diagnose, utvikling og behandling av portalvenetrombose hos pasienter med og uten cirrhose. Gastroenterologi. 2019, 156:1582-1599.e1. 10.1053/j.gastro.2019.01.265

2. Northup PG, Garcia-Pagan JC, Garcia-Tsao G, et al.: Vaskulære leversykdommer, portalvenetrombose og prosedyremessig blødning hos pasienter med leversykdom: 2020 praksisveiledning av American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatologi. 2021, 73:366-413. 10.1002/hep.31646

3. Parikh S, Shah R, Kapoor P: Portal venetrombose. Am J Med. 2010, 123:111-9. 10.1016/j.amjmed.2009.05.023

4. Ma J, Yan Z, Luo J, Liu Q, Wang J, Qiu S: Rasjonell klassifisering av portalvenetrombose og dens kliniske betydning. PLoS One. 2014, 9:e112501. 10.1371/journal.pone.0112501

5. Abbitt PL: Portalvenetrombose: bildefunksjoner og tilhørende etiologier. Curr Probl Diagn Radiol. 1992, 21:115-47. 10.1016/0363-0188(92)90036-f

6. Harris M, Thachil J: Portal venetrombose - en primer for allmennlegen. Clin Med (Lond). 2017, 17:212-9. 10,7861/clinmedicine.17-3-212

7. Rao R, Grosel J: Akutt portalvenetrombose hos en 59-år gammel mann med JAK2 V617F-mutasjon. Radiol Case Rep. 2018, 13:1249-55. 10.1016/j.radcr.2018.08.023