Konsensusanbefalinger for behandling av kronisk forstoppelse

Kronisk forstoppelse kan deles inn i primær (eller idiopatisk, funksjonell) og sekundær (sekundær til organiske sykdommer eller forårsaket av medikamenter), og førstnevnte er hovedsakelig omtalt her. Forstoppelse er et globalt problem, og håndteringen av det er også i fokus for klinisk arbeid. Så hva er "liknende synspunkter" og hva er "lokale kjennetegn" i retningslinjene konsensus om behandling av kronisk forstoppelse i inn- og utland?

Klikk til beste avføringsmiddel for forstoppelse

Sykdomsbyrde med kronisk forstoppelse

Kronisk forstoppelse er en av de vanligste sykdommene i fordøyelsessystemet. Ifølge utenlandske rapporter er prevalensen av funksjonell obstipasjon hos voksne 14 % [3], kvinner er høyere enn menn, og eldre er høyere enn unge. Den siste metaanalysen i mitt land viser at den totale forekomsten av kronisk forstoppelse blant kinesiske voksne er 10,9 %, og den øker år for år [4].

Funksjonell obstipasjon refererer til forstoppelse forårsaket av sekundære faktorer, som er forårsaket av en rekke patofysiologiske mekanismer, inkludert intestinal motilitetsforstyrrelse, intestinal sekresjonsforstyrrelse, endringer i visceral følsomhet, bekkenbunnsmuskeldysfunksjon og enterisk nervesystem. Forstoppelse forårsaket av dysfunksjon kan deles inn i normal transit type (NTC), slow transit type (STC), type avføringsforstyrrelse og blandet type [1,2], med NTC type som den vanligste. Det er imidlertid overlappinger og kryssinger mellom ulike undertyper av forstoppelse, og overganger kan forekomme i ulike perioder.

Pasienter med kronisk funksjonell obstipasjon er ofte ledsaget av andre funksjonelle gastrointestinale sykdommer og har økt risiko for angst, depresjon, tvangslidelser og andre psykiske lidelser. Noen pasienter har utilfredsstillende behandlingseffekter, tilbakevendende sykdommer og betydelige negative effekter på livskvaliteten. Samtidig medfører kronisk forstoppelse også en stor belastning for det medisinske systemet.

Behandlingen av kronisk forstoppelse fører til samme mål: trinn-for-trinn og kaskade

Når diagnosen kronisk funksjonell obstipasjon er bekreftet og pasienten ikke har noen alarmsymptomer, følger gjeldende konsensusretningslinjer i ulike regioner lignende behandlingsprinsipper og -strategier.

Et hovedtrekk ved kronisk funksjonell forstoppelse er at familie selvmedisinering utgjør en stor andel. De fleste pasienter har allerede tilpasset kostholdet eller kjøpt reseptfri behandling før de søker hjelp hos lege, og de søker reseptbelagte legemidler etter at effekten ikke er god. Denne "tradisjonelle" prosessen er nøyaktig i tråd med behandlingsstrategien for kronisk forstoppelse anbefalt av gjeldende hovedretningslinjer: trinn-for-trinn og kaskade.

Trinn 0, grunnleggende intervensjon: Starter med kostholds- og livsstilsjusteringer, som er grunnlaget for behandling av kronisk forstoppelse

Det antas generelt at forstoppelse er relatert til dårlige levevaner. Derfor, selv om konklusjonene fra relevante studier ikke er helt konsistente, mener ulike retningslinjedokumenter og ekspertkonsensus at ikke-medikamentell behandling er grunnlaget og det første trinnet i behandlingen av kronisk funksjonell obstipasjon. Det første trinnet bør implementeres før den diagnostiske undersøkelsen. Ikke-farmakologisk behandling inkluderer først og fremst pasientopplæring og kostholds- og livsstilsendringer, inkludert:

(1) Øk fysisk aktivitet. Gjøres best om morgenen.

(2) Toaletttrening. Det anbefales at pasienter med forstoppelse prøver å gjøre avføring om morgenen og innen 2 timer etter måltider; ikke ignorer ønsket om å gjøre avføring; konsentrere seg om avføring på toalettet; innta en avføringsstilling på huk; og ikke opphold på toalettet i mer enn 5-10 minutter.

(3) Diett. Øk gradvis inntaket av kostfiber (spesielt løselig fiber), anbefalt fiberinntak er 25-30g per dag; drikk mer vann, 1.5-2 L/dag. Økning av kostfiber er imidlertid ikke effektivt for pasienter med langsom transitt forstoppelse eller ildfaste avføringsforstyrrelser.

