Bruk av renin-angiotensin systemblokker og risiko for akutt nyreskade etter kolorektal kreftkirurgi

Bruk av renin-angiotensin-systemblokker og risiko for akutt nyreskade etter kolorektal kreftkirurgi: en populasjonsbasert kohortstudie

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Charlotte Slagelse ,^1,2H Gammelager,^1,3Lene Hjerrild Iversen,⁴Kathleen D Liu,⁵Henrik T Toft Sørensen,¹Christian F Christiansen¹

Abstrakt

Mål

Det er ukjent om preoperativ bruk av ACE-hemmere (ACE-I) eller angiotensinreseptorblokkere (ARB) påvirker risikoen for akuttnyreskade(AKI) etter kolorektal kreft (CRC) kirurgi. Vi vurderte virkningen av preoperativ ACE-I/ARB-bruk på risikoen for AKI etter CRC-kirurgi.

Design

Observasjonskohortstudie. Pasientene ble delt inn i tre eksponeringsgrupper – nåværende, tidligere og ikke-brukere – gjennom refusjonsresepter innen 365 dager før operasjonen. AKI innen 7 dager etter operasjonen ble definert i henhold til gjeldendeNyresykdomForbedre konsensuskriterier for globale resultater.

Omgivelser

Befolkningsbaserte danske medisinske databaser.

Deltakere

Totalt 9932 pasienter som gjennomgikk CRC-operasjoner i løpet av 2005–2014 i Nord-Danmark, ble inkludert gjennom den danske kolorektalkreftgruppedatabasen.

Resultatmål

Vi beregnet kumulative forekomstproporsjoner (risiko) av AKI med 95 prosent CI for nåværende, tidligere og ikke-brukere av ACE-I/ARB, inkludert død som en konkurrerende risiko. Vi sammenlignet nåværende og tidligere brukere med ikke-brukere ved å beregne justerte risikoforhold (aRRs) ved å bruke log-binomial regresjon justert for demografi, komorbiditeter og CRC-relaterte egenskaper. Vi stratifiserte analysene til ACE-I/ARB-brukere for å adressere eventuelle forskjeller i påvirkning innen relevante undergrupper.

Resultater

21 prosent var nåværende ACE-I/ARB-brukere, 6,4 prosent tidligere brukere og 72,3 prosent ikke-brukere. 7-dagens postoperative AKI-risiko for nåværende, tidligere og ikke-brukere var 26,4 prosent (95 prosent KI 24,6 prosent til 28,3 prosent ), 25,2 prosent (21,9 prosent til 28,6 prosent ) og 17,8 prosent (17.{{ henholdsvis 25}} prosent til 18,7 prosent. ARR-ene for AKI var 1,20 (1,09 til 1,32) og 1,16 (1,01 til 1,34) for nåværende og tidligere brukere, sammenlignet med ikke-brukere. Den relative risikoen for AKI hos nåværende sammenlignet med ikke-brukere var konsistent i alle undergrupper, bortsett fra høyere aRR hos pasienter med hypertensjon i anamnesen.

Konklusjoner

Å være en nåværende eller tidligere bruker av ACE-I/ARB er assosiert med økt risiko for postoperativ AKI sammenlignet med ikke-brukere. Selv om det kanskje ikke er en medikamentell effekt, bør brukere av ACE-I/ARB betraktes som en risikogruppe for postoperativ AKI.

Styrker og begrensninger ved denne studien

► Den første studien om risikoen for akutt nyreskade (AKI) etter å ha gjennomgått kolorektal kreftkirurgi hos nåværende/tidligere brukere av renin-angiotensin-systemblokkere.

► Vi brukte danske befolkningsbaserte administrative medisinske og kliniske kvalitetsdatabaser.

► Deltakerne hadde enhetlig tilgang til helsetjenester og tilnærmet fullstendig oppfølging.

► Vi definerte AKI i henhold til gjeldende retningslinjer (NyresykdomForbedring av det globale resultatet).

► Resterende og umålt konfundering kan ikke utelukkes i denne observasjonsstudien.

