Transplantasjon av en nyre fra en hepatitt C viremisk donor til en naiv mottaker uten virusoverføring: en saksrapport

Ta kontakt med Tina for mertina.xiang@wecistanche.com

Pasient: Mann, 49-år gammel Endelig diagnose: HCV-infeksjon

Symptomer: Hematuri medisinering: —

Klinisk prosedyre: -

Spesialitet: Transplantologi

Mål: Uvanlig klinisk forløp

Bakgrunn: Nyrerfra avdøde givere som var positive for hepatitt C-virus (HCV) på en nukleinsyreamplifikasjonstest (NAT) gis ikke til anti-HCV-antistoffnegative mottakere. Dette er på grunn av den høye risikoen for HCV-overføring, kombinert med mangel på effektiv antiviral behandling.

Flere studier har vist overføringshastigheter av HCV fra anti-HCV-positive/HCV NAT-positive givere til anti-HCV-negative mottakere på 100 prosent.

Vår er den første rapporten om transplantasjon av ennyrefra en anti-HCV antistoff-positiv/HCV NAT-positiv donor til en anti-HCV antistoff-negativ mottaker som forblir anti-HCV antistoff-negativ 3 måneder etter transplantasjon uten behandling.

Saksrapport:En 49-år gammel mann hadde en historie med nyresykdom i sluttstadiet som ble antatt å være sekundær til diabetes type II. Han fikk ennyrefra en avdød donor som var HCV-antistoffpositiv/NAT-negativ.

Pasientens HCV-antistoffstatus ble kontrollert før transplantasjon, og han ble funnet å være negativ og ikke-reaktiv. Siden transplantasjonen har HCV-virusmengden hans blitt kontrollert 5 ganger, på postoperative dager 15, 23, 44, 62 og 64; hver gang har det vært uoppdagelig. Videre ble pasientens HCV-antistoffstatus kontrollert på nytt 1 måned etter transplantasjon, og den forble negativ og ikke-reaktiv.

Konklusjoner:Ytterligere forskning er nødvendig på nøyaktigheten av polymerasekjedereaksjon som en indikator på donorHCV-infeksjonnår mengden av virusmengden ikke er rapportert.

Nøkkelord:Hepacivirus • Hepatitt C-antistoffer • Nyretransplantasjon

Vennligst klikk her for mer forbedring av nyrefunksjonen

Bakgrunn

Historisk sett, på grunn av den høye risikoen for overføring av hepatitt C-virus (HCV) kombinert med mangel på effektiv antiviral terapi for sykdommen,nyrerfra avdøde givere som var HCV-nukleinsyreamplifikasjonstest (NAT)-positive har ikke blitt gitt til HCV-antistoffnegative mottakere. I stedet ble de avvist eller organene ble gitt kun til HCV-infiserte mottakere. Men med det økende gapet mellom organtilgjengelighet og etterspørsel og bruken av sikker og svært effektiv direktevirkende antiviral agent (DAA)-terapi i 2011,nyrerfra HCV NAT-positive givere har blitt transplantert til uinfiserte mottakere; resultatene har vært gode, spesielt sammenlignet med å fortsette på ventelisten for transplantasjon [1,2].

Nylig screening forHCV-infeksjonhar blitt strengere. DonorHCV-infeksjonstatus sjekkes rutinemessig med serologiske tester for antistoffer og med NAT. NAT måler viralt RNA direkte ved hjelp av polymerasekjedereaksjon (PCR). Serologiske studier kan ta fra 2 til 6 måneder etter eksponering for å bli positive, mens HCV NAT kan oppdage viruset innen 5 til 7 dager etter eksponering. Bruk av NAT resulterer i redusert risiko for uoppdaget infeksjon og minimerer risikoen for sykdomsoverføring [3].

Forsøk med transplantasjon avnyrerfra HCV-antistoff-positive/NAT-negative til HCV-naive (HCV-antistoff-negative/NAT-negative) mottakere har vist lave forekomster av HCV-overføring. I tillegg har flere nyere studier vist gjennomførbarheten og sikkerheten ved å transplantere nyrer fra HCV NAT-positive donorer til naive mottakere med 100 prosent forekomst av overføring og universell fullstendig remisjon ved bruk av DAA [4,5].