Trinn 1, førstelinjemedisinsk behandling (bulk og osmotiske avføringsmidler)

Når de generelle tiltakene gripes inn i 4 til 8 uker og forstoppelsen ikke blir bedre, bør spesifikke legemidler brukes steg for steg for å fremme regelmessig avføring i kombinasjon med pasientens tilstand og type forstoppelse. Førstelinjevalget er milde og trygge avføringsmidler (for det meste reseptfrie legemidler), som bulklaxantia og osmotiske avføringsmidler. I kaskadeprosessen for forstoppelsebehandling i WGO-retningslinjene er fibertilskudd et trinn etter kostholdsanbefalinger uavhengig av tilgjengeligheten av regionale ressurser.

Volumetriske avføringsmidler kalles ofte bulking agenter i engelsk litteratur og deles inn i løselige fibre (psyllium og semisyntetisk polykarbofil kalsium, metylcellulose, etc.) og uløselige fibre (som hvetekli). Disse stoffene har en avføringseffekt ved å holde på vann i avføringen, øke vanninnholdet og volumet i avføringen. Blant dem kan løselig fiber, som polykarbofil kalsium, absorbere 60 til 100 ganger sin vekt i det svake alkaliske miljøet i tarmkanalen, og danne en hydrofil gel i tarmkanalen for å delta i dannelsen av avføring, noe som gjør avføringen løs. og myk og lett å passere. I tillegg absorberes ikke polykarbofil kalsium i fordøyelseskanalen og er ikke lett å fermentere. Det er trygt for langtidsbruk og hjelper pasienter med å etablere gode avføringsvaner [12].

Fordelene og skadene av uløselige fibre som hvetekli ved forstoppelse er fortsatt kontroversielle, spesielt for IBS-C-pasienter, som kan forverre symptomene og ha potensielt negative effekter.

Virkningsprinsippet til osmotiske avføringsmidler er å danne en hypertonisk tilstand i tarmkanalen, absorbere vann, øke volumet av avføring og stimulere tarmperistaltikken. Det er førstelinjevalget for langsiktig vedlikeholdsbehandling av funksjonell obstipasjon. Disse legemidlene inkluderer hovedsakelig polyetylenglykol og ikke-absorberbare sukkerarter (som laktulose). Blant dem er polyetylenglykol førstevalget anbefalt av innenlandske og utenlandske retningslinjer. Det er bedre enn laktulose når det gjelder å forbedre frekvensen av avføring, avføringsegenskaper og magesmerter, og er trygt for langvarig bruk. og godt tolerert.

Trinn 2, andre linje medikamentell behandling (bergingsterapi)

For pasienter med vedvarende symptomer etter grunnleggende intervensjon og førstelinjemedikamentell behandling, etter utelukkelse av compliance-problemer, må den spesifikke mekanismen og typen forstoppelse utforskes og identifiseres, og redningsbehandling bør målrettes. Stimulerende avføringsmidler (bisacodyl, fenolftalein, antrakinoner, lakserolje, etc.) ble ofte brukt tidligere, men kortvarig, intermitterende bruk anbefales kun på grunn av de potensielle sikkerhetsrisikoene ved langvarig bruk av disse legemidlene.

I løpet av de siste årene har en rekke nye legemidler blitt godkjent i inn- og utland for behandling av funksjonell forstoppelse og forstoppelse-dominerende irritabel tarm-syndrom og har blitt raskt fremmet i klinisk bruk, hovedsakelig inkludert ①sekretagoger (linaklotid, lubiprostone, plecanatid), gjennom forskjellige mekanismer for å fremme utskillelsen av tarmjuice, øke volumet av avføring, og dermed fremme intestinal transitt. ② Nytt prokinetisk medikament (prucaloprid). Prucalopride er en svært selektiv 5-HT4-reseptoragonist, som kan fremme gastrisk tømming, tynntarmpassasje og kolontransit hos pasienter med forstoppelse uten anorektal dysfunksjon.

I henhold til alvorlighetsgraden og typen av forstoppelse, bør andre passende legemidler legges til eller erstattes basert på den opprinnelige behandlingen. Når ett medikament er ineffektivt, kan andre legemidler med forskjellige mekanismer byttes eller legemidler med forskjellige mekanismer kan brukes i kombinasjon.

Trinn 3, tverrfaglig intervensjon, kirurgisk behandling

Pasienter med refraktær forstoppelse som ikke responderer på konservativ behandling, må henvises til sykehus på høyere nivå, gjennomføre relevante undersøkelser, gjennomføre tverrfaglige konsultasjoner og kombinere medisiner om nødvendig. For pasienter med refraktær obstipasjon som ikke reagerer på medikamentell behandling, kan nevromodulasjonsterapi som sakral nervestimulering prøves. Kirurgisk behandling bør kun vurderes for pasienter som fortsatt er ineffektive etter standardisert og systematisk omfattende medisinsk behandling, og hvis obstipasjonssymptomer alvorlig forstyrrer livskvaliteten, og som har klare morfologiske og/eller funksjonelle abnormiteter indikert ved relevante undersøkelser. Dette er det siste "ly" for funksjonell forstoppelse ".