Nøkkelord:cistanche, cistanchefordeler, nyresykdom, kronisknyresykdom,akuttkidney skade, nyrefeil.

Introduksjon

ACE-hemmere (ACE-I) og angiotensinreseptorblokkere (ARB) er mye foreskrevne legemidler rettet mot regulering av vann- og saltretensjon i nyrene, noe som fører til hemodynamiske effekter.1 ACE-I/ARB er primært foreskrevet for å behandle hypertensjon og hjerte svikt så vel som å bevarenyrefunksjonhos pasienter medkronisk nyresykdom, og for å forsinke og hemme utviklingen av diabetisk nefropati.^1–3Dessverre kan de øke risikoen for akuttnyreskade(AKI) gjennom deres hemming av angiotensin II som fører til renal vasodilatasjon og følgelig redusert glomerulær filtrasjonshastighet (GFR).⁴AKI er definert som en plutselig nedgang i utskillelsesfunksjonen til nyrene og forekommer hos rundt 20 prosent av pasientene som gjennomgår kolorektal kreft (CRC) kirurgi.⁵AKI kan oppstå som et resultat av prerenale, intrarenale eller postrenale årsaker, samt en kombinasjon av disse. Sammen med økt alvorlighetsgrad av AKI, synker nyrenes evne til å opprettholde homeostase, surhetsnivåer og blodtrykk innenfor det autoregulatoriske området.^{6 7} I de mest alvorlige stadiene av AKI kan nyreerstatningsterapi (RRT) være nødvendig, og skadene kan være irreversible.⁶Siden omtrent 30 prosent av den danske befolkningen over 40 år løste ut en resept på ACE-I/ARB i løpet av 2015 og medianalderen ved CRC-diagnose er 72 år, forventes prevalensen av ACE-I/ARB-bruk å være høy i pasienter med CRC.⁸

CistanchebehandleKronisk nyre sykdomog beskytte nyrene

Til tross for de gunstige langtidseffektene av ACE-I/ARB, må de potensielle korttidseffektene hos kirurgiske pasienter vurderes. For tiden er litteraturen om potensielle konsekvenser av preoperativ bruk av ACE-I/ARB på risikoen for postoperativ AKI begrenset. Følgelig er anbefalinger angående pleie av denne undergruppen av pasienter som gjennomgår CRC-operasjoner, samt hvorvidt ACE-I/ARB-er skal seponeres preoperativt basert på institusjonelle retningslinjer og retningslinjer uten sterke anbefalinger.^9–11

Vi antar at dagens bruk av ACE-I/ARB før CRC-kirurgi er assosiert med økt risiko for AKI. Tidligere studier har vært begrenset av inkonsekvens i iscenesettelsen av AKI, definisjonen av ACE-I/ARB-bruk og inkludering av heterogene kirurgiske populasjoner.^12–14 Tidligere studier har heller ikke spesifikt undersøkt pasienter som gjennomgår CRC-kirurgi, som kan være en spesielt høyrisikogruppe på grunn av høy alder og komorbiditeter.^{12 15–19}

I den nåværende studien undersøkte vi derfor om preoperativ bruk av ACE-I/ARB-er var assosiert med økt risiko for postoperativ AKI hos pasienter som gjennomgikk kolorektal kirurgi.

Materialer og metoder

studiedesign og setting

Denne kohortstudien ble utført i Nord-Danmark (regionene Nord- og Midtdanmark, med ~1,8 millioner innbyggere) basert på prospektivt innsamlet data fra medisinske og administrative databaser. CRC-operasjoner ble utført ved ni forskjellige sykehus i studieområdet. Alle danske innbyggere får skattestøttet helsehjelp gjennom det danske helsevesenet. Siden 1968 har alle innbyggere blitt tildelt et unikt 10-sifret sivil registreringsnummer (CPR) som muliggjør entydig kobling på individnivå mellom medisinske og administrative databaser.²⁰

