Rituximab-indusert immun dysregulering som fører til organisering av lungebetennelse, bronkiektasi og lungefibrose

Abstrakt

Vi presenterer et tilfelle av rituximab-indusert organiserende lungebetennelse (OP) sammen med bronkiektase og lungefibrose, hos en pasient med en historie med granulomatose med polyangiitt (GPA), på langsiktig vedlikeholdsbehandling med rituximab.

Forekomsten av organiserende lungebetennelse øker med økende mekanisering og automatisering. Organisering av lungebetennelse er en lungesykdom forårsaket av innånding av støv og skadelige partikler. Hovedsymptomene inkluderer hoste, tetthet i brystet og dyspné. Imidlertid overser mange mennesker ofte forholdet mellom organisering av lungebetennelse og immunitet.

Immunitet er en essensiell mekanisme for menneskekroppen for å motstå invasjonen av eksterne bakterier og virus. Immuniteten til pasienter med organiserende lungebetennelse er vanligvis svak fordi langvarig innånding av fremmedlegemer vil forårsake skade og belastning på luftveiene, noe som vil påvirke immunfunksjonen til lungene og gjøre dem mer utsatt for infeksjon med bakterier og virus.

Derfor er det spesielt viktig å forhindre organiserende lungebetennelse og forbedre immuniteten. Å opprettholde en sunn livsstil, som gode matvaner, tilstrekkelig hvile osv., kan bidra til å forbedre immuniteten. I tillegg er styrking av trening og sport også en effektiv måte å forbedre immuniteten på. Det er også svært viktig å gjennomføre regelmessige respirasjonsundersøkelser, bevisst unngå innånding av fremmedlegemer og holde luftveiene rene.

Avslutningsvis er forholdet mellom organisering av lungebetennelse og immunitet uadskillelig. Å opprettholde en god livsstil og åndedrettshygienevaner, styrke trening og sport kan bidra til å forbedre immuniteten og forhindre forekomsten av organiserende lungebetennelse. La oss aktivt møte helsen vår og ønske et bedre liv velkommen! Fra dette synspunktet må vi øke immuniteten vår. Cistanche kan forbedre immuniteten betydelig, fordi kjøttaske inneholder en rekke biologisk aktive komponenter, som polysakkarider, to sopp, Huang Li, etc. Disse ingrediensene kan stimulere kjøtt. Alle typer celler i immunsystemet øker deres immunaktivitet.

Klikk helsemessige fordeler av cistanche

T-celle dysregulering og B-celle utarming assosiert med kronisk bruk av rituximab fører ofte til en dyp immunsupprimert tilstand med hypogammaglobulinemi og ubalansert T-cellerespons.

Denne ervervede immundefekte tilstanden med alvorlig immundysregulering disponerte denne pasienten for tilbakevendende lungeinfeksjon og førte til slutt til bronkiektasi og lungefibrose.

Kategorier:

Indremedisin, lungemedisin, terapi.

Nøkkelord:

Hypogammaglobulinemi, immunsuppresjonsbehandling, granulomatose med polyangiitt, ​​lungefibrose, humoral immunitet, bronkiektasi, rituximab.

Introduksjon

Rituximab er et monoklonalt antistoff rettet mot antigenet CD20 og forårsaker uttømming av CD20 pluss B-celler [1]. B-celledysfunksjon fører til hypogammaglobulinemi, som igjen øker følsomheten for alvorlige lungeinfeksjoner. Rituximab er også assosiert med utvikling av akutt fibrinøs organiserende pneumoni (OP) [2]. Rituximab-indusert OP er sjelden og har bare blitt beskrevet i noen få kasusrapporter [2- 5].

Dessuten er rituximab kjent for å forårsake medikamentindusert lungebetennelse med fibrose, så vel som overfølsomhetspneumonitt. Denne rapporten presenterer et tilfelle av rituximab-indusert hypogammaglobulinemi med påfølgende gjentatte infeksjoner, noe som resulterer i samtidig bronkiektasi og lungefibrose.
Sakspresentasjon

Vi presenterer tilfellet med en 60-år gammel mann med en historie med granulomatose med polyangiitt (GPA). Det manifesterte seg som tilbakevendende bihulebetennelse og var assosiert med nyresykdom i sluttstadiet som krever hemodialyse, til tross for tidligere adekvat behandling med pulssteroidbehandling og rituximab.

Følgelig gjennomgikk pasienten nyretransplantasjon, med påfølgende graftdysfunksjon.