Søker felles grunnlag mens man forbeholder seg forskjeller i behandlingen av kronisk forstoppelse: fleksibel anvendelse av ulike behandlingsmetoder

Selv om det er flere fellestrekk enn forskjeller mellom de forskjellige retningslinjene, er det garantert forskjeller mellom dem. For bedre å veilede lokal klinisk praksis må retningslinjer tilpasses og justeres i lys av lokale særtrekk, som er kilden til forskjeller.

Som nevnt i AGA2013-retningslinjene inkluderer fiberen i «økende fiberinntak» både kostfiber og fibertilskudd (hovedsakelig løselig fiber). Dette minner oss om at tidspunktet for bruk av psyllium og polykarbofil kalsium i volumetriske avføringsmidler kan flyttes fremover, integreres i livsstilsjusteringer og bli en integrert del av den grunnleggende behandlingen av kronisk forstoppelse.

For de tre typene legemidler som brukes som bergingsterapi, mener ESNM2020-konsensus at den foretrukne typen bør avhenge av pasientens sykdomsegenskaper, kostnads-/effektivitetsevaluering av legemidlet og lokale preferanser; konsensus i mitt land er "sterkt anbefalt" for stimulerende avføringsmidler, og for Lina Nye legemidler som linaklotid "anbefales", som kan påvirkes av faktorer som utilstrekkelig erfaring med bruk av nye legemidler i mitt land og begrenset tilgjengelighet av narkotika; Linaklotid anbefales som et andrelinjemedikament i Hong Kong-konsensus i Kina (tilgjengelige seksuelle årsaker), mens stimulerende avføringsmidler anbefales som et co-salvage-regime for ikke-farmakologisk, første- og andrelinjebehandlingsrefraktær.

Et annet eksempel er kinesisk urtemedisin, moxibustion, akupunktur, etc., som ofte søkes av pasienter i østlige land. Vårt lands retningslinjer anbefaler at «kinesisk medisin har en viss effekt på å forbedre symptomene på kronisk forstoppelse». Men gitt utilstrekkelig evidensbasert medisinsk bevis, har disse metodene ikke blitt anbefalt i konsensus av vestlige retningslinjer, og store utvalg, godt utformede studier av høyere kvalitet er nødvendig for å bekrefte dem.

Konklusjonen er at forstoppelse er en heterogen, multisymptomatisk, multifaktoriell sykdom. For tiden er det liten forskjell i retningslinjene og konsensusene fra ulike land angående diagnostisering, klassifisering og behandling av kronisk forstoppelse, og de følger lignende prinsipper og strategier. Imidlertid er det også subtile forskjeller mellom retningslinjekonsensus i ulike regioner. Noen av disse forskjellene gjenspeiler forskjellene i medisinsk nivå, men flere er forårsaket av egenskapene til lokalbefolkningen, samfunnet, rustilsyn og så videre. Vi må fleksibelt anvende retningslinjeanbefalingene på en fornuftig og velbegrunnet måte, og skreddersy "skreddersydde" behandlingsopplegg etter pasientenes spesifikke egenskaper. Dette er den eneste måten å virkelig forstå og bruke retningslinjene.

Naturlig urtemedisin for å lindre forstoppelse-Cistanche

Cistanche er en slekt av parasittiske planter som tilhører familien Orobanchaceae. Disse plantene er kjent for sine medisinske egenskaper og har blitt brukt i tradisjonell kinesisk medisin (TCM) i århundrer. Cistanche-arter finnes hovedsakelig i tørre og ørkenområder i Kina, Mongolia og andre deler av Sentral-Asia. Cistanche-planter er preget av deres kjøttfulle, gulaktige stilker og er høyt verdsatt for deres potensielle helsemessige fordeler. I TCM antas Cistanche å ha styrkende egenskaper og brukes ofte til å gi næring til nyrene, øke vitaliteten og støtte seksuell funksjon. Det brukes også til å løse problemer knyttet til aldring, tretthet og generell velvære. Mens Cistanche har en lang historie med bruk i tradisjonell medisin, er vitenskapelig forskning på dens effekt og sikkerhet pågående og begrenset. Imidlertid er det kjent for å inneholde forskjellige bioaktive forbindelser som fenyletanoidglykosider, iridoider, lignaner og polysakkarider, som kan bidra til dens medisinske effekter.