Studiepopulasjon

Studien inkluderte alle pasienter registrert i databasen Danish Colorectal Cancer Group (DCCG.dk) (rapportert pasientfullstendighet på 98 prosent –99 prosent ),²¹som ble operert for hendelse CRC fra 1. januar 2005 til 31. desember 2014. DCCG-databasen, en klinisk kvalitetsdatabase etablert i mai 2001, inneholder informasjon om for eksempel demografi, behandlinger, postoperative komplikasjoner (<31 days),="" and="" mortality.21="" postoperative="" surgical="" and="" non-surgical="" complications="" within="" 30="" days="" after="" surgery="" were="" registered="" in="" the="" dccg="">

For å sikre tilgjengeligheten av baseline laboratoriedata for å identifisere AKI-utfall og preoperativtKronisk nyre sykdom, krevde vi opphold i studieregionene i minst 1 år før operasjonen. Laboratoriedata ble hentet fra forskningsdatabasen klinisk laboratorieinformasjonssystem (LABKA) ved Aarhus Universitet.²²Registrering av laboratorieresultater fra allmennpraksis og sykehus i Nord-Danmark ble igangsatt på 1990-tallet. Datafullstendigheten for kreatinin var over 90 prosent i de fleste sykehus etter 2004. To sykehus begynte å rapportere til LABKA på senere tidspunkt; for å sikre datafullstendighet på minst 90 prosent inkluderte vi pasienter som ble operert først etter 2005 for ett sykehus og etter 2009 på det andre sykehuset.²²

Vi ekskluderte pasienter med kronisk RRT innen 30 dager før operasjonen, som bare gjennomgikk en eksplorativ prosedyre, eller hvis ingen oppfølgingsdata var tilgjengelig.

CistanchebehandleKronisk nyre sykdomog beskytte nyrene

Ace-I og arb bruk

Preoperativ ACE-I/ARB-bruk ble identifisert gjennom National Health Service Prescription Database (NHSPD) og definert som nåværende, tidligere og ikke-brukere i henhold til figur 1.²³NHSPD inneholder data om alle utleverte resepter for refusjonsberettigede legemidler i lokale apotek i Danmark siden 2004 (tilleggstabell S1 på nett).

Akutt nyreskade

AKI ble definert ved å bruke kreatininkriteriene tilNyresykdomForbedring av globalt resultat (KDIGO) konsensuskriterier.6 Data om plasmakreatinin (tilsvarer serumkreatinin)²⁴ ble hentet fra LABKA-databasen.22 Pasienter ble definert som å ha AKI hvis de oppfylte ett av følgende fire kriterier innen 7 dager etter operasjonen: (1) en økning i kreatinin på 50 prosent eller mer fra baseline, ( 2) en økning i kreatinin på ³0,3 mg/dL (26,4 µmol/L) innen 48 timer, (3) kreatinin ³4.0 mg/dL (353,6 µmol), med en akutt økning på minst 0,5 mg/dL (44 µmol/L), eller (4) initiering av RRT.

Baseline kreatinin ble definert som enten gjennomsnittlig poliklinisk kreatinin innen 7–365 dager før operasjonen eller, hvis ikke tilgjengelig, den laveste kreatininverdien i løpet av de siste 7 dagene.²⁵ Hvis ingen av målingene var tilgjengelige, ble det estimert ved å bruke formelen Modification of Diet in Renal Disease som anbefalt av RIFLE, AKIN og KDIGO konsensuskriteriene.^{6 26}

Cistanchebeskytter nyrene og forbedrenyrefunksjoner

Dødelighet

Vi innhentet data om dødelighet fra datoen for CRC-kirurgi til 7 dager etter operasjonen fra det danske sivile registreringssystemet (CRS). CRS har opprettholdt fullstendig informasjon om alle endringer i vital status og migrasjon for hele den danske befolkningen siden 1968 og oppdateres elektronisk daglig.20

Potensielle konfoundere

Alder og kjønn ble bestemt ut fra CPR-nummeret gitt av CRS.²⁰Pre-eksisterende komorbiditeter ble valgt basert på deres potensielle assosiasjon med bruk av ACE-I/ARB og risiko for AKI.^{6 12 27}Følgende kovariater ble identifisert gjennom det danske nasjonale pasientregisteret (DNPR) basert på sykehuskontakter innen 10 år før CRC-operasjon: obstruktiv lungesykdom (inkludert kronisk obstruktiv lungesykdom og astma), hypertensjon, diabetes, hjertesykdom (myokardinfarkt) og kongestiv hjertesvikt) og leversykdom.²⁸ DNPR inneholder informasjon om alle innleggelser siden 1977, polikliniske besøk siden 1994 og legevaktbesøk siden 1995. Den inneholder blant annet informasjon om diagnoser, prosedyrer og innleggelse/utskrivning (online tilleggstabell S1).