Her rapporterer vi et tilfelle der en nyre fra en HCV-antistoff-positiv/NAT-positiv donor ble transplantert til en HCV-naiv pasient som forblir seronegativ 3 måneder postoperativt og ikke har krevd noen behandling.

Sak Rapportere

Pasienten, en 49-år gammel mann, var på hemodialyse for nyresykdom i sluttstadiet som antas å være sekundær til type ll-diabetes. Hans medisinske historie inkluderte også hypertensjon og hyperlipidemi. Han var villig til å motta organer fra donorer som var HCV-antistoff-positive og/eller HCV NAT-positive.

Han mottok en donornyretransplantasjon fra en avdød 23-år gammel kvinne med en nyredonorprofilindeks på 38 prosent. Hun hadde en kjent historie med narkotikamisbruk, og hennes dødsårsak var hjerneanoksi på grunn av rusforgiftning. Hun var HCV-antistoff-positiv/NAT-positiv. I tillegg var giveren cytomegalovirus (CMV)- og Epstein-Barr-virus (EBV)-positiv.

Mottakerens HCV-antistoffstatus ble kontrollert før transplantasjon og var negativ. Han hadde ingen forhåndseksisterende donorspesifikke antistoffer, med en negativ Luminex kryssmatch-test og beregnede panelreaktive antistoffer på 3 prosent. Kald iskemi-tid var 23 t 57 min. Transplantasjonen ble utført uten komplikasjoner og pasientens sykehusforløp var umerkelig. Graftfunksjonen var umiddelbar og pasienten ble skrevet ut på en postoperativ dag (POD) 3.

Induksjonsimmunsuppresjon ble oppnådd intraoperativt med metylprednisolon og anti-tymocyttglobulin. Pasienten ble satt på takrolimus, mykofenolat og prednison for vedlikehold av immunsuppresjon. I utgangspunktet ble han foreskrevet valganciklovir, trimetoprim/sulfametoksazol og flukonazol som profylakse. Trimetoprim/sulfametoksazol ble senere byttet til dapson for hyperkalemi, og det ble senere endret til atovakvon etter at pasienten opplevde leukopeni. Hans postoperative forløp til dags dato har vært umerkelig. HCV-virusmengden hans har blitt kontrollert 5 ganger siden transplantasjonen (PODs 15, 23, 44, 62 og 64) og hver gang har den vært uoppdagelig. Videre ble pasientens HCV-antistoffstatus kontrollert på nytt 1 måned etter transplantasjon og han forble HCV-antistoffnegativ. Leverfunksjonen hans er normal og han har ikke opplevd EBV-, BK- eller CMV-viremi.

Diskusjon

Denne saken er unik fordi den er den første som er rapportert i litteraturen der en nyre fra en PCR-påvist, HCV-antistoff-positiv/NAT-positiv donor ble transplantert inn i en HCV-naiv pasient som forblir seronegativ 3 måneder etter- operativt uten behandling.

I august 2015 implementerte Organ Procurement and Transplantation Network/United Network for Organ Sharing en policy om å utføre HCV NAT på alle HCV-seropositive donorer [3]. Kombinasjonen av en donors antistoff og NAT-status gir en forståelse av infeksjonens kroniske og overførbarhet. Spesielt gir NAT en nøyaktig vurdering av risikoen for HCV-overføring fra transplantasjon [1].

NAT-positiv donor med en innledende falsk-negativ NAT som ble fullført ved hjelp av en prøve samlet ved donorinnleggelse på sykehus [5]. Selv om disse pasientene ikke utvikler viremi, forårsaker transplantasjon av HCV-antistoffpositive/NAT-negative nyrer til HCV-naive mottakere ofte HCV-serokonversjon (antikroppspositivitet). De vera et al rapporterte sin erfaring med 32 HCV-naive pasienter som fikk nyre-allograft fra 25 givere som var HCV-antistoff-positive/NAT-negative. Alle pasientene var HCV NAT-negative 1 og 3 måneder etter transplantasjon, noe som tyder på fravær av HCV-overføring, men 14 pasienter (44 prosent) ble HCV-antistoff-positive etter transplantasjon [6]. Transplantasjon av nyrer fra HCV-antistoff-positive/NAT-negative donorer til HCV-naive mottakere er tidligere rapportert i mindre pasientpopulasjoner, med 0 prosent overføringshastighet. HCV-overføring ble bestemt basert på periodisk etter transplantasjon av HCV-antistoff og NAT-testing [7,8].