Wecistanche sincistanche pulver, cistanche tabletter, cistanche kapsler, og andre produkter er utviklet ved hjelp avørkencistanchesom råvarer, som alle har god effekt på å lindre forstoppelse. Den spesifikke mekanismen er som følger: Cistanche antas å ha potensielle fordeler for å lindre forstoppelse basert på tradisjonell bruk og visse forbindelser den inneholder. Mens vitenskapelig forskning spesifikt på Cistanches effekt på forstoppelse er begrenset, antas det å ha flere mekanismer som kan bidra til potensialet til å lindre forstoppelse. Avføringseffekt:Cistanchehar lenge vært brukt i tradisjonell kinesisk medisin som et middel mot forstoppelse. Det antas å ha en mild avføringseffekt, som kan bidra til å fremme avføring og indusere forstoppelse. Denne effekten kan tilskrives forskjellige forbindelser som finnes i Cistanche, for eksempel fenyletanoidglykosider og polysakkarider. Fukting av tarmene: Basert på tradisjonell bruk anses Cistanche å ha fuktighetsgivende egenskaper, spesielt rettet mot tarmen. Den fremmer hydrering og smøring av tarmene, kan bidra til å myke verktøy og lette passasjen, og dermed lindre forstoppelse. Anti-inflammatorisk effekt: Forstoppelse kan noen ganger være assosiert med betennelse i fordøyelseskanalen. Cistanche inneholder visse forbindelser, inkludert fenyletanoidglykosider og lignaner, som antas å ha anti-inflammatoriske egenskaper. Ved å redusere betennelse i tarmen, kan det bidra til å forbedre regelmessig tarmbevegelse og lindre forstoppelse.

Referanser:

1. Chinese Consensus Functional Gastroenterology Collaborative Group of Gastrointestinal Dynamics Group, Digestive Diseases Branch of Chinese Medical Association. Konsensusuttalelse fra kinesiske eksperter på kronisk forstoppelse (2019, Guangzhou). Chinese Journal of Digestion. 2019.39(9):577-598.

2. Chinese Medical Association, Chinese Medical Association Magazine, Chinese Medical Association Gastroenterology Branch, Chinese Medical Association General Medicine Branch, Chinese Medical Association "Chinese Journal of General Practitioners" redaksjonskomité, ekspertgruppe for sammenstilling av primær diagnose og behandlingsretningslinjer for fordøyelsessystemet sykdommer.Retningslinjer for primærdiagnose og behandling av kronisk obstipasjon (2019). Chinese Journal of General Practitioners, 2020,19(12):1100-1107.

3. Suares NC, Ford AC. Prevalens av og risikofaktorer for kronisk idiopatisk forstoppelse i samfunnet: systematisk oversikt og metaanalyse. Am J Gastroenterol. 2011;106(9):1582-1592.

4. Yang Zhi, Wu Chenxi, Gao Jing, et al. Metaanalyse av forekomsten av kronisk forstoppelse hos kinesiske voksne. Chinese General Medicine, 2021, 24(16):2092-2097.

5. Camilleri M, Ford AC, Mawe GM, et al. Kronisk forstoppelse. Nat Rev Dis Primere. 2017;3:17095. Publisert 14. desember 2017. doi:10.1038/nrdp.2017.95

6. WGO World Gastroenterology Organization Practice Guidelines: Forstoppelse. 2007. https://www.worldgastroenterology.org/guidelines

7. AGA American Gastroenterological Association, Bharucha AE, Dorn SD, Lembo A, Pressman A. American Gastroenterological Association medisinsk standpunkt om forstoppelse. Gastroenterologi. 2013;144(1):211-217.

8. ACG Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE, et al. American College of Gastroenterology monografi om håndtering av irritabel tarmsyndrom og kronisk idiopatisk forstoppelse. Am J Gastroenterol. 2014;109 Suppl 1:S2-S27.

9. Wu JCY, Chan AOO, Cheung TK, et al. Konsensusuttalelser om diagnose og behandling av kronisk idiopatisk forstoppelse hos voksne i Hong Kong. Hong Kong Med J. 2019;25(2):142-148.

10. Shin JE, Jung HK, Lee TH, et al. Retningslinjer for diagnose og behandling av kronisk funksjonell obstipasjon i Korea, 2015 revidert utgave. J Neurogastroenterol Motil. 2016;22(3):383-411.

11. Serra J, Pohl D, Azpiroz F, et al. European Society of neurogastroenterology and motility guidelines on functional obstipation hos voksne. Neurogastroenterol Motil. 2020;32(2):e13762.

12. Han Zhenjie, Yuan Yaozong. Farmakologisk og klinisk forskning av polykarbofil kalsium. Chinese Journal of New Drugs and Clinics. 2012.31(6):291-294.