For å forbedre fullstendigheten av diagnoser av diabetes og obstruktiv lungesykdom i studiepopulasjonen, søkte vi NHSPD etter tidligere resepter (innen et år før operasjonen) av medisiner brukt til å behandle disse sykdommene.²³ Kronisk nyre sykdom(CKD), en sterk prediktor for AKI,6 ble identifisert ved bruk av kreatininmålinger fra LABKA22 og definert som en estimert glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR)<60 ml/min/1.73="">²varer i minst 3 måneder innen 2 år før CRC-operasjon.⁴Data om røyking, ukentlig alkoholinntak og kroppsmasseindeks (BMI, definert som undervekt hvis<18.5>², 'normal weight' if 18.5–25 kg/m2 and 'overweight' if >25 kg/m2) ble hentet fra DCCG-databasen.²⁹

Brukere av diuretika, statiner, betablokkere, kalsiumkanalblokkere, acetylsalisylsyre, antibiotika og nitrater ble identifisert i henhold til samme definisjon som ACE-I/ARB siden disse medikamentene også er tilgjengelige i pakninger med 90–100 tabletter i Danmark og tas ofte en gang om dagen. Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) løses vanligvis inn hver 60. dag. Derfor ble nåværende brukere av NSAID definert innen 60 dager før operasjonen.³⁰Disse legemidlene ble valgt basert på deres potensielle nefrotoksiske rolle og hyppige bruk hos eldre pasienter for kroniske tilstander som hypertensjon, hjertesykdom, diabetes, CKD eller infeksjon.³¹

Cistancheforbedre nyrefunksjonen og fordeler nyrene

Pasient- og offentlig engasjement

Ingen pasient involvert.

statistiske metoder

Baseline-karakteristikker ble tabellert etter ACE-I/ARB-brukerstatus, og diskrete variabler ble rapportert som frekvenser og proporsjoner.

Vi beregnet 7-dag postoperative kumulative forekomstproporsjoner (risiko) av AKI med 95 prosent CI for pasienter med nåværende, tidligere og ingen bruk av ACE-I/ARB, inkludert død som en konkurrerende risiko.^{32 33}

Risk ratios (RRs) for current users compared with non-users, and for former users compared with nonusers, were computed using log-binomial regression including the multiply imputed datasets. We controlled for potential confounders including age groups (0–59, 60–69, 70–79, >79), kjønn, BMI, alkohol, røyking, CKD, diabetes, obstruktiv lungesykdom, hypertensjon, leversykdom, hjertesykdom, krefttype og akutt operasjon. For å adressere eventuelle forskjeller i påvirkning mellom undergrupper av pasienter med CRC, gjentok vi analysene stratifisert etter kjønn, aldersgruppe, BMI, alkohol, røyking, CKD, diabetes, hypertensjon, hjertesykdom, behovet for kirurgi, betablokkere, acetylsalisylsyre , statiner, antibiotika og NSAIDs, og vanndrivende bruk.

I 10 prosent av kohorten vår manglet utfallsdata. Basert på to begrunnelser ble de kategorisert som pasienter uten AKI. For det første er indikasjonsterskelen for kontrollkreatinin lav. For det andre fulgte sykehusene som bidro med flest pasienter som manglet kreatininmålinger en fast-track-protokoll. Denne protokollen råder leger og sykepleiere til å avstå fra postoperative blodanalyser og opprettholde null væskebalanse dersom pasienten er frisk og frisk.34–36 Beslutningen om å kategorisere dem som pasienter uten AKI ble validert med en sensitivitetsanalyse (komplett sak). .