I motsetning til dette utgjør givere som er HCV-antistoffpositive/NAT-positive (aktiv infeksjon) eller HCV-antistoffnegative/NAT-positive (akutt infeksjon) en høy risiko for sykdomsoverføring [1]. I den største retrospektive, enkeltsenter-kohortstudien til dags dato, undersøkte Molnar et al gjennomførbarheten og sikkerheten ved transplantasjon av nyrer fra HCV-antistoff-positive/NAT-positive donorer til 53 HCV-naive mottakere. Alle mottakerne ble viremiske etter transplantasjon og fullførte vellykket antiviral behandling. Ved slutten av behandlingen hadde alle upåviselige HCV RNA-nivåer, og de forble virusfrie 12 uker senere. Forfatterne rapporterte god graftfunksjon uten grafttap eller pasientdødsfall [9].

Tilsvarende studerte Kardash et al 7 HCV-naive pasienter som fikk nyrer fra 5 avdøde HCV-antistoff-positive/NAT-positive donorer. Viremi kunne påvises hos alle 7 nyretransplanterte innen 3 dager etter transplantasjon. Etter bestemmelse av HCV-genotype ble antiviral behandling startet innen en median på 7 dager etter transplantasjon og ble fortsatt i 8 til 12 uker. For alle mottakere var virusmengden upåviselig ved slutten av behandlingen, og de viste en vedvarende virologisk respons 12 uker senere. Alle mottakere viste normal leverenzymaktivitet ved slutten av behandlingen [4]. Mer nylig viste Goldberg et al, i en åpen klinisk pilotstudie at alle HCV-naive pasienter som mottok nyrer fra HCV-antistoff-positive/NAT-positive donorer hadde påvisbar HCV RNA-viral belastning på dag 3 etter transplantasjon. Så snart HCV RNA ble påvist, ble elbasvir-grazoprevir (EBR-GZR) initiert, og oppnådde en vellykket helbredelse hos alle mottakere (kur ble definert som en vedvarende virologisk respons 12 uker etter avsluttet behandling) [2].

Videre, i en åpen klinisk pilotstudie, utforsket Durand et al sikkerheten og effekten av DAA-profylakse i tilfelle organtransplantasjon fra HCV-infiserte givere til 10 HCV-negative pasienter. I deres ikke-randomiserte, enkeltsenterforsøk, fikk alle 10 mottakerne en enkelt oral dose EBR-GZR på vei til operasjonssalen. Mediantiden mellom første dose av EBRGZR og reperfusjon av den transplanterte nyren var 5,1 timer (interkvartilt område 3,5 timer til 7,7 timer). Blant de 10 HCV-donor-positive/mottaker-negative transplantasjonene var det ingen behandlingsrelaterte bivirkninger og HCV-RNA ble ikke påvist hos noen mottaker 12 uker etter behandling [10].

Som nevnt tidligere og vist i disse studiene, har en HCV-antistoffpositiv/NAT-positiv donor en aktiv infeksjon og utgjør en 100 prosent risiko for sykdomsoverføring etter transplantasjon, mens en HCV-antistoffpositiv/NAT-negativ pasient utgjør en lav risiko. for overføring [1,2,4-6,9]. En falsk positiv NAT kan forklare saken vi har beskrevet. Den falske positive raten for NAT hos avdøde organdonorer er ikke godt studert. Levitsky et al rapporterte en estimert falsk-positiv rate<0.2% that="" was="" based="" on="" unpublished="" data="" [1].="" estimates="" from="" tissue="" and="" blood="" donor="" nat="" screening="" studies="" have="" found="" false-positive="" rates="" of="" 0.1%="" to="" 0.85%="" [11].="" another="" possible="" explanation="" is="" that="" the="" donor's="" viral="" load="" was="" very="" low.="" only="" qualitative="" hcv="" nat="" results="" were="" reported,="" so="" the="" viral="" load="" is="" unknown.="" the="" present="" case="" could="" parallel="" the="" relatively="" low="" hcv="" transmission="" rates="" among="" healthcare="" providers="" who="" have="" been="" exposed="" to="" hcv-contaminated="" fluids.="" a="" recent="" re-="" port="" estimated="" these="" rates="" to="" be="" as="" low="" as="" 0.1%="" [12].="" while="" this="" has="" not="" been="" studied="" to="" our="" knowledge,="" donors="" with="" hcv="" viral="" loads="" near="" the="" threshold="" of="" detection="" could="" have="" trans-mission="" rates="" as="" low="" as="" those="" for="" nat-negative="">