Siden hans diagnose hadde pasienten også lidd av tilbakevendende episoder med lungebetennelse som reagerer på antibiotika; pasienten hadde fortsatt å gjennomgå steroidbehandling som en del av sitt immunsuppressive regime.

Baseline høyoppløselig CT (HRCT) på tidspunktet for GPA-diagnose hadde ingen tegn på bronkiektasi, konsolidering eller interstitiell lungesykdom (figur 1). Imidlertid hadde HRCT utført i løpet av de påfølgende to årene vist bevis på progressiv bronkiektasi, migrerende perifere og bronkosentriske konsolideringer, samt bilaterale fibrotiske endringer i form av retikulasjon, traction bronkiektasi, arkitektonisk forvrengning og volumtap (Figur 2, 3A) , 3B), som er funn som er atypiske for pulmonal GPA.

Hvordan sitere denne artikkelen

Ayyad M, Azar J, Albandak M, et al. (09. februar 2023) Rituximab-indusert immundysregulering som fører til organisering av lungebetennelse, bronkiektasi og lungefibrose. Cureus 15(2): e34798. DOI 10.7759/cureus.34798.

Basert på pasientens kliniske og radiologiske bilde ble IgG-nivåtesten bestilt og ble funnet å være redusert til 530 mg/dL (normalområde: 700-1,600 mg/dL). Bronkoalveolær skylling ble utført og viste nøytrofil overvekt med negative virus-, bakterie- og soppkulturer. Lungefunksjonstester viste restriktiv sykdom med moderat redusert diffusjonskapasitet for karbonmonoksid (DLCO).

Basert på disse funnene mistenkte vi at pasientens immunsuppresjon var ansvarlig for tilbakevendende lungeinfeksjoner, bronkiektasi og fibrose. Videre ga den bronkosentriske og migrerende fordelingen av pulmonal konsolidering, i tillegg til det reverserte halo-tegnet på HRCT, bekymring for OP sekundært til rituximab-terapi og/eller gjentatte brystinfeksjoner.

På grunn av mangelen på klinisk forbedring etter flere kurer med bredspektret antibiotika, og det faktum at hans underliggende GPA ble ansett for å være i en tilstand av remisjon, ble beslutningen tatt om å gjenoppta rituximab-behandling med en lavere dose, koblet med IVIG-tilskudd og steroidbehandling. Dette resulterte i immunmodulering med B-celle-replesjon, normalisering av immunglobulin og T-celle funksjonell utvinning.

Disse intervensjonene brøt den onde syklusen av immundysfunksjon som hadde ført til gjentatt infeksjon med endelig bronkiektasi og fibrose. Ved oppfølging ble HRCT utført og viste oppløsning av OP samt markert klinisk bedring.

GPA fortsatte å være i remisjon og både bronkiektasi og lungefibrose var stabile uten tegn til progresjon. I tillegg ble det anbefalt å sjekke IVIG-nivåene hans regelmessig, med tilskudd etter behov.

Diskusjon

Kryptogen OP diagnostiseres både ved radiologisk og klinisk presentasjon. OP er derimot den histopatologiske diagnosen [6]. OP kan være sekundær når assosiert med tilstander som er kjent for å indusere OP, eller kryptogene når årsaken er ukjent. Sekundær OP er assosiert med virale og bakterielle luftveisinfeksjoner, malignitet, organtransplantasjon, autoimmun sykdom, medikamenter, stråling og miljøeksponering [6].

Den klassiske presentasjonen av OP er en ikke-produktiv hoste, ubehag, feber, dyspné og vekttap, med en tidligere mild influensalignende sykdom. Denne presentasjonen forsinker ofte diagnosen og gjør det til og med vanskelig å skille mellom sekundær infeksjon, foregående infeksjon og kryptogene type OP.

I de fleste tilfeller får pasienter vanligvis ulike kurer med antimikrobielle midler uten klinisk bedring, noe som bør indikere diagnosen OP.

Patogenesen til OP er dårlig forstått [7]. Imidlertid ser T-celle dysregulering ut til å være vesentlig relatert til OP [8].

Kronisk B-celle utarming indusert av rituximab kan forårsake en ubalansert Tcell-respons, som utløser fremveksten av OP, spesielt hvis pasienten tar andre immunmodulerende midler [9].

Bronkoalveolær skylling gjøres for å utelukke andre etiologier, hovedsakelig infeksjon, som vanligvis viser differensiell lymfocytose. Den klassiske radiologiske presentasjonen av OP er omfattende luftromssykdom i form av flekkete nedre lungesone-dominerende konsolidering og slipt-glass-opaciteter med peri-bronko-vaskulær og/eller subpleural distribusjon.