Flere imputasjoner av kovariatene (CKD, røyking, BMI, ukentlig alkoholinntak) med manglende data (~20 prosent ) ble utført ved bruk av mi impute-kjedet prosedyre i Stata V.13.1 for å lage fem imputerte datasett og inkludert i log-binomial regresjon .^{37 38} Vi forventet at manglende data skulle mangle tilfeldig siden det ville være en viss avhengighet mellom manglende kovariater og risikoen for å utvikle AKI.³⁸Vi adresserte virkningen på resultatene våre av potensiell feilklassifisering assosiert med manglende kovariater i en fullstendig caseanalyse. Dessuten ble tilbøyelighetsscore-matchede analyser utført. Alle analyser ble utført ved bruk av programvarepakken Stata, V.13.1 (StataCorp, College Station, Texas, USA). Alle data ble hentet fra danske registre, og i henhold til dansk lov krever ikke bruken av dem etisk godkjenning eller informert samtykke.

Resultater

Studiepopulasjon

Vi identifiserte 10 713 pasienter med CRC bosatt i Nord-Danmark som gjennomgikk CRC-operasjon i løpet av 2005–2014. Av disse ekskluderte vi 781 pasienter av følgende grunner: på RRT før CRC-operasjon (n=22); bare gjennomgår eksplorativ kirurgi (n=754); ingen oppfølgingsdata på grunn av en kodefeil (n=5). Totalt ble 9932 pasienter inkludert i analysene (figur 2). 21 prosent av de inkluderte pasientene var nåværende ACE-I/ARB-brukere, 6,4 prosent var tidligere brukere og 72,3 prosent var ikke-brukere. Av de nåværende brukerne (n=2112) hadde vi informasjon om medisinering på sykehus for 1113 av disse pasientene. Av 1113 pasienter med informasjon om sykehusmedisinering, var 619 pasienter registrert med ACE-I/ARB på operasjonsdagen.

Medianalderen var 70,1 år, 53,3 prosent var menn og 66,2 prosent hadde tykktarmskreft (tabell 1). Informasjon om livsstilsvariabler (BMI, røyking og alkoholbruk) og preoperativ CKD manglet for omtrent 20 prosent (tabell 1).

Nåværende brukere av ACE-I/ARB var eldre, hadde en høyere BMI, American Society of Anesthesiology klassifiseringsscore og Charlson Comorbidity Index enn ikke-brukere av ACE-I/ARB.^{39 40}Dessuten var nåværende brukere oftere kvinner, hadde diabetes mellitus, CKD eller hypertensjon sammenlignet med ikke-brukere (tabell 1). Bruk av vanndrivende, statiner, kalsiumkanalblokkere eller betablokkere var mer vanlig hos nåværende og tidligere brukere av ACE-I/ARB enn hos ikke-brukere (tilleggstabell S2 på nett).

Postoperative komplikasjoner (sepsis, lungebetennelse, anastomoselekkasje, sårabscess, intraabdominal abscess) var sammenlignbare blant nåværende, tidligere og ikke-brukere av ACE-I/ARB (online tilleggstabell S3).

Syv-dagers risiko for AKI

{{0}}dagsrisikoen for AKI for nåværende brukere var 26,4 prosent (95 prosent KI 24,6 prosent til 28,3 prosent ), sammenlignet med 25,2 prosent (95 prosent KI 21,9 prosent til 28,6 prosent ) for tidligere brukere og 17,8 prosent prosent (95 prosent KI 17,0 prosent til 18,7 prosent ) for ikke-brukere (tabell 2). Sammenlignet med ikke-brukere var den rå RR for AKI for nåværende brukere 1,41 (95 prosent KI 1,37 til 1,45) og for tidligere brukere var den 1,42 (95 prosent KI 1,35 til 1,49) (tabell 2). Etter justering for potensiell forvirring, var RR for nåværende brukere sammenlignet med ikke-brukere 1,20 (95 prosent KI 1,09 til 1,32). ARR for tidligere brukere sammenlignet med ikke-brukere var 1,16 (95 prosent KI 1,01 til 1,34).