Konklusjoner

Denne saken representerer den første rapporterte hendelsen av en nyre fra en HCV-antistoffpositiv/NAT-positiv donor transplantert til en HCV-naiv mottaker som forblir seronegativ 3 måneder postoperativt uten behandling. Gitt de ovennevnte studiene, som har vist 100 prosent overføringshastigheter fra HCV-antistoff-positive/NAT-positive givere, skyldtes vårt tilfelle mest sannsynlig enten en falsk-positiv donor-NAT eller en svært lav HCV-virusmengde. Ytterligere forskning er nødvendig på nøyaktigheten av PCR som en indikator på donor HCV-infeksjon når mengden av virusmengden ikke er rapportert.

Interessekonflikt

Ingen.

Referanser:

1. Lewitsky l Formkca RN, Bloom RD, et al. The American Society of

Transplantation Consensus Conference on the use of hepatitt C wreaks donors insole argan transplantation.AmJTransplant 2017;17(11):2790-802 2.Gddbeg DS.Abt PL Blumber EA. et a. Tria av transplantasjon av

HCV-infiserte nyrer til uinfiserte mottakere. N Engl J Med. 2017;376(24):2394-95

3. King CE, Perkins D, Lands CS, et al. Utnyttelse av arganer fra donoraks-

ledning til hepatitt C-antistoff og nukleinsyreteststatus tid for en endring.J Transplant 2017;17(1112863-68

4. friebus-KardaxshJ,Gsdker A Kibben A et al Vellykket eary sofosbuvir.

basert antiviral behandling etter transplantasjon av nyrer fra HCV-irem lk-donorer til HCV-negative mottakere Transplinfect Dk.2019;21(5):13146 5. DaoA CuffyM, Kaiser T, et al. Bruk av HCVAb pluss /NAT-donorer i HCV-skipet

nyretransplantasjon risikerer å utvide CEn-transplantasjonen av nyredonorkapselen. 20193307)=13598

6.de Vera ME, VokML Nkube Z et al Transplantasjon av hepatitt C-virus

(HCV)antistoffpositive, nukleinsyretest negative donornyrer til HCV-negative pasienter resulterer ofte i serokonversjon, men ikke HCV wire-MLA. Am J Transplant. 2018;18[10:2451-56

7. Tokumoto T, Tanabe K Simizu T, et al. Nyretransplantasjon fra en do-

nar som er HCV-antistoff-positiv og HCV-RNA-negativ Transplant Proc 2000;32(7):1597-99

8. Nowak KM, Wtzke Q Sotiropoukos GC, et al. Transplantation of renal al-

tømmerflåter fra organdonorer leser vi for HCV Antistoffer mot HCV-negative mottakere: Sikkerhet og klinkalutfall. Nyre Int Rep 2017;2(1):53-59 9. Molnar M, Nar S, Cseprekal0, et al. Transplantasjon av nyrer fra hep-

otitis C-Infiserte givere til hepatitt C-negative mottakere:Single-center experience Am J Transplant. 2019;19(11):3046-57

10. Durand CM, BowringMG Brown DM, et al Directaxting antiviral profylakse-

k i udneytransplntation fra hekttisc wrus-infetedorory til ikke-infiserte angrer: en åpen etikett ikke-randomiserte forsøk Ann Inter Med 2018;168(8):533-40

11. HumarA, Maris M, Blumberg E, et a. Nucleksyretesting (NAT) av organ

givere: er den "beste" testen den riktige testen? En konsensuskonferanserapport Am J Transplant. 2010;10(4):889-99

12. Egro FM, Nwalwu CA Smith S et al Seroconwerson rangerer blant helse

omsorgsarbeidere utsatt for hepatitt C-virus-kontaminerte kroppsvæsker: University of Pittsburgh 13-års erfaring. Am J Infection Cortrd 2017-45(91:1001-5