Disse er typisk bilaterale og perifere og er ofte migrerende, som vi ser i vårt tilfelle. Atolletegnet, som også er kjent som det omvendte halo-tegnet, ofte sett i tilfeller av OP, er preget av en sentral bakkeglass-opasitet omgitt av tett luftromskonsolidering i form av en halvmåne eller en ring. Atoll-tegn er uspesifikk for OP og har blitt rapportert i forbindelse med et bredt spekter av lungesykdommer, inkludert invasive lungesoppinfeksjoner, tuberkulose, samfunnservervet lungebetennelse og GPA [10].

Kirurgisk lungebiopsi er gullstandarden for diagnose; Imidlertid viser transbronkial biopsi ofte de diagnostiske histopatologiske funnene av overdreven fibrotisk vevsavsetning i alveolære sekker som strekker seg inn i alveolære kanaler og bronkioler, samt intraluminal granulasjonsvevsavsetning kjent som Masson-legemer [11].

rituximab-indusert OP er sjelden, men har nylig fått interesse og anerkjennelse blant leger gitt de nye tilfellene. Så vidt vi vet er det bare noen få rapporterte tilfeller av rituximab-indusert OP i litteraturen [2-5]. Alle ble behandlet ved å holde tilbake rituximab- og kortikosteroidkurer, med påfølgende klinisk bedring.

Bronkiektasi, derimot, er en progressiv lungesykdom karakterisert ved irreversibel ødeleggelse av luftveiene på grunn av en kombinasjon av immunologisk dysfunksjon og tilbakevendende bakteriell infeksjon.

Dette fører til progressiv bronkiolar dilatasjon, ciliær dyskinesi og bakteriell kolonisering og invasjon [12]. Den opprinnelige syklusteorien om tilbakevendende infeksjoner som forstyrrer integriteten til luftveiene har dannet grunnlaget for en ny versjon kjent som "den onde virvelen". Denne teorien foreslår at luftveisbetennelse kan skyldes et dysregulert cytokinnettverk [13,14].

Tilsvarende er bivirkningene til rituximab relatert til dens evne til å tømme B-celler som forårsaker hypogammaglobulinemi med en påfølgende mottakelighet for infeksjon, samt immunforstyrrelser, som utløser cytokinubalanse [15]. I vårt tilfelle tror vi at rituximab forårsaket bronkiektasi ved den synergistiske effekten av to mekanismer: immunmodulering og tilbakevendende bakterielle infeksjoner.

Så vidt vi vet har denne følgen av rituximab som involverer samtidig utvikling av OP, bronkiektasi og fibrose aldri blitt rapportert før. Dessuten er lungefibrose sjelden rapportert som en konsekvens av langtidsbehandling med rituximab [16]. Vi mistenker at rituximab-indusert fibrose hos vår pasient mest sannsynlig er relatert til tilbakevendende infeksjoner med en ond sirkel av lungeskade og tilheling med fibrotisk vevsavsetning.

Konklusjoner

Rituximab er et B-celle-depleterende middel, og det har skadelige effekter på det humorale immunsystemet som fører til B-celle-utarming med hypogammaglobulinemi og T-celle kvalitativ dysfunksjon, med påfølgende immundysregulering. Nedsatt respiratorisk slimhinneimmunitet utløser en kaskade av tilbakevendende alvorlige lungeinfeksjoner som resulterer i bronkiektasi og progressiv lungefibrose.

Basert på vår litteraturgjennomgang, er rituximab sjelden assosiert med OP. En beslutning om å stoppe bruken av rituximab kan være vanskelig på grunn av den høye forekomsten av tilbakefall av den primære sykdommen. Følgelig kan behandling av rituximab-assosierte komplikasjoner mens du fortsetter administreringen være den eneste mulige tilnærmingen, med regelmessig evaluering av immunglobulinnivåer og tilskudd.

Steroider eller andre steroidsparende midler brukes til å behandle rituximab-indusert OP. Luftveisklaring med bronkopulmonal hygiene, bronkodilatasjon, mukolytika, utryddelse av pseudomonas kolonisering og systemiske antibiotika i tilfelle forverring er de primære behandlingsmodalitetene for bronkiektasi. Antifibrotika bør foreskrives dersom kriteriene for progressiv lungefibrose er oppfylt.

Tilleggsinformasjon

Avsløringer

Mennesker: Samtykke ble innhentet eller frafalt av alle deltakerne i denne studien.

Interessekonflikter: I samsvar med ICMJEs enhetlige offentliggjøringsskjema, erklærer alle forfattere følgende: Betaling/tjenester info: Alle forfattere har erklært at det ikke ble mottatt økonomisk støtte fra noen organisasjon for det innsendte arbeidet.