Sensitivitetsanalyser

Den komplette kasusanalysen ga aRR-estimater som ligner de som ble oppnådd i de primære analysene, selv om CI-ene, som forventet, var bredere. Endring av eksponeringsperioden fra 90 til 30, 60 eller 100 dager resulterte kun i mindre endringer (online tilleggstabell S4). Estimerte tilbøyelighetsscore-matchede analyser var nær enhet (online tilleggstabeller S5 og S6). Vi fant heller ingen store forskjeller i resultater etter å ha begrenset analysene til pasienter uten stomidannelse (online tilleggstabell S7). Etter å ha begrenset studiepopulasjonen til pasienter med en eller flere kreatininmålinger, ble det dessuten funnet resultater i tråd med de fra hovedanalysen (online tilleggstabell S8).

Undergruppeanalyser

Nåværende bruk av ACE-I/ARB var sterkere assosiert med AKI hos pasienter uten diagnose for hypertensjon (aRR 1,39, 95 prosent KI 1,23 til 1,59; absolutt risiko: 25,7 prosent for nåværende brukere, 16,2 prosent for ikke-brukere) enn hos pasienter med hypertensjon (aRR 1.03, 95 prosent KI 0,90 til 1,17; absolutt risiko: 26,9 prosent for nåværende brukere, 25,7 prosent for ikke-brukere) (figur 3). Selv om brukere av kalsiumkanalblokkere, diuretika og antibiotika så ut til å ha en lavere relativ risiko for AKI, var det ingen store forskjeller i sammenhengen mellom nåværende bruk av ACE-I/ARB og risikoen for AKI på tvers av undergrupper av kjønn, alder gruppe, røyking, alkohol, CKD, diabetes mellitus, hjertesykdom, akutt operasjon og bruk av betablokkere, kalsiumkanalblokkere, acetylsalisylsyre, statiner, antibiotika, NSAIDs eller diuretika (figur 3).

Diskusjon

Nøkkelresultater

I denne populasjonsbaserte studien var ACE-I/ARB-bruk hyppig og assosiert med økt risiko for AKI, spesielt hos nåværende brukere uten hypertensjon. Nåværende brukere, som hadde høyest risiko for AKI sammenlignet med ikke-brukere, var eldre og mindre friske. Risikoen for AKI var økt hos både nåværende og tidligere ACE-I/ARB-brukere sammenlignet med ikke-brukere.

Studien vår utvider tidligere forskning på ACE-I/ARB-bruk og risikoen for AKI etter ikke-hjertekirurgi ved å gi informasjon om tidligere brukere og inkludere bare pasienter med CRC i motsetning til de blandede kirurgiske populasjonene i gjeldende litteratur.^{18 19 41–45}

Styrkene til vår studie inkluderer en lav risiko for seleksjonsskjevhet, av to grunner. Først ble data prospektivt samlet inn for administrative formål i danske sykehus. For det andre hadde studiedeltakerne ensartet tilgang til helsetjenester med praktisk talt fullstendig oppfølging. En ytterligere styrke ved studien er tilgjengeligheten av informasjon om et stort antall potensielle forstyrrelser av sammenhengen mellom ACE-I/ARB-bruk og postoperativ AKI.

Noen begrensninger må imidlertid vurderes når vi tolker funnene våre. (1) Vi hadde ikke fullstendig informasjon om hvorvidt pasienter med nåværende bruk av ACE-I/ARB også ble eksponert for medisinene sine på operasjonsdagen. Imidlertid fortsatte et flertall av pasientene med sykehusdata behandlingen på operasjonsdagen. Noen kan dessuten ha blitt rådet til å ta medisinen hjemme før innleggelse, noe som ikke vil bli registrert i det elektroniske pasientskjemaet. Likevel kan det ha vært pasienter som holdt tilbake medisinene sine, til tross for at de ble definert som nåværende brukere, og disse pasientene kan ha drevet estimatene mot null hvis det var mindre sannsynlighet for å utvikle AKI på grunn av begrenset eller fravær av ACE-I/ARB-effekt på operasjonsdagen. (2) Potensiell feilklassifisering av nåværende brukere som tidligere brukere på grunn av innløst medisin for et intervall på mer enn 90 dager. Dette ble imidlertid tatt opp i en sensitivitetsanalyse, og det ble ikke funnet noen klinisk relevant forskjell i resultatene. (3) Vi kunne ikke vurdere den urinproduksjonsbaserte definisjonen av AKI. (4) Til tross for omfattende justering for potensielle konfoundere, inkludert komorbiditeter og livsstilsfaktorer, kan vi ikke utelukke at mangelen på forskjell i assosiasjon for nåværende og tidligere brukere kan forklares med gjenværende forvirring eller av umålt forvirring ved indikasjon46 fra mangel på data om blod trykk, væskebalanse og administrering, tidspunktet for andre postoperative komplikasjoner og justerte bare delvis for preoperativ eGFR. For eksempel, under anestesi, er et lavere gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP) akseptert for friske pasienter, mens pasienter som behandles for hypertensjon vanligvis holdes ved en MAP 5–10 mm Hg høyere så vel som i kortere perioder på grunn av den potensielt svekkede autoreguleringen. På den annen side har ACE-I/ARB-brukere potensielt en enda høyere risiko for AKI enn funnet i denne studien, på grunn av forebyggende tiltak basert på indikasjonen, som vi ikke var i stand til å justere for. For å adressere dette ytterligere, inkluderte vi en tilbøyelighetsscore-matchet og fant ingen assosiasjon.

Tolkning

Debatten om hvorvidt ACE-I/ARB-bruk er potensielt skadelig eller gunstig for utfall etter ikke-hjertekirurgi pågår, på grunn av motstridende resultater.14 47 De motstridende resultatene kan skyldes heterogeniteten i metodikken på tvers av studiene. . Noen studier hentet data om ACE-I/ARB-bruk fra innløste resepter^{18 41 42}mens andre brukte perioperative databaser.{{0}} I tillegg ble forskjellige definisjoner av AKI brukt: dialyse innen 14 dager etter operasjonen,18 kreatininøkning på 0,5 mg/dL,⁴⁵BESLEKTET,⁴⁴RIFLE⁴³ og KDIGO.^{41 42}Noen studier har basert definisjonen på kreatininmålinger41–45 og andre på ICD-919-koder eller ICD-10-koder,18 som kan ha undervurdert AKI-risiko.

To studier av ikke-hjertekirurgi har rapportert en redusert risiko for AKI hos pasienter med preoperativ bruk av ACE-I/ARB (adjusted odds ratio (aOR) 0.68 (95 prosent CI 0.57 til 0.82) og aRR 0.83 (95 prosent CI 0.71 til 0.98)).18 41 Shah et al gjennomførte en stor multisenter retrospektiv kohortstudie av 273 208 pasienter som gjennomgår større elektiv kirurgi.18 De definerte AKI som behovet for RRT innen 14 dager etter operasjonen og bruk av ACE-I/ARB ble definert som minst én resept fylt ut innen 12{ {28}} dager før operasjonen. I en kohortstudie av 12 545 hypertensive pasienter som gjennomgår ikke-hjertekirurgi, hentet Xu et al informasjon om ACE-I/ARB-bruk i løpet av de siste 7 dagene før operasjonen fra et elektronisk reseptsystem.41 Det korte intervallet for å identifisere brukere kan forklare deres lavere prevalens av ACE-I/ARB-bruk sammenlignet med våre analyser. I tråd med resultatene deres (aOR 0.68; 95 prosent CI 0.57 til 0.82 for hypertensive ACE-I/ARB-brukere), fant vi en lavere relativ risiko for AKI i nåværende versus ikke- brukere hos pasienter med hypertensjon enn hos pasienter uten hypertensjon.