Økonomiske relasjoner: Alle forfattere har erklært at de ikke har noen økonomiske relasjoner for øyeblikket eller i løpet av de siste tre årene med noen organisasjoner som kan ha interesse i det innsendte arbeidet.

Andre relasjoner: Alle forfattere har erklært at det ikke er andre relasjoner eller aktiviteter som kan se ut til å ha påvirket det innsendte arbeidet.

Referanser

Cooper N, Arnold DM: Effekten av rituximab på humoral og cellemediert immunitet og infeksjon ved behandling av autoimmune sykdommer. Br J Haematol. 2010, 149:3-13. 10.1111/j.1365-2141.2010.08076.x

2. Lioté H, Lioté F, Séroussi B, Mayaud C, Cadranel J: Rituximab-indusert lungesykdom: en systematisk litteraturgjennomgang. Eur Respir J. 2010, 35:681-7. 10.1183/09031936.00080209

3. Byrd JC, Peterson BL, Morrison VA, et al.: Randomisert fase 2 studie av fludarabin med samtidig versus sekvensiell behandling med rituximab hos symptomatiske, ubehandlede pasienter med B-celle kronisk lymfatisk leukemi: resultater fra kreft og leukemi gruppe B 9712 ( CALGB 9712). Blod. 2003, 101:6-14. 10,1182/blod-2002-04-1258

4. Macartney C, Burke E, Elborn S, et al.: Bronchiolitis obliterans som organiserer pneumoni hos en pasient med nonHodgkins lymfom etter R-CHOP og pegylert filgrastim. Leuk lymfom. 2005, 46:1523-6. 10.1080/10428190500144615

5. Biehn SE, Kirk D, Rivera MP, Martinez AE, Khandani AH, Orlowski RZ: Bronchiolitis obliterans med organiserende lungebetennelse etter rituximab-terapi for non-Hodgkins lymfom. Hematol Oncol. 2006, 24:234- 7. 10.1002/hon.799

6. Colby TV: Patologiske aspekter ved bronchiolitis obliterans som organiserer lungebetennelse. Bryst. 1992, 102:38S-43S. 10.1378/chest.102.1_supplement.38s

7. Travis WD, Costabel U, Hansell DM, et al.: En offisiell uttalelse fra American Thoracic Society/European Respiratory Society: Oppdatering av den internasjonale multidisiplinære klassifiseringen av idiopatisk interstitiell pneumoni. Am J Respir Crit Care Med. 2013, 188:733-48. 10.1164/rccm.201308-1483ST

8. Ditschkowski M, Elmaagacli AH, Trenschel R, Peceny R, Koldehoff M, Schulte C, Beelen DW: T-celleutarming forhindrer bronchiolitis obliterans og bronchiolitis obliterans med organiserende lungebetennelse etter allogen hematopoietisk stamcelletransplantasjon med relaterte donorer. Hematologica. 2007, 92:558-61. 10.3324/haematol.10710

9. Bitzan M, Ouahed JD, Carpineta L, Bernard C, Bell LE: Kryptogen organiserende lungebetennelse etter rituximab-terapi for antatt lymfoproliferativ sykdom etter nyretransplantasjon. Pediatr Nephrol. 2010, 25:1163-7.

10.1007/s00467-010-1447-8 10. Sulavik SB: Konseptet "organisering av lungebetennelse". Bryst. 1989, 96:967-9. 10.1378/bryst.96.5.967

11. Chandra D, Maini R, Hershberger DM: Cryptogenic Organizing Pneumonia. StatPearls Publishing, Treasure Island, FL; 2022.

12. Nikolic A: Patofysiologi og genetikk av bronkiektasi som ikke er relatert til cystisk fibrose. Lunge. 2018, 196:383- 92. 10.1007/s00408-018-0121-år

13. Rademacher J, Welte T: Bronkiektasi--diagnose og behandling. Dtsch Arztebl Int. 2011, 108:809-15. 10.3238/arztebl.2011.0809

14. Panigrahi MK: Vanlig variabel immunsviktlidelse - en uvanlig årsak til bronkiektasi. Lunge India. 2014, 31:394-6. 10.4103/0970-2113.142138

15. van der Kolk LE, Grillo-López AJ, Baars JW, Hack CE, van Oers MH: Komplementaktivering spiller en viktig rolle i bivirkningene av rituximabbehandling. Br J Haematol. 2001, 115:807-11. 10.1046/j.1365- 2141.2001.03166.x

For more information:1950477648nn@gmail.com