En studie av store abdominale operasjoner lignet vår angående AKI og ACE-I/ARB-definisjon.42 Denne studien fant også økt risiko for AKI (aRR 1,20, 95 prosent CI 1,16 til 1,23). Prevalensen av nåværende ACE-I/ARB-brukere var 34 prosent, sammenlignbar med prevalensen i vår studie.41–43 Derimot fant to studier ingen sammenheng. Disse studiene inkluderte ikke-hjertekirurgiske pasienter og undersøkte om bruk av ACE-I/ARB på operasjonsdagen var assosiert med AKI, mens vår studie undersøkte risikoen for AKI assosiert med å være en nåværende eller tidligere bruker av ACE-I/ ARB.

Vi tror at resultatene våre kan generaliseres til andre pasienter som gjennomgår CRC-operasjon i henhold til den forbedrede utvinningsprotokollen etter kirurgi eller lignende perioperative innstillinger med en eldre befolkning.

Med den aldrende befolkningen forventes frekvensen av ACE-I/ARB-bruk og antall CRC-operasjoner å øke. Rundt 20 prosent av pasientene som gjennomgår CRC-operasjon utvikler AKI innen 7 dager etter operasjonen,5 og av disse er omtrent 30 prosent enten under nåværende eller tidligere behandling med ACE-I/ARB. Dessuten utvikler 25 prosent av pasientene som er nåværende eller tidligere brukere AKI etter CRC-operasjon. Pasienter som bruker ACE-I/ARB representerer således en gruppe pasienter som gjennomgår CRC-kirurgi med økt risiko for AKI, og økt bevissthet om postoperativ AKI blant ACE-I/ARB-brukere kan være nødvendig for å modifisere det kliniske forløpet av AKI og potensielt forbedre prognosen for et betydelig antall pasienter som gjennomgår CRC-kirurgi.

cistanche fordeler forbedringene av kronisk nyresykdom og akutt nyreskade, cistanche beskytter nyrene

Forfattertilknytninger

1 Institutt for klinisk epidemiologi, Aarhus Universitetshospital, Aarhus N, Danmark

2Anestesiologisk avdeling, Regionshospitalet Vestjylland, Herning, Danmark

3Intensivavdelingen, Aarhus Universitetshospital, Aarhus N, Danmark

4Kirurgisk avdeling, Aarhus Universitetssykehus, Aarhus N, Danmark

5 Institutt for medisin, avdeling for nefrologi, School of Medicine, University of California San Francisco, San Francisco, California, USA

Referanser

1 Taal MW, Brenner BM. Renobeskyttende fordeler ved RAS-hemming: fra ACEI til angiotensin II-antagonister. Nyre Int 2000;57:1803–17.

2 Barrios V, Coca A, Escobar C, et al. Bruk av angiotensin-konverterende enzymhemmere og angiotensinreseptorblokkere i klinisk praksis. Expert Rev Cardiovasc Ther 2012;10:159–66.

3 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 klinisk praksis retningslinje for evaluering og behandling av kronisk nyresykdom. Nyre inter 2013;3:1–150.

4 Benedetto U, Sciarretta S, Roscitano A, et al. Preoperative angiotensin-konverterende enzymhemmere og akutt nyreskade etter koronar bypass-transplantasjon. Ann Thorac Surg 2008;86:1160–5.

5 Slagelse C, Gammelager H, Iversen LH, et al. Akutt nyreskade og 1-årsdødelighet etter kolorektal kreftkirurgi: en populasjonsbasert kohortstudie. BMJ Open 2019;9:e024817.

6 KDIGO. Nyresykdom: arbeidsgruppe for forbedring av globale utfall (KDIGO) akutt nyreskade. Nyre Int Suppl 2012;2.

7 Ostermann M, Liu K. Patofysiologi ved AKI. Best Practice Res Clin Anaesthesiol 2017;31:305–14.

8 Helsedatatilsynet. Totalt salg av legemidler i Danmark 1996–2016. Tilgjengelig: http://medstat.dk/en [Åpnet 1. august 2018].

9 Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. 2014 ACC/AHA-retningslinje om perioperativ kardiovaskulær evaluering og behandling av pasienter som gjennomgår ikke-kardial kirurgi: Sammendrag: en rapport fra American College of Cardiology/American Heart Association Taskforce om retningslinjer for praksis. Opplag 2014;130:2215–45.

10 Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: the joint Taskforce on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2014;35:2383–431.

og så videre.